PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WARTOŚĆ PROGNOSTYCZNA PSA PO RADYKALNEJ PROSTATEKTOMII
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/1.

autorzy

Henryk Zieliński, Andrzej Łęcki
Klinika Urologii Centralnego Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. B. Stawarz

słowa kluczowe

stercz rak stercza radykalna prostatektomia swoisty antygen sterczowy

streszczenie

Wstęp. Radykalna prostatektomia (RP) polega na wycięciu stercza wraz
z regionalnymi węzłami chłonnymi i dlatego stężenie swoistego antygenu
sterczowego (PSA) w surowicy po zabiegu powinno być nieoznaczalne lub
bliskie zeru. Celem pracy jest ocena wartości PSA w prognozowaniu i roz-
poznawaniu wznowy raka stercza po RP.
Materiał i metody. W latach 1992-1997 wykonano 39 radykalnych prosta-
tektomii z dostępu załonowego. Wiek chorych wynosił od 45 do 74 lat (śred-
nio 65 ?13,2). Stwierdzono następujące stopnie zaawansowania histopato-
logicznego: pT1 ? u 10 pacjentów, pT2 ? u 17, pT3a ? u 8, pT3b ? u 3, pT3c
? u 1 chorego. Przerzuty do zaotrzewnowych węzłów chłonnych stwierdzo-
no u 6 chorych. Stopień zróżnicowania histopatologicznego: pG1 ? u 12,
pG2? u 21, pG3 ? u 6 chorych. Okres obserwacji wynosił 4-60 miesięcy.
Stężenie PSA w surowicy oznaczono: przed zabiegiem, co 3 miesiące
w 1..ro.ku, co 4 miesiące w 2. roku, a następnie co 6 miesięcy.
Wyniki. W pierwszych 3 miesiącach po RP stężenia PSA w surowicy przed-
stawiały się następująco: grupa I (0,01-0,1 ng/ml) ? 22 chorych, grupa II
0,11- -0,4 ng/ml) ? 8 chorych, grupa III (powyżej 0,4 ng/ml
U żadnego chorego z grupy I nie stwierdzono wznowy, natomiast w gru-
pach II i III wznowę choroby nowotworowej miało 3 chorych. U chorych
z przerzutami do węzłów chłonnych stężenia PSA były wyższe niż 0,75 ng/ml.
Wnioski. 1. Oznaczenie poziomu PSA po RP pozwala na ocenę doszczęt-
ności operacyjnej, monitorowanie chorych oraz wcześniejsze rozpoznanie
ewentualnego nawrotu. 2. Jeżeli stężenie PSA jest bliskie zeru, to prawdo-
podobieństwo wznowy lokalnej lub rozsiewu nowotworu jest niewielkie.

