PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ANGIOGRAFIA TK Z TRÓJWYMIAROWĄ REKONSTRUKCJĄ ORAZ WIRTUALNĄ ANGIOSKOPIĄ NOWE MOŻLIWOŚCI W OCENIE UNACZYNIENIA GUZÓW NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/1.

autorzy

Andrzej Urbanik, Zygmunt Dobrowolski 1, Tadeusz Popielą, Wadim Wojciechowski, Tomasz Drewniak 1
Katedra i Zakład Radiologii Collegium Medicum UJ
p.o. Kierownik Katedry: dr med. A. Urbanik
1 Katedra i Klinika Urologii Collegium Medicum UJ
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. Z. Dobrowolski

słowa kluczowe

nerka rak nerki angiografia TK

streszczenie

Cel pracy. Tomografia komputerowa odgrywa coraz większą rolę w ocenie
naczyń krwionośnych. Spowodowane jest to rozwojem angiografii TK, którą
uzupełniają: trójwymiarowa rekonstrukcja (3D) oraz wirtualna angioskopia (WA).
W ten sposób ograniczeniu ulegają wskazania do klasycznej, inwazyjnej an-
giografii.
Autorzy omawiają kliniczną przydatność kompleksowego badania angio-TK
z rekonstrukcją 3D oraz WA w diagnostyce naczyń nerkowych.
Materiał i metoda. Materiał stanowią wyniki badań 26 pacjentów, u których
wykonano TK nerek, uzupełnione angiografią TK z wykorzystaniem rekon-
strukcji 3D i WA. U wszystkich tych chorych wykryto guz nerki. Oceniano
obrazy w klasycznych przekrojach poprzecznych, uzupełnione dwuwymia-
rowymi rekonstrukcjami w wybranych płaszczyznach. Następnie wykonano
trójwymiarowe rekonstrukcje uwidoczniając zarówno guz, jak i jego unaczy-
nienie. W ten sposób możliwe było przestrzenne przedstawienie postaci
zmiany, a także jej unaczynienia w formie zbliżonej do warunków rzeczywi-
stych, jakie znajduje operator w czasie zabiegu. Ułatwia to planowanie za-
biegu i skraca jego czas.
Wyniki. W wybranych przypadkach za pomocą opcji WA uzyskano obraz
angioskopowy aorty, zlokalizowano odejścia tętnic nerkowych, oceniono ich
stan oraz zidentyfikowano unaczynienie patologiczne. Metoda angio-TK uzu-
pełniona opcjami rekonstrukcji 3D i WA w odniesieniu do naczyń nerkowych
pozwala na ich przedstawienie w sposób zbliżony do rzeczywistego, bardzo
precyzyjną ocenę ich światła bez wziernikowania, a także (używając odpo-
wiedniego oprogramowania) można w sposób dynamiczny przemieszczać
się w świetle tych naczyń, zgodnie z tendencją do zastępowania inwazyj-
nych metod diagnostycznych, mniej inwazyjnymi.
Wniosek. Opisana technika pozwala wyeliminować część klasycznych wska-
zań do angiografii guzów nerki.

