PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

SPRAWOZDANIE Z 94. DOROCZNEGO SPOTKANIA AMERYKAŃSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO DALLAS, 1-6 MAJA 1999 R.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/1.

autorzy

Marek Wyczółkowski, Bohdan Pawlicki, Zbigniew Piasecki
Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Krakowie
Ordynator Oddziału: dr med. Z. Piasecki

W dniach 1-6 maja 1999 r. uczestniczyliśmy w dziewięćdziesiątym
czwartym Dorocznym Spotkaniu Amerykańskiego Towarzystwa Urolo-
gicznego w Dallas.
Analiza materiałów przedstawionych przez autorów wykonujących
organooszczędne zabiegi w raku nerki przy drugiej nerce zdrowej przy-
czyniła się do potwierdzenia słuszności tego rodzaju postępowania.
Przedstawiono materiały dotyczące 201 chorych (D. Filipas i wsp. ) w
stopniu T1 do T3 pozostających pod obserwacją średnio 4, 2 lata. Wielkość
guzów wynosiła od 1 do 11 cm. Pięcioletnie przeżycie uzyskano u 98%, a
wznowę miejscową stwierdzono u 1, 9% chorych.
W przypadku guzów Wilimsa (J. U. Prang i wsp.) wyniki prezentowa-
nych badań są oparte na grupach o małej liczebności i wydają się uza-
sadniać postępowanie organooszczędne tylko w przypadkach guzów
obustronnych. Wątpliwości budzi jednak szczegółowe opracowanie (A.
Schlichter i wsp.) histologiczne 281 preparatów nefrektomijnych wśród
których wieloogniskowe zmiany stwierdzono w 65 przypadkach, z któ-
rych tylko 11 udało się rozpoznać na podstawie ultrasonografii i tomo-
grafii komputerowej.
Badania nad aberracjami chromosowymi, aktywnością telomerazy (A.
Schlichter i wsp.), w rakach wieloogniskowych nerki wskazują na po-
dobny stopień złośliwości małych i dużych guzów występujących w tym
samym narządzie. Jest to argument przeciw organooszczędnej chirurgii
w raku nerki.
Dynamiczny rozwój nowych metod leczenia kamicy nerkowej w cią-
gu ostatnich 20 lat doprowadził już do ustalenia standardów leczenia i
być może dlatego tylko niewielki odsetek referatów poświęcony był tej
dziedzinie urologii.
W badaniach eksperymentalnych na szczurach wykazano wpływ po-
ziomu stężeń hormonów płciowych we krwi na krystalizację szczawia-
nów wapnia w moczu (S. A. Grampas i wsp.). Wykazano wyraźne obni-
żenię zawartości szczawianów wapnia w moczu pod wpływem poda-
wanych estrogenów, podczas gdy testosteron wykazywał działanie prze-
ciwne.
Wykorzystanie giętkiego ureteroskopu do minimalnie inwazyjnej chi-
rurgii górnych dróg moczowych stwarza nowe możliwości terapeutycz-
ne. Autorzy (G. J. Fuchs i wsp.) przedstawili zachęcające wyniki leczenia
kamicy górnych dróg moczowych, zwężeń miedniczkowo-moczowodo-
wych i niewielkich raków z nabłonka przejściowego w znieczuleniu miej-
scowym (żel xylokainowy) w trybie ambulatoryjnym z użyciem lasera.
Zastosowana energia była taka sama, jak w podobnych zabiegach w znie-
czuleniu podpajęczynówkówym. Żaden chory nie wymagał podawania
dodatkowych środków przeciwbólowych.
Gruźlicy poświęcono jedynie 5 referatów, w których podkreślono co-
raz większe wykorzystanie zabiegów rekonstrukcyjnych. W materiale,
obejmującym 225 chorych zabiegi rekonstrukcyjne wykonano u 49, cy-
stoplastykę u 28, reinplantację moczowodu u 45, poszerzenie moczowo-
du u 6. W materiale dotyczącym 341 chorych u 62 wykonano częściową
nefrektomię. U 28 wykonano operację Hynes-Anderson lub Culpa uzy-
skując dobry efekt, a u 12 operację Boariego.
Przedstawiono wyniki 46 biopsji pobranych z górnych dróg moczo-
wych, za pomocą ureterorenoskopu u 38 chorych z podejrzeniem raka
przejściowokomórkowego dróg moczowych (C. P. Pawlowich i wsp.).
