PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

NIETYPOWE GUZY MIEDNICY MNIEJSZEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/3.

autorzy

Zygmunt Dobrowolski 1, Mieczysław Gałęzia 2, Wacław Lipczyński 1, Janusz Jaszczyński 1, Wiesław Węglarz 1, Bolesław Papla 3
1 Katedra i Klinika Urologii CM UJ
Kierownik: dr hab. med. Z. Dobrowolski
2 Oddział Urologii Szpitala w Czerwonej Górze
Ordynator: dr med. M. Gałęzia
3 Katedra Patomorfologii CM UJ
Kierownik: prof. dr hab. med. J. Stachura

słowa kluczowe

miednica mniejsza ? nietypowe guzy

streszczenie

Wstęp. Zmiany nowotworowe mogą wywodzić się ze zlokalizowanych w
miednicy mniejszej części narządów układu moczowego lub płciowego,
jak również z obwodowej tkanki nerwowej, tkanki łącznej, mięśniowej, tłusz-
czowej. Guzy te mogą istnieć w postaci zmian pojedynczych lub mnogich,
czasem współistnieć z innymi nowotworami lub zakażeniami nieswoistymi
lub swoistymi.
Materiał i metoda. W Katedrze i Klinice Urologii CM UJ w Krakowie oraz
Oddziale Urologii Szpitala w Czerwonej Górze w latach 1992-1998 leczono
7 chorych, u których w badaniu histologicznym rozpoznano rzadko spotyka-
ną w narządach miednicy mniejszej budowę tkankową. Wiek chorych kształ-
tował się od 26 do 65 lat. Było wśród nich 5 mężczyzn i 2 kobiety. U 3 chorych
w badaniu fizykalnym i badaniach dodatkowych rozpoznawano guzy w ob-
rębie miednicy mniejszej, a w 4 kolejnych przypadkach były to guzy pęche-
rza moczowego. Wstępne rozpoznanie uzyskano na podstawie badania usg,
następnie wykonano urografię i tomografię komputerową, a dodatkowo u 3
chorych biopsję zmiany. W każdym przypadku chorych poddano leczeniu
operacyjnemu. W 1 przypadku histologicznie rozpoznano Schwannoma typ
Antoni B, u 1 chorego Schwannoma malignum, oraz także u 1 olbrzymi o
średnicy 40 cm lipofibroma. Guzy usunięte z pęcherza moczowego ocenio-
no jako: adenocarcinoma male differentiatum u 1 chorego, carcinoma plano-
epitheliale keratodes u 2 chorych, oraz pheochromocytoma u 1 chorego.
Wnioski. W diagnostyce guzów miednicy mniejszej badaniem z wyboru
jest ultrasonografia. Z uwagi na różnorodność zmian niejednokrotnie ko-
nieczne jest wykonanie także tomografii komputerowej, MRI oraz BAC.
Punkcja guza może dostarczyć istotnych informacji diagnostycznych. Współ-
istnienie innych schorzeń, w tym zakażeń, również swoistych, znacznie
utrudnia diagnozę i przebieg leczenia. W nietypowych i rozległych guzach
miednicy mniejszej należy podjąć ryzyko operacji zwiadowczej.