WSTĘP
Swoisty antygen sterczowy (PSA) jest produkowany przez komórki
stercza prawidłowego, zmienionego nowotworowo, a także przez prze-
rzuty [10,12]. Radykalna prostatektomia (RP) polega na wycięciu ster-
cza wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi i dlatego stężenie PSA po
zabiegu powinno być nieoznaczalne lub bliskie zeru. Wielu autorów
zwraca uwagę na znaczenie określania stężenia PSA, nie tylko w roz-
poznawaniu raka stercza (RS), ale także w monitorowaniu wyników
leczenia, co pozwala na identyfikację chorych z wysokim ryzykiem po-
stępu choroby [9,11,17].
Biorąc pod uwagę czas półtrwania PSA w surowicy, wynoszący około
3 dni, to nawet przy stężeniu około 50 ng/ml, po 30 dniach od RP poziom
tego znacznika w surowicy powinien być równy lub bliski zeru [7].
MATERIAŁ I METODY
W latach 1992-1997 w Klinice Urologii CSK WAM w Warszawie RP
wykonano u 39 chorych z RS, uprzednio nie leczonych. Wiek chorych
wahał się od 45 do 74 lat, średnio wynosił 65 ? 13,2.
Rozpoznanie RS postawiono na podstawie biopsji cienkoigłowej lub
igłą Tru-cut. Stopień zaawansowania i zróżnicowania histolopatologicz-
nego przedstawiono w tabeli I. U żadnego chorego przed RP nie stwier-
dzono przerzutów odległych. Stężenie PSA w surowicy w momencie
rozpoznania RS wahało się od 4,30 do 51,4 ng/ml, średnio wynosiło
16,4 ?9,3 ng/ml.
U wszystkich chorych RP wykonywano z dostępu załonowego i po-
przedzano ją obustronnym cewnikowaniem moczowodów cewnikami
podwójnie zagiętymi, które usuwano po wykonaniu zespolenia szyi pę-
cherza z cewką moczową. Jeżeli stwierdzono przerzuty raka w regional-
nych węzłach chłonnych, to wykonywano wczesną kastrację chirurgicz-
ną lub farmakologiczną po 3 miesiącach od radykalnej prostatektomii, ale
chorych tych wyłączono z dalszej analizy. Okres obserwacji chorych wy-
nosił 4-60 miesięcy. Oznaczenia stężenia PSA po RP wykonywano
w pierwszym roku co 3 miesiące, w drugim co 4 miesiące, a następnie co
6 miesięcy. Jeżeli stwierdzono tendencję wzrostową stężenia, to dodatko-
wo wykonywano badanie USG, RTG klatki piersiowej, a w sytuacjach
podejrzanych o wznowę miejscową lub rozsiew choroby nowotworowej
? biopsję okolicy zespolenia cewkowo-pęcherzowego oraz scyntygram
kości.
WYNIKI
Po 3 miesiącach po radykalnej prostatektomii wartości PSA przedsta-
wiały się nasteępująco (tab. II):
W grupie I (PSA poniżej 0, 1 ng/ml) znaleźli się wszyscy chorzy z pT1,
a ponadto 11 chorych z pT2 i 1 chory z pT3a u którego stwierdzono jedy-
nie mikroskopowe, ogniskowe naciekanie torebki stercza. W grupie II (PSA
od 0, 11 do 0, 4 -ng/ ml) zanotowano 5 chorych z pT2 i 3 chorych z pT3a,
u których stwierdzono ogniskowe naciekanie torebki. Do grupy III (PSA
powyżej 0, 4 ng/ml) zaliczono 1 chorego z pT, i 4 chorych z pT3a, 3 cho-
rych z pT3b i 1 chorego z pT3c. W tej grupie znaleźli się wszyscy chorzy,
u których stwierdzono w czasie RP przerzuty do regionalnych węzłów
chłonnych. U tych chorych stężenia PSA w surowicy krwi,
3 miesiące po RP, wahały się od 0, 75 do 7, 9 ng/ml. Zostali oni poddani
wczesnej kastracji chirurgicznej lub farmakologicznej, i z tego powodu
zostali wyłączeni z dalszej analizy.
U żadnego chorego z grupy I w okresie 4-60 miesięcy nie stwierdzono
progresji, a jedynie u 2 chorych stężenie PSA przekraczało 0,1 ng/ ml, a po
24 i 30 miesiącach od RP wynosiło odpowiednio 0,15 i 0,17 ng/ml.
Spośród chorych z grupy II wzrastające wartości PSA w surowicy
w okresie 9-15 miesięcy po RP zanotowano u 3 chorych (0,8 ng/ml, 1,3
ng/ml, 2,6 ng/ml), ale tylko u 1 chorego stwierdzono wznowę miejsco-
wą na podstawie biopsji i zakwalifikowano go do radioterapii (PSA u te-
