LAPAROSKOPOWA KOLPOURETROSUSPENSJA METODĄ OU W LECZENIU WYSIŁKOWEGO NIETRZYMANIA MOCZU U KOBIET
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/1.

WSTĘP
Otwarte operacje wykonywane w leczeniu wysiłkowego nietrzyma-
nia moczu u kobiet można zastąpić zabiegami laparoskopowymi.
Chirurgia laparoskopowa wnosi nową mniej traumatyzującą możli-
wość dojścia do szyi pęcherza moczowego, skraca znacznie pobyt chorej
w szpitalu oraz zapewnia szybki powrót do czynnego życia zawodowe-
go-
Skuteczność tych metod określana jest na około 80%. Pomimo tak du-
żej skuteczności w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu na dro-
dze laparoskopowej, istnieje jednak grupa kobiet, u których wystąpił
nawrót choroby.
Pierwszy zabieg laparoskopowy podwieszenia szyi pęcherza moczo-
wego wykonali Vancaille i Schuessler w 1991 roku. Autorzy ci na dro-
dze przezotrzewnowej założyli pojedyncze szwy z Ethibonu po każ-
dej stronie ściany pochwy do spojenia łonowego. Szwy zakładano
zewnątrzustrojowo, stosując węzeł Westona, co przypominało techni-
kę Marshall-Marchetti-Kranza. Następnie Liu [12] wykonał łaparosko-
pową przezotrzewnową kolpouretrosuspensję metodą Burcha. Moco-
wał on ścianę pochwy do więzadła grzebieniowego z dostępu
przezotrzewnowego. Jest to jednak bardzo trudny i skomplikowany
zabieg, nawet dla doświadczonego laparoskopisty.
W 1993 roku Harewood [8] opisał łaparoskopową igłową kolpoure-
trosuspensję, używając igły Stameya do podwieszenia szyi pęcherza
pod kontrolą laparoskopu. Grube szwy (Prolen 1) zostają przeprowa-
dzone przez całą grubość ściany pochwy, po czym są wiązane na sili-
konowych podkładkach na przedniej ścianie pochewki mięśnia pro-
stego brzucha. Eliminuje to konieczność przeprowadzenia szwów przez
jamę otrzewnej.
Własną modyfikację laparoskopowej kolpouretrosuspensji metodą
Burcha opisał w 1993 roku Ou i wsp. [13]. Wykorzystał on do swojej
operacji paski prolenowe (meshu), które mocował do ściany pochwy
i więzadła grzebieniowego za pomocą klipsów tantanowych zakłada-
nych za pomocą klipsownicy.
W tym samym roku Chapple i Raboy [7] opisali zewnątrzotrzewno-
wy dostęp do szyi pęcherza. Obaj używali CO2 do insuflacji zewną-
trzotrzewnowej w połączeniu z preparowaniem na tępo, w celu wy-
tworzenia przestrzeni roboczej. Chapple [7] zakładał wchłanialne szwy
łączące ścianę pochwy z powięzią mięśnia prostego brzucha za pomo-
cą igły Bonneya-Riverdina. Szwy i węzły zakładał ekstrakorporalnie.
Raboy [18] stosował szwy nylonowe między ścianą pochwy i szyją pę-
cherza moczowego a więzadłem grzebieniowym, spojeniem łonowym
lub powięzią mięśnia prostego brzucha.
Ta różnorodność technik laparoskopowych w leczeniu wysiłkowe-
go nietrzymania moczu sugeruje, że żadna z nich nie jest doskonała
i dopiero kilkuletnie obserwacje operowanych kobiet pozwolą wycią-
gnąć odpowiednie wnioski i zastosować technikę, która okaże się naj-
bardziej skuteczna w leczeniu tego częstego schorzenia u kobiet. W Kli-
nice Urologii Instytutu Chirurgii WAM w Łodzi od stycznia 1995 do
lutego 1998 roku wykonano 88 laparoskopowych przedotrzewnowych
kolpouretrosuspensji metodą Ou [17].
Celem pracy jest ocena skuteczności leczenia wysiłkowego nietrzy-
mania moczu na drodze laparoskopowej kolpouretrosuspensji, polega-
jącej na obustronnym uniesieniu przedniego sklepienia pochwy za po-
mocą dwóch taśm polipropylenowych (Surgipro-Mesh) umocowanych
do przedniego sklepienia pochwy i więzadeł łonowych według metody
opisanej w 1993 roku przez Ou i wsp. [13-16].
MATERIAŁ I METODA
Od stycznia 1995 roku do lutego 1998 roku w Klinice Urologii Instytu-
tu Chirurgii WAM w Łodzi wykonano łaparoskopową przedotrzewno-
wą kolpouretrosuspensję u 88 chorych kobiet (tab. I, IT). Wiek chorych
wahał się od 31 do 67 lat.
U 57 chorych stwierdzono II stopień wysiłkowego nietrzymania mo-
czu, a u 31 III stopień nasilenia choroby (tab. III). Chore kwalifikowa-
no do zabiegu operacyjnego po wykonaniu wielu badań diagnostycz-
nych, takich jak badania ultrasonograficzne z oceną nerek, pęcherza
moczowego, zalegania moczu po mikcji, przezpochwową ocenę tylne-
go kąta cewkowo-pęcherzowego, odległości szyi pęcherza moczowe-
go od spojenia łonowego oraz objawy rozwierania, jak również bada-
nia urodynamiczne: profilometrię cewkową, uroflowmetrię
i cystometrię, godzinny test wkładkowy oraz cystoskopię z następo-
wą próbą kaszlową [9]. W wybranych przypadkach wykonywano badania
radiologiczne: urografię, uretrocystografię mikcyjną i spoczynkową. Wszyst-
kie chore konsultowane były ginekologicznie i neurologicznie oraz miały
założoną pięciodniową kartę mikcyjną. Badania urodynamiczne wykonywano
aparatem Mercury 4000 firmy Wiest, badania ultrasonograficzne przezpowłokowe
sondą 4,3 MHz, przezpochwowe sondą o częstotliwości 7 MHz. Badania prze-
zpochwowe wykonywano metodą zaproponowaną przez Kila i Weila.