WSTĘP
Zmiany nowotworowe mogą wywodzić się ze zlokalizowanych
W miednicy mniejszej części narządów układu moczowego lub płciowe-
go, jak również z obwodowej tkanki nerwowej, tkanki łącznej, mięśnio-
wej, tłuszczowej. Guzy te mogą istnieć w postaci zmian pojedynczych
lub mnogich, czasem współistnieć z innymi nowotworami lub zakażenia-
mi nieswoistymi lub swoistymi.
MATERIAŁ I METODA
W Katedrze i Klinice Urologii CM UJ w Krakowie oraz Oddziale Urolo-
gii Szpitala w Czerwonej Górze w latach 1992-1998 leczono 7 chorych, u
których w badaniu histologicznym rozpoznano rzadko spotykaną w na-
rządach miednicy mniejszej budowę tkankową. Wiek chorych kształto-
wał się od 26 do 65 lat. Było wśród nich 5 mężczyzn i 2 kobiety. U 3 chorych
w badaniu fizykalnym i badaniach dodatkowych rozpoznawano guzy w
obrębie miednicy mniejszej, a w 4 kolejnych przypadkach były to guzy
pęcherza moczowego.
U wszystkich chorych wstępne rozpoznanie uzyskano na podstawie
badania usg, następnie wykonano urografię i tomografię komputerową,
a dodatkowo u 3 chorych (42,8%) biopsję zmiany.
W każdym przypadku wykonano zabieg operacyjny. Guzy zlokalizowa-
ne w narządach przestrzeni podotrzewnowej (pęcherz moczowy) u 4 cho-
rych (57,1%) zostały usunięte poprzez częściową resekcję pęcherza u 2 osób
(28,5%), lub radykalną cystektomię u 2 osób (28,5%). Trzy guzy zlokalizo-
wane poza narządami w przestrzeni podotrzewnowej usunięto w całości.
U 1 chorego histologicznie rozpoznano Schwannoma typ Antoni B, u 1
chorego Schwannoma malignum, a u 1 olbrzymi, średnicy 40 cm, lipofibro-
ma. Guzy usunięte z pęcherza moczowego oceniono jako: adenocarcinoma
male differentiatum u 1 chorego, carcinoma planoepitheliale keratodes u 2 cho-
rych, oraz pheochromocytoma u 1 chorego.
Nerwiak jest powoli rosnącą zmianą, umieszczoną na przebiegu ner-
wu, otorebkowaną, dającą się odpreparować w całości bez uszkodzenia
ciągłości włókna [5]. Kobieta lat 61, nie zgłaszająca żadnych dolegliwo-
ści, została przyjęta z rozpoznaniem guza miednicy mniejszej, wykryte-
go badaniem usg i potwierdzonym w CT. Śródoperacyjnie stwierdzono
70 mm zmianę torbielowatą, leżącą na mięśniu biodrowo-lędźwiowym,
otoczoną własną torebką. Zmianę usunięto w całości, nie stwierdzając
cech naciekania. W badaniu histologicznym rozpoznano nerwiaka łagod-
nego Schwannoma typ Antoni B, różniącego się od typu A bardziej nieupo-
rządkowanym układem komórkowym. Chora, bez wznowy, do chwili
obecnej pozostaje pod kontrolą.
W odróżnieniu do nerwiaka łagodnego, nerwiak złośliwy (Schwanno-
ma malignum) charakteryzuje się szybkim wzrostem guza, dużą zdolno-
ścią do naciekania struktur sąsiednich oraz dawania przerzutów odle-
głych [4]. 43-letni mężczyzna został skierowany z Oddziału Dializ z guzem
wielkości 100 mm w przestrzeni zapęcherzowej. Chory zgłaszał okreso-
we trudności w oddawaniu stolca, śródoperacyjnie stwierdzono kilkuna-
stocentymetrowy guz naciekający tylną ścianę pęcherza i przednią ścia-
nę odbytnicy ze zmniejszeniem światła prostnicy. Zmianę usunięto wraz
z tylną ścianą pęcherza i przednią odbytnicy, zaopatrując jelito grube
sposobem Hartmana oraz odtworzono ciągłość pęcherza moczowego.
W badaniu histologicznym stwierdzono Schwannoma malignum. Chory po-
zostawał pod obserwacją przez okres 6 miesięcy, a później nie udało się
już uzyskać informacji o chorym.
Kolejnym chorym był 26-letni mężczyzna, podający jednorazowy epi-
zod krwiomoczu, u którego za pomocą usg i CT rozpoznano guz szczytu
pęcherza moczowego. W badaniu histopatologicznym materiału z wy-
cinków, stwierdzono infiltratio carcinomatosa – carcinoma solidum. Wyko-
nano częściową resekcję pęcherza. Histologicznie stwierdzono adenocar-
cinoma male diferentiatum, obejmującą całą grubość ściany pęcherza.
W materiale pobranym z węzłów chłonnych nie znaleziono komórek no-
wotworowych (T3, No, Mo, G3). Chory po krótkim okresie rekonwalescen-
cji otrzymał jedną serię chemioterapii w systemie M-VAC. Po 6 miesią-
cach wykonane rtg klatki piersiowej uwidoczniło zmianę guzowatą lewej
wnęki płucnej. Chory został skierowany do kontrolnego badania CT jamy
brzusznej i konsultacji onkologicznej. Pojedyncza zmiana utrzymywała
się w trakcie leczenia onkologicznego przez okres 12 miesięcy, po którym,
pomimo kilkukrotnej chemioterapii, nastąpił masywny rozsiew nowotwo-
rowy do płuc, wątroby i węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej.
Cystoskopowo nie stwierdzono wznowy w pęcherzu moczowym.
Nowotwory łagodne o typie fibroma i Hpoma są charakterystyczne dla
tkanki łącznej skóry i tkanki podskórnej. Umiejscowienie w obrębie mied-
nicy mniejszej należy do rzadkich lokalizacji. Przedstawiono przypadek
53-letniego chorego z olbrzymim rozbudowanym wielokierunkowo gu-
zem (30×40 cm1- wymiary śródoperacyjne) w przestrzeni zaotrzewno-
wej miednicy mniejszej, u którego objawy kliniczne związane były za-
równo z lokalizacją, jak i wielkością zmiany, powodującą objawy uciskowe
w narządach sąsiednich, takich jak pęcherz moczowy i cewka moczowa
oraz jelito grube. Rozpoznanie guza postawione na podstawie wywiadu,
ultrasonografii i tomografii komputerowej. W badaniu uretroskopowym
cewka do wysokości wzgórka nasiennego była bez zmian, na poziomie
wzgórka nasiennego nastąpiło uniesienie cewki i szyi pęcherza do góry i
na prawo, uniemożliwiając wykonanie cystoskopi za pomocą cystosko-
pu sztywnego. Zarówno punkcje cienko-igłowe (treść białkowo-krwista
oraz nabłonki gruczołowe), jak i dwukrotna punkcja histologiczna (frag-
ment tkanki włóknisto-mięśniowej fragment błony śluzowej jelita grube-
go, tkanka łączna włóknista, mięśniówka gładka, pęczki naczyniowe mię-
śniówki szkieletowej), nie pozwoliły na ustalenie rozpoznania.
Pooperacyjne badanie histopatologiczne materiału pozwoliło na stwier-
dzenie obrazu lipofibroma. Chory pozostaje pod kontrolą przez 20 mie-
sięcy, bez dolegliwości i bez wznowy.
Carcinoma planoepitheliale współistniejący z carcinoma urotheliale rozpo-
znano badaniem histopatologicznym u 80-letniej chorej operowanej z po-
wodu guza szczytu pęcherza moczowego, rozpoznanego wcześniej ba-
daniem ultrasonograficznym i potwierdzonego tomografią komputerową.
Chora pozostawała pod obserwacją przez okres 5 miesięcy i zmarła z
przyczyn kardiologicznych.
Kolejnym chorym był 57-letni mężczyzna z kilkakrotnymi epizodami
krwiomoczu, uprzednio nie diagnozowanymi. Guz rozpoznano na pod-
stawie wywiadu, ultrasonografii i tomografii komputerowej. Choremu
usunięto pęcherz moczowy, stercz, pęcherzyk nasienny, z obustronnym
zespoleniem moczowodowo-esiczym i limfadenektomią miednicy. Histo-
logicznie rozpoznano carcinoma planoepitheliale keratodes. W 14 miesięcy
po zabiegu operacyjnym nie stwierdzono wznowy.
WNIOSKI
W diagnozie guzów miednicy mniejszej badaniem z wyboru jest ultraso-
nografia. Z uwagi na różnorodność zmian, niejednokrotnie konieczne jest
wykonanie także tomografii komputerowej, MRI oraz BAC. Punkcja guza
może dostarczyć istotnych informacji diagnostycznych. Współistnienie in-
nych schorzeń, w tym zakażeń, również swoistych, znacznie utrudnia dia-
gnozę i przebieg leczenia. W nietypowych i rozległych guzach miednicy
mniejszej należy podjąć ryzyko operacji zwiadowczej.

