ROZSIEW NOWOTWORU NERKI W OKRESIE 10-12 LAT PO USUNIĘCIU OGNISKA PIERWOTNEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/3.

WSTĘP
Przez wiele lat panowało przekonanie, że niewystąpienie objawów
przerzutu lub wznowy złośliwego nowotworu w ciągu pięciu lat od ope-
racji jego usunięcia oznacza wyleczenie. Przedstawiamy dwóch pacjen-
tów, u których przerzut raka nerki wystąpił w 10 i 12 lat po usunięciu
ogniska pierwotnego.
OPIS PRZYPADKÓW
1. Chory A. K., lat 69, numer historii choroby 1064/308, przez 6 mie-
sięcy odczuwał bóle głowy, niekiedy połączone z nudnościami i wymio-
tami, oraz zawroty głowy. 12 lat wcześniej usunięto choremu prawą ner-
kę z powodu raka jasnokomórkowego. W zdjęciach przeglądowych i
warstwowych klatki piersiowej stwierdzono w dolnym polu płuca pra-
wego, w sąsiedztwie dolnego bieguna prawej wnęki i ku przodowi, krą-
gły cień o ostrych zarysach, najbardziej odpowiadający obrazowi prze-
rzutu. W tomografii komputerowej głowy stwierdzono hipodensyjny guz
prawej półkuli móżdżku (ryc. 1).
Guz powodował przemieszczenie prawego migdałka móżdżku w
lewo do otworu potylicznego wielkiego, był dobrze odgraniczony, i
został operacyjnie usunięty w całości. W badaniu histopatologicznym
stwierdzono: carcinoma clarocellulare. Po zabiegu chory zbudził się w do-
brym stanie, ale w drugiej dobie po operacji wystąpiła ostra niewydol-
ność oddechowa, następnie zatrzymanie krążenia, i chory zmarł.
2. Chory J. K., lat 59,. numer historii choroby 1815/60, został przyjęty
do Kliniki Neurochirurgii w lutym z powodu występujących od miesią-
ca bólów głowy, wymiotów, zawrotów głowy i zaburzeń równowagi.
10 lat wcześniej usunięto mu lewą nerkę z powodu raka jasnokomór-
kowego. Przedmiotowo stwierdzono niewielką niezborność kończyny
prawej górnej i rozpoczynający się obrzęk tarcz nerwów wzrokowych.
W tomografii komputerowej głowy stwierdzono ostro odgraniczony guz
prawej półkuli o niejednolitej strukturze, obraz wzmacniał się po poda-
niu kontrastu. W zdjęciach przeglądowych klatki piersiowej stwierdzo-
no w dolnej części płuca lewego okrągły cień dochodzący do przepony,
onierównych, policyklicznych zarysach. W badaniu usg jamy brzusznej
nie stwierdzono zmian podejrzanych o ogniska przerzutów, również w
scyntygrafii kośćca nie znaleziono patologicznych zmian.
Guz móżdżku został usunięty w całości; w badaniu histopatologicz-
nym był to carcinoma clarocellulare subforma eosinocellulare. Stan neurolo-
giczny chorego po zabiegu nie pogorszył się.
W marcu tego samego roku chorego operowano w Centrum Onkolo-
gii w Krakowie. Usunięto mu guz przerzutowy o średnicy około 6 cm,
naciekający przeponę, zlokalizowany w segmencie X lewego płuca. Prze-
bieg pooperacyjny był niepowikłany. W kontrolnym zdjęciu radiologicz-
nym płuc stwierdzono objawy przerzutu do dolnej części trzonu most-
ka. W maju, czerwcu i lipcu chory otrzymał trzy serie chemioterapii
wielolekowej (Cis-platyna 150 mg, ADR 50 mg, 5-fluoro-uracyl 1000 mg).
W czerwcu stwierdzono obecność nowego przerzutu w dolnej części
prawego płuca, w lipcu również w lewym płucu. W październiku poja-
wiły się mnogie przerzuty w mózgu, a w listopadzie chory zmarł.
DYSKUSJA
W materiale Kliniki Neurochirurgii w Krakowie przerzuty raka nerki
stanowiły 6,9% wszystkich nowotworów przerzutowych do mózgu, ope-
rowanych w latach 1970-1995. W badaniach autopsyjnych stwierdza się
przerzuty raka nerki do mózgu u 11% chorych [9].
Odstęp czasu między diagnozą nowotworu nerki a stwierdzeniem mó-
zgowego przerzutu wynosi średnio 39 miesięcy [10]. Przerzut może być
pierwszym objawem. Pomimo na ogół złego rokowania, niejednokrot-
nie odnotowuje się wieloletnie przeżycia (nawet po usunięciu mnogich
przerzutów do mózgu), późno występujące przerzuty czy samoistną re-
gresję przerzutu.
