PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ZMIANY HISTOPATOLOGICZNE W GRUCZOLE KROKOWYM U CHORYCH LECZONYCH Z POWODU RAKA PĘCHERZA MOCZOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/1.

autorzy

Tomasz Demkow 1, Anna Nasierowska-Guttmejer 2, Paweł Wiechno 1, Grzegorz Madej 1
1 Klinika Nowotworów Układu Moczowego Instytutu Onkologii w Warszawie
Kierownik Kiliniki: prof. dr hab. G. Madej
2 Zakład Patomorfologii Instytutu Onkologii w Warszawie
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. n. med. A. Kułakowski

słowa kluczowe

stercz rak z nabłonka przejściowego gruczolakorak ziarniniak

streszczenie

Cel pracy. Celem pracy jest ocena zmian patologicznych w gruczole kro-
kowym u mężczyzn leczonych z powodu raka pęcherza moczowego.
Materiał i metody. U 62 mężczyzn oceniono w badaniu mikroskopowym
preparaty gruczołu krokowego po radykalnej cystoprostatektomii z powo-
du raka pęcherza moczowego. Przed zabiegiem operacyjnym 11 chorych
poddano indukcyjnej chemioterapii systemowej, 3 chorych poddano radio-
terapii (pierwotnie nie wyrażali zgody na usunięcie pęcherza), 3 chorych
leczono łącznie indukcyjną chemioterapią systemową i następową radio-
terapią, 6 chorych leczono dopęcherzowym! wlewkami BCG, a 2 chorych
po wlewkach BCG poddano indukcyjnej chemioterapii systemowej. W pre-
paratach histopatologicznych zatopionych w parafinie i barwionych hema-
toksyliną i eozyną oceniano typ i stopień histologicznej dojrzałości raka
oraz stopień zaawansowania kliniczno-patologicznego.
Wyniki. U 23 chorych z zaawansowanym rakiem pęcherza moczowego
(stopień zaawansowania klinicznego nowotworu przed operacją oceniono
u 7 chorych na T3G2N0M0, u 4 chorych T2G2N0M0, u 8 chorych T3G3N0Mg i u 4
chorych T2G3N0M0) nie stwierdzono zmian patologicznych w gruczole kro-
kowym. U 7 chorych (stopień zaawansowania klinicznego nowotworu przed
operacją oceniono na T2G3N0M0 u 1 chorego, T3G2N0M0 u 2 chorych i T3G3N0M0
u 4 chorych) rak pęcherza moczowego naciekał przez ciągłość gruczoł
krokowy. U 11 chorych (stopień zaawansowania klinicznego przed zabie-
giem oceniono na T2G2N0Ma u 1 chorego, T2G3N0M0 u 3 chorych, T3G2N0M0
u 4 chorych i T3G3N0M0 u 3 chorych) stwierdzono niezależne ogniska raka
przejściowokomórkowego w pęcherzu i gruczole krokowym. W grupie tej zmia-
ny typu TIS stwierdzono u 2 chorych w nabłonku cewki sterczowej, u 3 cho-
rych w nabłonku gruczołów okołocewkowych, u 3 chorych w nabłonku gru-
czołów właściwych stercza i u 3 chorych komórki raka występowały w zrę-
bie narządu. Gruczolakoraka stercza stwierdzono u 9 chorych (u 5 chorych
pT1a, u 3 chorych pT1b i u 1 chorego pT2) oraz utkanie PIN u 3 chorych.
W grupie tej zaawansowanie kliniczne raka pęcherza oceniono na T2G3N0M0
u 4 chorych, T3G2N0M0 u 5 chorych i T3G3NgM0 u 3 chorych. U 9 kolejnych
chorych (zaawansowanie kliniczne raka pęcherza oceniono na T2G2N0M0
u 4 chorych, T3G2NgM0 u 4 chorych i T3G3N0Mg u 1 chorego) stwierdzono ziar-
niniaki, w tym u 4 chorych po wlewkach BCG, u 3 po chemioterapii syste-
mowej i u 2 chorych po wlewkach BCG i następowej chemioterapii. U 22 cho-
rych oznaczono stężenie PSA w surowicy krwi pobranej przed leczeniem
operacyjnym.