WSTĘP
Tomografia komputerowa (TK) jest uznaną techniką diagnostyczną w
wykrywaniu i ocenie zaawansowania klinicznego guzów nerki; pozwala
ona uzyskać przekroje poprzeczne i rekonstrukcje dwuwymiarowe. Po-
stęp techniczny umożliwił tworzenie rekonstrukcji trójwymiarowych [5]
z danych uzyskanych w czasie wykonywania spiralnej TK. Upowszech-
nienie rutynowego badania usg i dostępność badania TK zwiększyło wy-
krywalność małych guzów nerki, których terapia, według ogólnego tren-
du w chirurgii do oszczędzania operowanych organów, ograniczona jest
do wycięcia guza wraz z marginesem tkankowym. Pierwotnie chirurgia
oszczędzająca nefrony była zarezerwowana dla chorych z jedną nerką lub
guzami obustronnymi, jednak ostatnie doniesienia sugerują słuszność ta-
kiego postępowania także u chorych z małym guzem nerki i równocze-
śnie prawidłową nerką przeciwną. Jednakże wykonanie zabiegu usunię-
cia jedynie guza nerki w porównaniu z klasyczną nefrektomią radykalną
wymaga precyzyjnych danych co do umiejscowienia guza, jego umiejsco-
wienia w stosunku do UKM oraz jego unaczynienia. Zwykle przed plano-
wanym zabiegiem wykonuje się urografię, usg, TK, a w szczególnych przy-
padkach arteriografię tętnic nerkowych. Każde z tych badań dostarcza
jedynie dwuwymiarowego obrazu położenia guza w stosunku do UKM i
prawidłowej kory nerki oraz jego unaczynienia. Należy też wspomnieć o
znacznych kosztach takiego postępowania diagnostycznego. Postęp w
technice TK i komputerowej obróbce danych pozwala obecnie przedsta-
wić trójwymiarowe obrazy nerki oraz umiejscowienie guza w ten sposób,
że można je porównywać z obrazami śródoperacyjnymi. Dodatkowo,
możliwa jest rekonstrukcja unaczynienia całej nerki w obrazie trójwymia-
rowym [2, 5], który można oglądać z dowolnej perspektywy. Co więcej,
można tworzyć obrazy ?półprzeźroczyste” oraz dowolne przekroje.
Celem pracy jest porównanie i ocena przedoperacyjnej wydolności dia-
gnostycznej trójwymiarowej rekonstrukcji i wirtualnej angioskopii guzów
nerek i ich unaczynienia z tradycyjnymi metodami obrazowania.
MATERIAŁ I METODA
U 26 chorych w wieku od 43 do 67 lat wykonano badanie TK po wstęp-
nym badaniu usg, które sugerowało obecność guza nerki. W grupie 22
chorych (84% przypadków) ujawniły się niespecyficzne objawy, takie jak
ból brzucha i objawy z dolnych dróg moczowych. U 4 chorych (15% przy-
padków) stwierdzono krwiomocz, ból w okolicy lędźwiowej i badalny
przez powłoki guz.
Badanie TK wykonano aparatem HELICAT FLASH (Elscint/Picker)
w technice spiralnej. W pierwszej fazie wykonano badanie TK przeglą-
dowe: kolimacja 8 mm, zakładka 3 mm i skok 1,5. Druga faza badania
poprzedzona była próbnym podaniem środka cieniującego (20 ml, szyb-
kość 4 ml/sek), w celu ustalenia szybkości przechodzenia kontrastu oraz
czasów fazy tętniczej, miąższowej i żylnej. Następnie, po ustaleniu od-
powiedniej szybkości przepływu, wykonywano właściwe badanie z po-
daniem środka cieniującego z zachowaniem następujących parametrów:
kolimacja 3,2 mm, zakładka 1,1 mm, skok 1,5. Po zakończeniu badania
otrzymane obrazy przesyłano z konsoli głównej do tzw. satelitarnej, gdzie
dokonywano obróbki obrazowej. Przede wszystkim uzyskiwano rekon-
strukcje trójwymiarowe nerek z zaznaczonym guzem. W serii prezenta-
cji przedstawiano położenie nerki z guzem w przestrzeni zaotrzewno-
wej w odniesieniu do kręgosłupa, żeber i talerzy biodrowych, a także
umiejscowienie guza w stosunku do UKM i moczowodów. Kolejnym
krokiem była prezentacja trójwymiarowa unaczynienia nerki z równo-
czesnym uwidocznieniem unaczynienia patologicznego. Dodatkowo,
używając firmowego oprogramowania ENDO, uzyskiwano obrazy w