go chorego 3 miesiące po RP wynosiło 0,4 ng/ml).
U 3 chorych z grupy III stężenie PSA znacznie wzrosło w okresie 6-18
miesięcy po RP i wynosiło 12,4 ng/ml, 5,3 ng/ml, i 4,9 ng/ml.
U pierwszego z tych chorych stwierdzono przerzuty do układu kost-
nego, a u drugiego wznowę miejscową i chorych tych poddano odpowied-
nio hormono- i radioterapii. U trzeciego chorego, pomimo wykonania scyn-
tygrafii i biopsji okolicy zespolenia cewki z szyją pęcherza, nie stwierdzono
wznowy.
W naszym materiale wzrost stężenia PSA w surowicy wyprzedzał kli-
nicznie rozpoznaną progresję choroby nowotworowej o 8-12 miesięcy.
OMÓWIENIE
Doniesienia wielu autorów potwierdzają przydatność PSA w ocenie
skuteczności leczenia operacyjnego u chorych z rakiem stercza [2, 3, 4,
8, 9, 12, 13, 16]. Wzrost stężenia w surowicy tego znacznika pozwala
na identyfikację tych chorych, u których w przyszłości wystąpi miej-
scowa wznowa lub odległe przerzuty.
Uważa się, że jeżeli nowotwór ograniczony był do stercza, to stęże-
nia PSA w surowicy krwi po RP powinny osiągnąć wartości bliskie zeru
już po około 3 tygodniach [13,18].
U chorych z guzami T1 i T2 nieoznaczalne lub zbliżone do zera stężenia
w surowicy PSA stwierdza się w 92-100% przypadków, natomiast u cho-
rych z T3 tylko u 40-60% [14].
Hudson i wsp. [6] wykazali, że tylko u chorych z mikroskopowym na-
ciekaniem brzegów cięcia chirurgicznego następuje spadek poziomu PSA
w surowicy do wartości zbliżonych do zera, podczas gdy w przypadku
nacieku na pęcherzyki nasienne lub przerzutów do węzłów chłonnych
stężenie PSA po RP jest oznaczalne. Podobnych spostrzeżeń dokonano
w prezentowanej przez nas grupie chorych. U wszystkich chorych, u któ-
rych stwierdzono w badaniu histopatologicznym naciek na pęcherzyki
nasienne lub stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych, stężenia PSA
w surowicy po RP były oznaczalne i wyższe niż 0,75 ng/ml, natomiast
u chorego, u którego stwierdzono jedynie mikroskopowe ogniskowe na-
ciekanie torebki, stężenie PSA wynosiło 0,01 ng/ml. U chorych z przerzu-
tami do węzłów chłonnych wykonywaliśmy wczesną kastrację, ponie-
waż Zincke [19] udowodnił, że zaniechanie leczenia uzupełniającego po
RP u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych powoduje wyraźne
zwiększenie nawrotów raka 8-10 lat po operacji.
Lange i Schild twierdzą, że jeżeli stężenie PSA po RP jest niższe od 0,2
ng/ml, to ryzyko nawrotów nie przekracza 10%, a jeżeli jest wyższe od
0,4 ng/ml, to u tych chorych w przyszłości wystąpi miejscowa wznowa
lub odległe przerzuty [7,15].
W przedstawionym przez nas materiale u żadnego chorego ze stęże-
niem PSA w surowicy bliskim zeru, oznaczonym bezpośrednio po RP, nie
stwierdziliśmy wznowy procesu nowotworowego. Przerzuty odległe lub
wznowę miejscową stwierdziliśmy u chorych, u których PSA 3 miesiące
po RP było wyższe niż 0,4 ng/ml.
Partin i wsp. [13] uważają, że okres bez nawrotu choroby nowotworo-
wej jest wyjątkowo krótki, jeżeli wzrost stężenia PSA nastąpił w ciągu
pierwszego roku po RP. Autorzy ci podkreślają konieczność wielokrotne-
go oznaczania poziomów PSA po RP, ponieważ wzrost stężenia tego
znacznika do wartości oznaczalnych może wystąpić nawet do 5 lat po
RP. Z drugiej jednak strony znane są przypadki braku wzrostu stężenia
PSA, mimo klinicznie stwierdzonej progresji [5].
Wzrost stężenia PSA jest sygnałem do wykonania biopsji z okolicy połą-
czenia pęcherzowo-cewkowego oraz scyntygrafii układu kostnego, i to nie-
zależnie od tego czy w badaniu fizykalnym podejrzewamy wznowę [1].
Stężenie PSA może ulec podwyższeniu nawet na kilkanaście lub więcej
miesięcy przed wykazaniem wznowy badaniami klinicznymi [4].