Z każdej podejrzanej zmiany pobierano co najmniej 6 wycinków. Pozy-
tywną odpowiedź uzyskano w 40 przypadkach (87%). 40% guzów zlo-
kalizowanych było w miedniczce, 20% w bliższym i 40% w dalszym od-
cinku moczowodu. Większość zmian miała charakter brodawczakowaty
(95%), w stopniu złośliwości G2. W przedstawionym materiale nie stwier-
dzono perforacji ani trudnego do opanowania krwawienia.
Analizę przydatności tomografii komputerowej miednicy mniejszej w
diagnostyce inwazyjnego raka pęcherza przeprowadzili L. M. Paik i wsp.
W grupie 82 chorych w badaniu CT rozpoznano przejście procesu poza
pęcherz u 5 chorych, zajęcie węzłów chłonnych u 4, rozległe przerzuty u
2. Niedoszacowanie miało miejsce u 32, a przeszacowanie u 5. Wyniki
badania CT miały wpływ na postępowanie chirurgiczne jedynie u 3 cho-
rych.
Wysoka skuteczność BCG terapii w powierzchownym raku pęcherza
moczowego jest powszechnie znana. Wysoki odsetek efektów ubocznych,
zależny od dawki podanego leku, skłonił autorów włoskich (Bassi i wsp.)
do przeprowadzenia analizy porównawczej wyników leczenia 210 cho-
rych w stopniu zaawansowania miejscowego Ta, T1 i Tj9, u których zasto-
sowano dwie różne dawki: 75 mg u 106 i 150 mg u 104 chorych. Terapia
obejmowała typowy 6-tygodniowy cykl, z następową 2-letnią kuracją
podtrzymującą. Głównym kryterium wyników był okres przeżycia bez
wznowy. Nie stwierdzono różnic w wynikach leczenia, z wyjątkiem gru-
py Tis, w której przeżycie było dłuższe po kuracji niższymi dawkami.
W materiale dotyczącym 70 chorych (J. L. Bród i wsp.) badano korela-
cję między wskaźnikiem apoptozy, proliferacji i p-53 a odsetkiem uzy-
skanych remisji po chemioterapii. Wykazano taką korelację w przypad-
ku składnika apoptozy i proliferacji oraz jej brak w przypadku obecności
p-53.
Przedstawiono również próbę określenia ryzyka progresji w brodaw-
czakowatej hiperplazji na podstawie badań molekularnych – (N. Chów i
wsp.), wykazując w większości przypadków utratę heterozygotyczno-
ści w 9 chromosomie, charakterystycznej dla raka przejściowokomórko-
wego. Zmian takich nie stwierdzono w pojedynczych brodawczakach.
Przedstawiono materiał dotyczący 272 chorych (R. Kuehn i wsp.) z
inwazyjnym rakiem pęcherza moczowego, poddanych elektroresekcji
przezcewkowej z następową radiochemioterapia. Cystektomię wykona-
no jedynie u 77 chorych, w przypadku braku pozytywnych odpowiedzi
na zastosowane leczenie oszczędzające. W badanej grupie 5-letnie prze-
życie uzyskano u 64% i całkowitą remisję u 73% chorych.
Opracowanie materiału.dotyczącego 694 chorych (J. P. Stein i wsp.),
poddanych radykalnej cystektomii z powodu raka pęcherza i nadłono-
wemu odprowadzeniu moczu, pozwoliło na analizę częstości nawrotów
w cewce moczowej oraz na określenie czynników usposabiających. Na-
wroty w cewce moczowej wystąpiły u 7% chorych, obecność raka przed-
inwazyjnego oraz wieloogniskowość zmian zwiększały ryzyko nawro-
tu. Najbardziej znamienny wpływ na wystąpienie takich nawrotów miały
guzy w cewce sterczowej. Autorzy uważają jednak, że nie stanowi to
bezwzględnego przeciwwskazania do wykonania pęcherza ortotopowe-
go, pod warunkiem ujemnych marginesów w badaniu śródoperacyjnym.
Wobec dynamicznie rozwijających się technik endourologicznych wy-
konywanie nefroureterektomii w każdym przypadku raka górnych dróg
moczowych przy drugiej nerce zdrowej przestaje być pewnym standar-
dem. W grupie 21 chorych (D. S. Elliott i wsp.), leczonych metodami
endoskopowymi w 6-letniej obserwacji, tylko 4 wymagało nefrourete-
rektomii.