Wnioski. 1. Najczęstszymi zmianami patologicznymi wykrywanymi w gru-
czole krokowym u chorych leczonych z powodu raka pęcherza są: gruczola-
korak i rak z nabłonka przejściowego. 2. Rak przejściowokomórkowy gru-
czołu krokowego powstaje w nabłonku cewki sterczowej, gruczołów
okołocewkowych lub gruczołów właściwych stercza. 3. Częstą zmianą pato-
logiczną stwierdzaną w gruczole krokowym po wlewkach dopęcherzowych
BCG są ziarniniaki.

WSTĘP
Gruczolakorak jest zmianą patologiczną najczęściej wykrywaną w gru-
czole krokowym u mężczyzn, którym usunięto pęcherz wraz z gruczo-
łem krokowym z powodu raka pęcherza moczowego [1,10].
Rzadziej wykrywa się w gruczole krokowym raka z nabłonka przejścio-
wego. Nabłonek przejściowy w gruczole krokowym zlokalizowany jest
w cewce sterczowej, gruczołach okołocewkowych (gruczoły w błonie pod-
śluzowej i w błonie śluzowej właściwej) i gruczołach sterczowych właści-
wych. Rak przejściowokomórkowy gruczołu krokowego jest następstwem
bezpośredniego naciekania raka z pęcherza lub powstaje jako ognisko nie-
zależne od raka przejściowokomórkowego pęcherza moczowego. Wykry-
cie zmian typu raka śródnabłonkowego (TIS) w nabłonku przejściowym
gruczołu krokowego świadczy o niezależnym powstaniu ogniska raka [15].
Innymi zmianami patologicznymi wykrywanymi w gruczole krokowym
są ziarniniaki. Powstają one jako odczyn komórkowy wokół ognisk roz-
padłego nowotworu po stosowanym uprzednio leczeniu, np. po BCG lub
chemioterapii systemowej.
Celem pracy jest ocena zmian patologicznych w gruczole krokowym
u mężczyzn leczonych z powodu raka pęcherza moczowego.
MATERIAŁ I METODY
W okresie od maja 1995 roku do maja 1998 roku w Klinice Nowotwo-
rów Układu Moczowego Instytutu Onkologii w Warszawie 80 chorym
(18 kobiet i 62 mężczyzn) usunięto pęcherz z powodu raka. Średni wiek
operowanych mężczyzn wynosił 61 lat (41-75 lat).
W trakcie zabiegu operacyjnego u wszystkich mężczyzn wraz z pęche-
rzem moczowym usunięto gruczoł krokowy. Przed cystoprostatektomią
11 chorych (stopień zaawansowania klinicznego przed operacją ocenio-
no na T3G2NnM0 u 5 chorych i T3G3N0M0 u 6 chorych) odbyło indukcyjną
chemioterapię, 3 indukcyjną chemioterapię z następową radioterapią (za-
awansowanie kliniczne raka oceniono na T2G3NM0u 2 chorych i T3G3NM()
u 1 chorego), 3 radioterapię (pierwotnie nie wyrażali zgody na usuniecie
pęcherza, zaawansowanie kliniczne raka u 1 chorego T2G3NQM0 i u 2 cho-
rych T3G2NnM0), 6 miało wlewki z BCG (z powodu powierzchownego
raka pęcherza, po czym cystektomię z powodu klinicznego zaawansowa-
nia T2G2N0M1, u 3 chorych, T3G2N0M0 u 3 chorych), 2 wlewki z BCG z na-
stępową chemioterapią (zaawansowanie kliniczne raka oceniono na
T2G3NM0 u 2 chorych).