piśmiennictwo

  1. [1] Abi-Aad, A., Macfarlane, M., Stein, A., deKernion, }.: Detection of local
  2. recurrence after radical prostatectomy by prostate specific antigen and trans-
  3. rectal ultrasound. J. Urol. 1992, 147, 952-955.
  4. [2] Andriole, G.: Adjuimnt therapy for prostate cancer patients at high risk of
  5. recurrence following radical prostatectomy. Eur. Urol. 1997, 32, .65-69.
  6. [3] Borkowski, A., Borówka, A.: Choroby gruczołu krokowego. PZWL, War-
  7. szawa 1997, 5, 67-85.
  8. [4] Frazier, H., Robertson, J., Humphrey, P, Paulson, D.: Is prostate specific
  9. antigen of clinical importance in evaluating outcome after radical prostatecto-
  10. my? J. Urol. 1993,148, 516-518.
  11. [5] Goldrath, D., Messing, E.: Prostate specific antigen not detectable despite
  12. tumor progression after radical prostatectomy. J. Urol. 1989, 142, 1082-1084.
  13. [6] Hudson, M., Bahnson, R., Catalona, W.: Clinical use of prostate specific
  14. antigen in patients with prostate cancer. J. Urol. 1989, 142, 1011-1017.
  15. [7] Lange, P., Ercole, C, Lightner, D.: The value of serum prostate specific
  16. antigen determinations before and after radical prostatectomy. T. Urol. 1989,
  17. 141, 873-879.
  18. [8] Lange, P, Lightner, D., Medini, E., Reddy, P, Vessella, R.: The effect of
  19. radiation therapy after radical prostatectomy in patients with elevated prosta-
  20. te specific antigen levels. J. Urol. 1990, 144,' 927-933.
  21. [9] Link, P, -Freiha, F., Stamey, T.: Adjuyant radiation therapy in patients with
  22. detectable prostate specific antigen following radical prostatectomy. J. Urol.
  23. 1991, 145, 532-534.
  24. [10] Marczyńska, A., Kulpa, J.: Swoisty antygen sterczowy (PSA): ocena użyte-
  25. czności w klinice raka stercza. Urol. Pol. 1992, 45, 69-76.
  26. [11] Oesterling, J., Chan, D., Epstein, I., Kimball, A., Bruzek, D., Rock, R.,
  27. Brendler, C, Walsh, P: Prostate specific antigen in the preoperative and
  28. postoperative evaluation of localized prostatic cancer treated with radical
  29. prostatectomy. J. Urol. 1988, 139, 766-772.
  30. [12] Oesterling, J.: Prostate specific antigen: A critical assessment of the most useful
  31. tumor marker for adenocarcinoma of the prostate. J. Urol. 1991,145,907-923.
  32. [13] Partin, A., Pound, C, Clemens, J., Epstein, J., Walsh, P.: Serum PSAafter
  33. anatomic radical prostatectomy: The Urologic Clinics of North America Pro-
  34. static Tumor Markers. Red. J. E. Osterling, Philadelphia 1993, 20, 4, 713-725.
  35. [14] Paulson, D., Moul, J., Walther, P.: Radical prostatectomy for clinical stage
  36. T1- 2, No, Mo prostatic carcinoma, Long-term results. J. Urol. 1990, 144, 1180-
  37. -1184.
  38. [15] Schild, S., Wong, W., Nowicki, D., Ferrigni, R., Swanson, S.: Detection of
  39. residual prostate cancer after radical prostatectomy with the Abbott Imx PSA assay.
  40. Urology 1996, 47, 878-881.
  41. [16] Stamey, T., Ferrari, M., Schmid, H.: The value of serial prostate specific-
  42. antigen determinations 5 years after radiotherapy. Steeply increasing values charac-
  43. terize 80% of patients. J. Urol. 1993,150,1856-1859.
  44. [17] Stein, A., de Kernion, J., Dorey, F.: Prostatic specific antigen related to clinical
  45. status 1 to l4 years after radical retropubic prostatectomy. Br. J. Urol. 1991,67,626-
  46. 631.
  47. [18] Stokłosa, A.: Specyficzny antygen sterczowy (PSA) w patologii gruczołu kroko-
  48. wego. Medycyna 2000,1993, 41/42, 45-51.
  49. [19] Zincke, H., Bergstralh, E., Larson-Keller, ]., Farrow, G., Myers, R., Lie-
  50. ber, M., Barret, D., Rife, C, Gonchoroff, N.: Stage D-l prostate cancer
  51. treated by radical prostatectomy and adjuyant hormonal treatment. Evidence
  52. for favorable survival in patients with DNA diploid tumors. Cancer 1992, 70,
  53. 311-323.