Nadal 65-75% mężczyzn z PSA od 4 do 10 mg/ml poddawanych jest
niepotrzebnej biopsji. Trwają prace nad nowymi metodami, które po-
zwoliłyby uściślić wskazania do biopsji stercza. U 439 mężczyzn (J. A.
Taylor) zakwalifikowanych do biopsji, opracowano biomarker HCA {hu-
man carcinoma antigen). Jego czułość wyniosła 96,4%, specyficzność 92,2%.
Autorzy uważają, że zastosowanie tego badania zmniejsza odsetek nie-
potrzebnych biopsji o 84%.
Praca dotycząca zmian genetycznych w raku stercza wykazała zwią-
zek pomiaru agresywności raka stercza z anomaliami w 8 chromosomie
(K. Sato i wsp.).
Nowy standard wykonywania celowanej biopsji stercza został zapro-
ponowany na podstawie prospektywnych badań 256 chorych (L. A.
Eskew i wsp.), u których wykonano biopsję z pięciu regionów, tzn. oprócz
typowej biopsji sekstansowej pobrano dodatkowo 2 wycinki ze strefy
brzeżnej i środkowej. 42 chorych (32%) miało pozytywne wycinki tylko
w 2 dodatkowych strefach.
Przyszłość w leczeniu raka stercza u chorych nie zakwalifikowanych
do prostatektomii radykalnej być może będzie należeć do HIFU (High
Intensity Focused Ultrasound). W materiale dotyczącym 272 chorych (G.Val-
lancien i wsp.) negatywne kontrolne biopsje odnotowano u 70% leczo-
nych.
Olbrzymie wrażenie zrobił kurs prostatektomii radykalnej perfekcyjnie
poprowadzony przez Patrica Walsha. Rezultaty odnośnie do trzymania
moczu i potencji chorych po takich operacjach ulegają stałej poprawie.
Niemniej jednak przyszłość tej operacji będzie prawdopodobnie należeć
do laparoskopii. Wspaniały film przedstawiony przez T. Piechau z Bor-
daux stanowił dowód, iż można tę operację przeprowadzić laparoskopo-
wo nie tracąc na radykalności, a zyskując na dokładności. Wstępne wyni-
ki wskazują na lepsze trzymanie moczu u chorych po tego typu operacjach.
Dużo uwagi poświęcono terapii zaburzeń wzwodu sildenafilem. W cza-
sie dwuletniej obserwacji 401 mężczyzn potwierdzono efektywność i bez-
pieczeństwo terapii tym lekiem. W 52 tygodniu badań 47 chorych otrzy-
mywało dawkę 25 mg, 145 chorych 50 mg, a 175 chorych 100 mg sildenafilu.
U 4 chorych (1%) przerwano leczenie z powodu braku efektu terapeu-
tycznego, a u 12 (3%) z powodu objawów ubocznych, takich jak nagłe
zaczerwienienie twarzy, bóle głowy, nieżyt nosa, niestrawność i zaburze-
nia widzenia (G. Hackett i wsp.). Porównywano również satysfakcję sek-
sualną obu partnerów w trakcie terapii sildenafilem. Zbadano 69 męż-
czyzn z zaburzeniami wzwodu pochodzenia naczyniowego. W 9
przypadkach (13%) zrezygnowano z leczenia z powodu braku efektu.
Pozostali pacjenci byli zadowoleni z terapii. W tej grupie nie zaobserwo-
wano objawów ubocznych zmuszających do zaprzestania leczenia. Nato-
miast aż dwudziestu partnerów (29%) nie było zadowolonych z uzyska-
nych efektów (A. Salonia i wsp.). W badaniach nad zastosowaniem tego
leku u chorych po radykalnej prostatektomii (RP), w grupie 150 mężczyzn
(G. P. Zagaja i wsp.) otrzymano następujące rezultaty: u młodszych pa-
cjentów (46-55 lat) z zachowanymi obydwoma pęczkami nerowo-naczy-
niowymi (PNN) poprawa wzwodu występowała u ponad 80%, w prze-
dziale wiekowym 56-65 lat 52%, a u chorych po 66 roku życia 33%. U
mężczyzn z zachowanym jednym PNN stosowanie sildenafilu było sku-
teczne u 25% jedynie w przedziale wiekowym 46-55 lat.