Tkanki usunięte w trakcie operacji utrwalano w formalinie, po czym
pobierano seryjnie przekroje co 1 cm. Następnie zatapiano w parafinie
i krojono na skrawki grubości 4 mikrometrów. Po barwieniu hemato-
ksyliną i eozyną oceniano typ i stopień dojrzałości histologicznej raka oraz
stopień zaawansowania kliniczno-patologicznego według klasyfikacji
TNM [14]. Przyjęliśmy podział uwzględniający głębokość naciekania raka
z nabłonka przejściowego poszczególnych struktur anatomicznych gru-
czołu krokowego: cewka moczowa, gruczoły okołocewkowe, gruczoły wła-
ściwe stercza, zrąb.
WYNIKI
U 23 chorych z zaawansowanym rakiem pęcherza (u których stopień
zaawansowania klinicznego nowotworu przed operacją oceniono:
u 7 chorych na T3G2N0M, u 4 chorych T2G2NM0, u 8 chorych T3G3N0M0
i u 4 chorych T2G3NM()) nie stwierdzono zmian patologicznych w gru-
czole krokowym.
U 7 chorych (stopień zaawansowania klinicznego nowotworu przed
operacją oceniono: na T2G3NM() u 1 chorego, T3G2NM() u 2 chorych
i T3G3N0M0 u 4 chorych) rak pęcherza moczowego naciekał przez ciągłość
gruczoł krokowy (pT4l). W grupie tej nie stwierdzono w gruczole kroko-
wym utkania TIS. U 11 mężczyzn (u których stopień zaawansowania kli-
nicznego przed zabiegiem oceniono na T2G2N0M0 u 1 chorego, T2G3NM0
u 3 chorych, T3G2NM0 u 3 chorych) znaleziono
niezależne ogniska raka przejściowokomórkowego w pęcherzu i w gru-
czole krokowym. W grupie tej zmiany typu ca. in situ stwierdzono u 2
chorych w śluzówce cewki sterczowej (w pęcherzu pT2b, pT3a), u 3 cho-
rych w gruczołach okołocewkowych (w pęcherzu pT2a, pT2b, pT4a), u 3
chorych w gruczołach właściwych stercza (w pęcherzu u 2 chorych pT2b
i pT3a) i u pozostałych 3 w zrębie narządu (w pęcherzu pT2/ pT2b, pT4a).
Gruczolakoraka stercza stwierdzono u 9 mężczyzn (u 5 chorych pTH,
u 3 chorych pT1b i u 1 chorego pT2a), a utkanie P1N (prostatic intraepi-
thełial neoplasia) ? u 3 mężczyzn.
U 6 chorych stopień złośliwości histologicznej wynosił od 2 do 4 stopni
w skali Gleasona, u 3 chorych wynosił od 5 do 7, u żadnego chorego
nie stwierdzono raka w stopniu od 8 do 10. W grupie tej stopień za-
awansowania klinicznego raka pęcherza oceniono na T2G3N0M u 4
chorych, na T3G2NM() u 5 chorych i na T3G3 N()M() u 3 chorych.
U kolejnych 9 chorych (zaawansowanie kliniczne raka oceniono na
T2G2NM() u-4 chorych, T3G2NM() u 4 chorych i T3G3N0M0 u 1 chorego)
badanie mikroskopowe gruczołu krokowego ujawniło ziarniniaki, w tym
u 4 po wlewkach dopęcherzowych BCG, u 3 po chemioterapii systemo-
wej, a u 2 po wlewkach dopęcherzowych BCG i następowej chemiotera-
pii systemowej..
U 22 chorych oznaczono PSA w surowicy pobranej i zamrożonej
przed zabiegiem operacyjnym (do badań wykorzystano surowicę, któ-
rą pobrano w celu oznaczenia czynników wzrostu u chorych z rakiem
pęcherza moczowego). U 11 z nich nie stwierdzono nieprawidłowych
zmian zarówno w trakcie badania gruczołu krokowego przez odbytni-
cę, jak i podczas badania mikroskopowego preparatu.