W literaturze światowej nie ma wielu doniesień o wystąpieniu póź-
nych przerzutów do mózgu, tzn. 10 i więcej lat po nefrektomii. Jubelirer
[5] opisuje 86-letnią kobietę, u której przerzut wystąpił 15 lat po operacji
nerki. Radley [8] przedstawia dwóch pacjentów, u których okres utaje-
nia wynosił 15 i 18 lat. Stwierdził on, że w badaniu histopatologicznym
1immunohistochemicznym morfologia i immunofenotyp guza pier-
wotnego i przerzutu były takie same. W sumie opisano dotąd 9 takich
przypadków [1, 2, 4-8] (tabela I). We wszystkich wzmiankowanych wy-
żej przypadkach nie stwierdzono obecności przerzutów poza mózgiem.
Autorzy nie znaleźli opisanych przypadków, w których późnemu prze-
rzutowi do mózgu towarzyszyłby przerzut do innego organu.
Saitoh [9] wyróżnia trzy typy powstawania przerzutów raka nerki:
typ I. Liczba przerzutów do danego organu rośnie liniowo razem z
liczbą zajętych organów. Proces jest jednostopniowy. Do tej grupy nale-
żą płuca i węzły chłonne.
typ II. Liczba przerzutów jest niska przy zajęciu jednego lub dwóch
organów jednocześnie, rośnie znamiennie przy zajęciu trzech i więcej
organów; proces jest wielostopniowy (np. trzustka).
typ III. Liczba przerzutów jest prawie niezmienna, niezależnie od liczby
zajętych organów, nie ma korelacji z zajęciem innych organów. Przerzu-
ty mózgowe raka nerki należą do tej grupy.
Ten sam autor wyróżnia trzy kliniczne typy przebiegu raka nerki:
typ I. Rozwój jest szybki,, przerzuty powstają niezależnie od nefrekto-
mii.
typ II. Postęp choroby jest powolny, przerzuty rzadsze, zwykle poje-
dyncze. Możliwa jest samoistna remisja, późne wystąpienie przerzutu,
przeżycie jest dłuższe niż w typie T.
typ III. Rozwój nowotworu jest bardzo powolny lub utajony, przerzu-
ty pojawiają się rzadko, możliwe jest długoletnie przeżycie. Nie jest zna-
na przyczyna tego zróżnicowania. De Kernion [3] zwraca uwagę na
wpływ przebiegu odpowiedzi immunologicznej i właściwości genetyczne
komórek nowotworowych.
Przebieg kliniczny wszystkich dotąd opisanych późnych przerzutów
raka nerki do mózgu należał do trzeciego typu. Chorzy opisani w niniej-
szej pracy nie mieszczą się w tej regule . Przyczyną tego może być trans-
formacja nowotworu po wielu latach do gorszego klinicznie typu. Nie
można wykluczyć, że płuca były ?stacją pośrednią” w powstawaniu prze-
rzutu do mózgu.
Analizując wyniki leczenia operacyjnego mózgowych przerzutów raka
nerki Wroński [10] stwierdził, że czynnikiem rokowniczym obciążają-
cym jest m.in. podnamiotowa lokalizacja guza. Wpływ na skrócenie prze-
życia ma również obecność pozaczaszkowych przerzutów.
W opisanych powyżej przypadkach wystąpiły obydwa czynniki, co
rzutowało na rezultaty leczenia.

1. [1] Ammirati, M., Samii, M., Skaf, C, Sephrenia, A.: Solitary brain metasta-
2. sis 13 years after remonal of renal adenocarcinoma. J. Neurooncol. 1993,15, 87-90.
3. [2] Cervoni, L., Salvati, M., Delfini, R.: Late Solitary cerebral metastasis from
4. renal carcinoma. J. Neurosurg. Sci. 1993, 37, 247-249.
5. [3] De Kernion, J. B., Ramming, K. D., Smith, R. B.: The natural history of
6. metastatic renal carcinomas: a Computer analysis. J. Urol 1978,120, 148-152.
7. [4] Ishikawa, J., Umezu K.., Yamashita, H., Maeda, S.: Solitary brain meta-
8. stasis from renal cell carcinoma 14 years after nephrectomy. A case report. Acta
9. Urol. Japan. 1990, 36, 1439-1441.
10. [5] Jubelirer, S. J.: Lale Solitary cerebral metastasis from renal cell carcinoma: A case
11. report and reinew of the literature. W. V. Med. J. 1996, 92, 26-27.
12. 16] Killebrew/K., Krigman, M., Mahaley, M. S., Scatliff, J. H.: Metastatic
13. renal cell ceremonia mimicking a meningioina. Neurosurg. 1983,13, 430-434.
14. [71 Middleton, R. G.: Surgery for metastatic renal cell carcinoma. J. Urol. 1967, 97,
15. 973-977.
16. [8] Radley, M. G., McDonald, I. V? Pilcher, W. H., Wilbur, D. C: Late Soli-
17. tary cerebral metastases from renal cell carcinoma: report of two cases. Surg. Neur.
18. 1993, 39, 230-234.
19. [9] Saitoh, H.: Distant Metastasis of Renal Adenocarcinoma. Cancer 1981,47,1487-
20. 1491.
21. [10] Wroński, M.: Leczenie operacyjne przerzutów do mózgu raka nerki. Urol. Pol.
22. 1994, 47,111-118.