W. B. Gilbert i wsp. stwierdzili, że terapia jest skuteczna, ale jedynie u
chorych z zachowaną, chociaż minimalną, zdolnością wzwodu. Na 68
chorych pozytywnie na sildenafil odpowiedziało 13 (19,1%), a 9 z nich
miało jeszcze przed rozpoczęciem leczenia częściowy wzwód umożliwia-
jący penetrację dzięki manualnej pomocy. U wszystkich mężczyzn pod-
czas prostatektomii zachowano obydwa PNN. Wreszcie u chorych po RP
lub z zaburzeniami wzwodu zalecana była skojarzona terapia sildenafi-
lem i alprostadilem (MUSE) (A. Nehra i wsp.) dająca korzystne efekty u
mężczyzn nie reagujących na monoterapię. U 11 mężczyzn po RP poda-
wano 100 mg sildenafilu na 60 min oraz wykonywano docewkową insty-
lacje alprostadilem (1000 ?g) bezpośrednio przed stosunkiem. W okresie
trzymiesięcznym stosowania tej terapii uzyskano bardzo dobre rezultaty.
Badając korzystny wpływ sildenafilu na satysfakcję pacjentów (J. Ho-
taling i wsp.) stwierdzono na podstawie przeprowadzonej u 32 chorych
ankiety, że u mężczyzn z protezami pneumatycznymi prącia sildenafil
znacznie poprawia zadowolenie z odbywanych stosunków. Według au-
torów może to być związane z lepszym ukrwieniem żołędzi.
Prezentowane były dwie prace przedstawiające upośledzenie funkcji
siatkówki oka. Sildenafil, będący inhibitorem 5-fosfodiesterazy, wyka-
zuje powinowactwo z 6-fosfodiesterazą odgrywająceą znaczą rolę w prze-
mianach biochemicznych zachodzących w pręcikach. Można tym wy-
tłumaczyć obserwowane przejściowe zaburzenie widzenia barw
niebieskiej i zielonej u chorych stosujących sildenafil. U 5 mężczyzn
stwierdzono zaburzenia w elektroretinogramie (ERG) w godzinę po za-
życiu 100 mg leku; całkowity powrót do normy ERG następował po 6
godzinach (T. Klotz i wsp.). Potwierdzono to w badaniach na szczurach,
u których stwierdzono zaburzenie ekspresji genu 6-fosfoiesterazy po kil-
kudniowym stosowaniu sildenafilu (C. M. Gonzalez i wsp.).
W badaniach in vitro z użyciem zawiesiny komórek mięśniówki gład-
kiej ciała jamistego łechtaczki wykazano hamowanie aktywności 5-fos-
fodiesterazy przez sildenafil. Sugeruje to możliwość działania sildenafi-
lu na mięśniówkę gładką ciał jamistych łechtaczki in vivo (K. Park i wsp.).
Zaprezentowano również badania kliniczne dotyczące wpływu silde-
nafilu na funkcje seksualne kobiet. U 17 kobiet po menopauzie lub po
histerektomii oznaczano metodą dopplerowska przepływ krwi przez ze-
wnętrzne narządy płciowe, pH pochwy i jej podatność po stymulacji sek-
sualnej bez i po podaniu 100 mg sildenafilu. Po zastosowanej terapii za-
obserwowano znaczny wzrost przepływu krwi, umiarkowany wzrost
podatności pochwy i znaczny wzrost pH pochwy w porównaniu z pla-
cebo. Oznacza to wzrost seksualnej odpowiedzi na stymulację w trakcie
terapii sildenafilem (J. Berman i wsp.)
Poszukując innych form leczenia zaburzeń wzwodu, H. Padma-Na-
than i wsp. przedstawili obiecujące wyniki nowej terapii apomorfiną,
dopaminergicznego, działającego centralnie leku, o dobrej tolerancji. Ob-
serwowano 520 chorych w podwójnie ślepych, randomizowanych bada-
niach stosując apomorfinę w dawkach od 2 mg do 6 mg podjęzykowo, w
porównannniu do placebo. Przy najniższej dawce procent satysfakcjo-
nujących erekcji wynosił 44,1, placebo 38% (p = 0,013), przy dawce 6 mg
59,8%, placebo 30,8% (p < 0,001). Najczęstszym objawem ubocznym przy
dawce 6 mg były mdłości, 34,5%.