technice wirtualnej angioskopii. Umożliwiało to przemieszczanie się w
naczyniach tętniczych badanej nerki i dawało niepowtarzalną szansę na
wewnątrznaczyniową endoskopową ocenę ich światła. Wszystkie bada-
nia oceniało, niezależnie od siebie, dwóch radiologów. Wyniki badań
obrazowych były zweryfikowane w czasie zabiegów operacyjnych, któ-
re wykonywano w następstwie diagnostyki TK.
WYNIKI
U wszystkich 26 chorych w czasie zabiegu operacyjnego potwierdzo-
no obecność guza (we wszystkich przypadkach badaniem histopatolo-
gicznym oceniono guzy jako raki jasnokomórkowe). Wielkość operowa-
nych guzów miała od 1,5 cm do 12 cm. Stwierdzono całkowitą zgodność
obrazów TK (w tym trójwymiarowych rekonstrukcji i wirtualnej endo-
skopii) z obrazami śródoperacyjnym!.
DYSKUSJA I WNIOSKI
Rozwój wizualizacyjnych technik obrazowania guzów nerki ma
ogromny wpływ na wybór leczenia [1]. Obecnie na świecie wykrywa się
przypadkowo do 30-40% guzów nerki podczas diagnostyki okresowej
lub z powodu występowania niespecyficznych dolegliwości. Wiele z tych
guzów jest małych i można je skutecznie leczyć lokalnym wycięciem z
pozostawieniem prawidłowej kory nerki. Chirurgia oszczędzająca ne-
frony, z powodu wyższego stopnia trudności technicznej, wymaga jed-
nak szczegółowej znajomości anatomicznej budowy operowanej nerki.
Badanie angio-TK, wraz z rekonstrukcją trójwymiarową i wirtualną an-
gioskopią, dostarcza kompleksowej informacji [2, 4], Możliwe jest obra-
zowanie nie tylko guza, ale także umiejscowieniem poszczególnych ana-
tomicznych elementów nerki w stosunku do sąsiednich narządów oraz
naczyń nerki (do poziomu naczyń międzyzrazikowych). Uzyskujemy
informację o stopniu zaawansowania zmiany oraz struktur anatomicz-
nych łączących potencjalne pole operacyjne (naczynia). Przedstawienie
nerki z guzem oraz unaczynienia w postaci trójwymiarowej prezentacji
z dowolnego punktu obserwacji, dostarcza operatorowi praktycznych
oraz użytecznych informacji, możliwych również do odtworzenia w każ-
dym momencie zabiegu operacyjnego.
Przedstawiony nowy sposób prezentacji danych diagnostycznych po-
zwala uzyskiwać obraz badania radiologicznego w ?naturalny7’, anato-
miczny sposób, przez co staje się on bardziej czytelny, a także ułatwia
porozumiewanie się, a przez to lepszą współpracę radiologa i klinicysty.
Opierając się na przedstawionych doświadczeniach możemy stwier-
dzić, że wypracowany nowy algorytm postępowania diagnostycznego
[1, 2, 3] w przypadkach guza nerki pozwoli ograniczyć badania angio-
graficzne, precyzyjniej ocenić lokalizacje guza w nerce wraz z jego umiej-
scowieniem w stosunku do naczyń i UKM toteż w najbliższej przyszło-
ści stanie się on obowiązującym standardem.

piśmiennictwo

  1. [1] Bartolozzi, C, Neri, E., Caramella, D.: CT in vascular pathologies. Eur.
  2. Radiol. 1998, 8, 679-684.
  3. [2] Halpern, E. J., Wechsler, R. }., DiCampli, D.: Threshold selection of CT
  4. angiography shaded surface display of the renal arteries. J. Digit. Imaging, 1995,
  5. 8, 142-147.
  6. [3] Prokop, M., Shin, H. O., Schanz, A., Schaefer-Prokop, C. M.: Use of
  7. maximum intensity projections in CT angiography: a basic review. Radiogra-
  8. phics, 1997, 17, 433-451.
  9. [4] Rubin, G. D., Beaulieu, C. F., Argiro, V. et al.: Perspective volume render-
  10. ing of CT and MR images: applications for endoscopic imaging. Radiology, 1996,
  11. 199, 321-330.
  12. [5] Rubin, G. D., Dake, M. D., Napel, S. A., McDonnell, C. H., Jeffrey,
  13. R. B. Jr.: Three-dimensional spiral CT angiography of the abdomen: initial clini-
  14. cal experience. Radiology 1993, 186, 147-152.