W grupie tej średnie stężenie PSA wynosiło 1,8 ng/ml (0,1-3,6 ng/
ml, norma: do 4 ng/ml).
U pozostałych 11 chorych stężenie PSA i zmiany mikroskopowe w gru-
czole krokowym prezentuje tabela I. W grupie tej w trakcie badania ster-
cza przez odbytnicę stwierdzono nieprawidłową jego konsystencję
u 4 chorych (w tabeli chorzy nr 4, 8,10,11).
Żaden chory z prezentowanej grupy nie miał wykonanej ultrasonogra-
fii gruczołu krokowego przez odbytnicę (TRUŚ). Poziom PSA w surowicy
chorych z gruczolakorakiem stercza (9 mężczyzn) oznaczany w trakcie
badań kontrolnych po operacji nie był wyższy niż 0,1 ng/ml.
U pozostałych 40 mężczyzn, u których nie oznaczono PSA przed ope-
racją, podczas badania stercza przez odbytnicę rozpoznano ogniska
o nieprawidłowej konsystencji (w jednym lub obu płatach) u 7 chorych.
Na podstawie badania mikroskopowego stercza u 3 z nich ujawniono ziar-
niniaki, a u 4 nie stwierdzono nieprawidłowości.
OMÓWIENIE
W 1952 roku Melicow [9] po raz pierwszy opisał 30 przypadków współ-
istnienia zmian typu ca. in situ w gruczole krokowym z rakiem przejścio-
wokomórkowym pęcherza moczowego.
Nie znamy przyczyny występowania raka z komórek przejściowych
w gruczole krokowym. Próbuje się to tłumaczyć wszczepieniem komórek
nowotworowych wędrujących z wyższych odcinków dróg moczowych
[3]. Karpas [6] uważa, że rak ten powstaje na skutek oddziaływania sub-
stancji karcynogennych na komórki nabłonka przejściowego zlokalizo-
wanych w sterczu.
Rak przejściowokomórkowy gruczołu krokowego w prezentowanej
grupie występuje u 29% mężczyzn (według innych autorów u 12-45%
mężczyzn) [3, 13, 15]. Pierwotny rak przejściowokomórkowy gruczołu
krokowego (bez współistnienia z rakiem w pęcherzu moczowym) wystę-
puje od 2 do 20% przypadków [2, 16, 20].
Obecnie stosowane podziały stopnia zaawansowania kliniczno-pato-
logicznego nowotworów nie uwzględniają różnicy między rakiem z na-
błonka przejściowego powstającym w gruczole krokowym niezależnie od
raka w pęcherzu a rakiem pęcherza naciekającym gruczoł krokowy [4,8,
14]. Rokowanie co do przeżycia w tych grupach chorych jest różne. We-
dług Esriga [3], rak przejściowokomórkowy ograniczony do śluzówki lub
gruczołów stercza nie wpływa na przeżycie, a decyduje o nim stopień
zaawansowania raka pęcherza, natomiast zajęcie zrębu jest złym czyn-
nikiem rokowniczym.
Według Mersheimera [10], rak przejściowokomórkowy pęcherza i gru-
czolakorak są najczęściej współistniejącymi nowotworami po raku skóry
i jelita grubego. Częstość wykrywania gruczolakoraka w gruczole kroko-
wym usuniętym z powodu raka przejściowokomórkowego pęcherza waha
się od 28 do 61% [5,11,17,18].
W prezentowanej grupie gruczolakoraka stwierdzono jedynie u 14,5%
mężczyzn, co mogło być spowodowane krojeniem preparatów co 1 cm,
a nie co 2 mm, jak w innych prezentowanych pracach [1].