W etiologii zaburzeń wzwodu (ZW) u młodych mężczyzn zwrócono
uwagę na rolę jazdy na rowerze. U 58 % badanych mężczyzn z ZW jeżdżą-
cych na rowerze stwierdzono niewydolność zaopatrzenia tętniczego ciał
jamistych, a nie, jak w większości przypadków ZW u mężczyzn nie upra-
wiających kolarstwa, zaburzeń okluzyjnych typu żylnego. Zaburzenia
te były skojarzone z intensywnością uprawiania tego sportu oraz typem
siodełek (twarde, wąskie doprowadzały do większych zaburzeń) (M. D.
La Salle i wsp.). G. A. Broderich wykazał, że przepływ krwi mierzony
metodą Dopplerowską w tętnicach ciał jamistych, tętnicy grzbietowej i
w głębokich żyłach grzbietowych prącia u mężczyzn jeżdżących na wą-
skich i twardych siodełkach jest znacznie niższy od z przepływu w po-
zycji leżącej.
Autorzy z Kolonii (W. Nayal i wsp.) potwierdzili tę hipotezę badając
metodą przezskórną utlenowanie krwi w żołędzi w trakcie jazdy na ro-
werze i w spoczynku. Po trzech minutach jazdy pO2 spadało z 61,4 ? 7,2
mmHg do 19,4 ? 7,6 mmHg.
Autorzy prac dotyczących płodności męskiej niemal jednogłośnie
twierdzili, iż nasienie przechowywane w niskich temperaturach ma taką
samą wartość jak świeże w zapłodnieniu in vitro lub zapłodnieniu po-
przez iniekcję dokomórkową.
Autorzy z Houston retrospektywnie przeanalizowali 111 przypadków
aspiracji nasienia z najądrza w celu zapłodnienia in vitro. Używając świe-
żego nasienia uzyskiwano 49,1% i 52,8% zapłodnień w zależności od
placówki, nasienie mrożone dało odpowiednio 59,5% i 57,5%. Ilość uda-
nych transferów zarodków doprowadziło do ciąży odpowiednio w przy-
padku nasienia świeżego 50% i 29,4% i nasienia mrożonego 68,4% i 37%
(A. Spitz i wsp.). W innym doniesieniu procent zapłodnień świeżym na-
sieniem wyniósł 62,3%, a mrożonym 61,5% (D. F. Lee i wsp.).
Ważną kwestę poruszyli w swojej pracy D. Scherr i wsp., dotyczącą
mężczyzn po orchiektomii jedynego jądra. U trzech chorych poddanych
orchiektomii pobrano po usunięciu jądra nasienie, które następnie za-
mrożono. U jednego z nich użyto z powodzeniem przechowywane na-
sienie.
Zahamowanie procesu spermatogenezy w jądrach jest jednoznaczne
z bezpłodnością. Autorzy z Brazylii przedstawili zachęcające próby pro-
wadzenia dojrzewania spermatogonii in vitro. Badaniu poddano 5 cho-
rych, u których spermatocyty uzyskane z ejakulatu zawieszane były w
odpowiednim medium, a następnie hodowane w hodowli tkankowej
przez 48 godzin. W ocenie mikroskopowej stwierdzono pojawienie się
form wydłużonych oraz wzrost witki (V. Barradas i wsp.).
W rekonstrukcji cewki moczowej popularne stało się wykorzystanie
śluzówki jamy ustnej. Przedstawiono pięcioletnie doświadczenia w le-
czeniu zwężeń cewki opuszkowej minimum 3 cm długości u 32 męż-
czyzn. Powodzenie osiągnięto u 31 chorych (97%). Pobierano materiał
do przeszczepu długości do 6 cm z wewnętrznej powierzchni policzka
(A. F. Morey i wsp.). Grupa autorów włoskich przeprowadziła retrospek-
tywną analizę użycia śluzówki jamy ustnej w chirurgii rekonstrukcyjnej
cewki u 76 chorych, średni okres obserwacji wynosił 17 miesięcy. Powo-
dzenia stanowiły 87%, z tego w zależności od etiologii: w zwężeniach
pourazowych uzyskano 33% powodzeń, w zwężeniach pozapalnych 96%,
jatrogennych 96%; w zależności od umiejscowienia: prąciowe 88% po-
wodzeń, opuszkowe 93% i cewki błoniastej 83%. U dzieci powodzenia
stanowiły 70%, a u dorosłych 93%.