piśmiennictwo

  1. [1] Jorge, A. A., Lucon, A. M., Bloise, W., Mendonca, B. B.: Pheochromocyto-
  2. ma of the urinary bladder, report of a case and review of the literature. Rev. Hosp.
  3. Clin. Fac. Med. Sao Paulo 1997,52,28-31.
  4. [2] Murphy, W.: Diseases of the urinary bladder in urological pathology. Sannders
  5. Company 1997, Chap. 2, 8,10.
  6. [3] Piedrola, G., Lopez, E., Rueda, M. D., Lopez, R., Serrano, J., Sancho,
  7. M.: Malignant pheochromocytoma of the bladder: current controversies. Eur. Urol.
  8. 1997,31,122-125.
  9. [4] Trifero, M., Frattaroli, F. M., Ciccone, A. M., Guadalaxara, A., Oddi, G.,
  10. Pappalardo, G.: Retroperitoneal malignant schwannoma. A case report. Tumori
  11. 1994, 30, 80, 238-40.
  12. [5] Ziparo, V.,_Bocchetti, T., Mercantini, R, Di Giacomo, G., Caleno, M. R,
  13. Lucandri, G.: Retroperitoneal schwannoma: report of a clinical case and review of
  14. the literature. G. Chir. 1996,17,399-404.