Według Abbasa [1], u chorych, u których planowane jest usuniecie pę-
cherza z powodu raka pęcherza obowiązkowo powinno się oznaczać stę-
żenie PSA w surowicy krwi oraz wykonywać badanie gruczołu kroko-
wego przez odbytnicę w celu poszukiwania gruczolakoraka.
Innego zdania są autorzy prezentowanej pracy, którzy uważają, że
u większości chorych (zakwalifikowanych do radykalnej cystoprostatek-
tomii) z zaawansowanym rakiem pęcherza moczowego niecelowe jest ru-
tynowe oznaczanie poziomu PSA, ponieważ wykrycie gruczolakoraka
stercza zwykle nie wpływa na decyzje o leczeniu chirurgicznym gorzej
rokującego raka z nabłonka przejściowego.
Abbas [1] uważa również, że po radykalnej cystoprostatektomii nie
powinno się wytwarzać zastępczego pęcherza jelitowego, wykorzystu-
jąc szczyt lub torebkę gruczołu krokowego. Częstość występowania gru-
czolakoraka w szczycie lub w bliskim jego sąsiedztwie ocenia się na 41-
75% [1]. W prezentowanej grupie chorzy z rakiem stercza byli nieco starsi
(69 lat) w stosunku do grupy, u których nie stwierdzono gruczolakoraka
(61 lat) [1]. Częstość PIN w grupie 40 mężczyzn prezentowanej przez Ab-
basa wynosiła 47%, a stopień złośliwości histologicznej w skali Gleasona
wynosił 2-4 u pięciu mężczyzn, 5-7 u dwunastu mężczyzn, 8-10 u jedne-
go mężczyzny [1].
W prezentowanej grupie u 9 chorych stwierdzono ziarniniaki, w tym
6 mężczyzn miało w przeszłości dopęcherzowe wlewki szczepionki BCG.
Według innych autorów [7,12], występowanie ziarniniaków w gruczole
krokowym po stosowaniu wlewek BCG z powodu powierzchownego raka
pęcherza waha się w granicach 75-100%. Po stosowaniu wlewek z BCG
w trakcie badania gruczołu krokowego przez odbytnicę wyczuwa się
stwardnienia w około 90% przypadków [12].
W badaniu ultrasonograficznym gruczołu krokowego przez odbytnicę
ziarniniaki powstałe po wlewakach z BCG przedstawiają się jako hipo-
echogenne ogniska w 100% przypadków [12].
Z tych powodów są nie do odróżnienia w badaniu klinicznym i w ba-
daniach obrazowych od gruczolakoraka.
WNIOSKI
1.Najczęstszymi zmianami patologicznymi wykrywanymi w gruczole
krokowym u chorych leczonych z powodu raka pęcherza są: gruczola-
korak i rak z nabłonka przejściowego.
2.Rak przejściowokomórkowy gruczołu krokowego powstaje w nabłon-
ku cewki sterczowej, gruczołów okołocewkowych lub gruczołów właści-
wych stercza.
3.Częstą zmianą patologiczną stwierdzaną w gruczole krokowym po
wlewkach dopęcherzowych BCG są ziarniniaki.

piśmiennictwo

  1. [1] Abbas, F., Hochberg, D., Civantos, F., Soloway, M.: Incidental prostatic
  2. adenocarcinoma in patients undergoing radical cystoprostatectomy for bladder can-
  3. cer. Eur. Urol. 1996, 30, 322-326.
  4. [2] Ende, N., Woods, L. P., Shelley, H. S.: Carcinoma originating in ducts surroun-
  5. ding the'prostatic urethra. Am. J. Clin. Pathol. 1963,40,183-190.
  6. [3] Esrig, D., Freeman, A. ]., Elmajian, D. A.: Transitional cell carcinoma invo-
  7. lving the prostate with a proposed staging classification for stromal in-
  8. vasion. J. Ur.pl. 1996,156,1071-1076.
  9. [4] Jewett, H. }., Strong, G. H.: Infiltrating carcinoma of the bladder: relation of
  10. depth of penetration of the bladder wall to incidence of local extension and metastases.
  11. J. Urol. 1946, 55, 366-375.
  12. [5] Kabalin, J. N., McNeal, J. E., Proce, H. M., Freiha, F. S., Stamey, T. A.:
  13. Unsuspected adenocarcinoma of the prostate inpatients undergoing cystoprostatectomy
  14. for other causes: Incidence, histology and morphometric obsewations. J. Urol. 1989,
  15. 141, 1091-1099.
  16. [6] Karpas, C. M., Moumgis, B.: Primary transitional cell carcinoma of prostate
  17. gland: possible pathogenesis and relationship to resewe cell hyperplasia of prostatic
  18. periurethral ducts. J. Urol. 1969,101, 201-208.
  19. [7] La Fontaine, P. D., Middleman, B. R., Graham, S. D., Sanders, W. H.:
  20. Incidence of granulomatous Prostatitis and acid-fast bacilli after intravesical BCG
  21. therapy. Urology 1997,49, 363-366.
  22. [8] Marshall, V. R: The relation of the preoperative estimate to the pathologic de-
  23. monstaration of the extent of vesical neoplasms. J. Urol. 1952, 68,
  24. 714-718.
  25. [9] Melicow, M. M., Hollowell, J. W.: Intra-urothelial cancer: carcinoma in situ,
  26. Bowens disease of the urinary system: discussion of thirty cases. J. Urol. 1952, 68,
  27. 763-769.
  28. [10] Mersheimer, W. L., Ringel, A., Eisenberg, H.: Some characteristics of multiple
  29. primary cancers. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1964,114, 896-901.
  30. [11] Montie, J. E., Woods, D. P., Pontes, J. E.: Adenocarcinoma of the prostate in
  31. cystoprostatectomy specimens removed for bladder cancer. Cancer 1989, 63,
  32. 381-387.
  33. [12] Oppenheimer, J. R., Kahane, H., Epstein.: Granulomatous prostatitis on ne-
  34. edle biopsy. Arch. Pathol. Lab. Med. 1997,121, 724-729.
  35. [13] Schellhammer, P. F., Bean, M. A., Whitmore, W. F.: Prostaticinvolvement by
  36. transitional cell carcinoma: pathogenesis, patterns and prognosis.
  37. J. Urol. 1977,118, 399-405.
  38. [14] Sobin, L. H., Wittekind, Ch.: TNM classification of malignant tumour.
  39. Wiley-Liss, New York 1997,173-190.
  40. [15] Sternberg, S. S.: Diagnostic surgical pathology. Lippincott-Raven Publishers,
  41. Philadelphia 1996, 1842-1843.
  42. [16] Tannenbaum-, M.: Transitional cell carcinoma of prostate. Urology 1975, 5,
  43. 674-679.
  44. [17] Troncoso, P., Babaian, R. J., Ro, J. Y., Grignon, D.}., Eschenbach, A. C,
  45. Ayala, A. G.: Prostatic intraepithełial neoplasia and invasive prostatic adenocar-
  46. cinoma in cystoprostatectomy specimens. Urology 1989,34,52-56.
  47. [18] Winfield, H. N., Reddy, P. K., Lange, P. H.: Coexisting adenocarcinoma of the
  48. prostate in patients undergoing cystoprostatectomy for bladder cancer. Urology 1987,
  49. 30, 100-104.
  50. [19] Wood, D. P., Montie, J. E., Pontes, J. E., Vanderburg Medendorp, S.,
  51. Levin, H. S.: Transitional cell carcinoma of the prostate in cystoprostatectomy spe-
  52. cimens remouedfor bladder cancer. J. Urol. 1989,141,346-351.
  53. [20] Zincke, H., Utz, D. C, Farrow, G. M.: Review of Mayo Clinicexperiencewith
  54. carcinoma in situ. Urology 1985,26 (supl. 4), 39-44.