TECHNIKA ZABIEGU
Chora w znieczuleniu ogólnym ułożona została w pozycji ginekolo-
gicznej (ryc. 1). Do pęcherza moczowego wprowadzono cewnik Foleya
nr 16 Char. Po przygotowaniu pola operacyjnego nacięto poprzecznie
skórę w linii pośrodkowej ciała dwa palce poniżej pępka na długości 3
cm, oraz pochewkę mięśnia prostego brzucha. Włókna mięśniowe roz-
warstwiono palcem do powięzi poprzecznej brzucha w kierunku spoje-
nia łonowego. Do powstałej przestrzeni wprowadzono przyrząd Gaura,
do którego w powolnym wlewie podano 1000 ml soli fizjologicznej.
W niektórych przypadkach stosowano balon disektor. Po uzyskaniu
przestrzeni roboczej sól wypuszczano i usuwano przyrząd. Do przestrze-
ni roboczej wprowadzano troakar nr 12 mm.
Poprzez tubus troakara wprowadzono optykę po uprzednim podłą-
czeniu dopływu CO2. Prędkość podawania CO2 wynosi około 6 1 na mi-
nutę do osiągnięcia ciśnienia w przestrzeni roboczej rzędu 8-10 mm Hg.
Następnie pod kontrolą optyki wprowadzano do przestrzeni przed-
otrzewnowej dwa troakary 12 i 5 mm. Pierwszy umieszczano w punkcie
McBurneya, drugi 4 cm powyżej spojenia łonowego w linii sutkowej le-
wej (ryc. 2). Nożyczkami z elektrokoagulacją preparuje się okolicę szyi
pęcherza i więzadeł łonowych. Asystent unosi ku górze sklepienie po-
chwy, cewkę moczową i szyję pęcherza moczowego, zmieniając kąt cew-
kowo-pęcherzowy. Dwa płatki długości 5-7 cm i szerokości 2 cm mocuje
się końcem dośrodkowym do przedniej ściany pochwy 3-4 zszywkami
w sąsiedztwie szyi pęcherza. Obwodowy koniec płatka pod napięciem
zostaje przymocowany do więzadła łonowego 3-4 zszywkami.
Te same czynności powtarzamy po stronie przeciwnej (ryc. 3). W ope-
rowanej okolicy pozostawiamy dren Redona wyprowadzony na zewnątrz
poprzez troakar umieszczony w punkcie McBurneya.
Dren usuwano po 24 godzinach. Zeszycie pochewki mięśnia prostego
brzucha i zbliżenie brzegów skóry plastrem Steri-Strip kończy zabieg
operacyjny.
Chore uruchamiano w pierwszej dobie po zabiegu. Cewnik w pęche-
rzu pozostawiano na pięć dni. Czas trwania zabiegu wynosi około 60
minut.
WYNIKI
Z grupy 88 kobiet, u których wykonano laparoskopową kolpouretro-
suspensję z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu, u 8 (9,09%) pa-
cjentek wystąpił nawrót choroby.
Subiektywna ocena skuteczności leczenia operacyjnego wysiłkowego
nietrzymania moczu, dokonywana za pomocą przesłanych pacjentkom
pocztą ankiet opracowanych przez Stameya, była stosowana w ocenie
wyniku operacji metodą Ou [13,14,17].
W przeprowadzonej przez nas ankiecie udało się uzyskać wysoki
wskaźnik uzyskanych odpowiedzi, wynoszący 90,47%.
Wczesne powikłania pooperacyjne, takie jak: pooperacyjne trudności
w mikcji wystąpiły u 11 chorych, a całkowite zatrzymanie moczu wystą-
piło u 2. Powikłania te stanowiły 14,77% i są podobne do wyników po-
dawanych przez innych autorów. Żadna chora nie opuściła szpitala z za-
łożonym cewnikiem Foleya.. Uzyskane przez nas wyniki dotyczące
wczesnej skuteczności (93,3%) są zgodne z podawanymi przez innych
autorów, natomiast wyniki odległe, tj. 90,91%, są podobne do wyników
podawanych przez innych autorów (94%).
OMÓWIENIE
Pereyra w 1959 roku pierwszy opisał kombinowaną pochwową i nad-
łonową uretropeksję jako metodę leczenia wysiłkowego nietrzymania
moczu u kobiet, demonstrując 90% dobrych wyników w grupie 31 ope-
rowanych.
W następnych latach opisywano wiele modyfikacji oryginalnej ope-
racji Pereyra. Stamey [21] w modyfikacji tej metody w grupie 203 ope-
rowanych kobiet uzyskał trzymanie moczu u 90% leczonych.
W 1993 roku Vancaille przedstawił wyniki uzyskane u pierwszych 41 pa-
cjentek leczonych metodą laparoskopowej kolpouretrosuspensji, u których
dobry wynik odnotowano aż u 97%. McDougall i Clayman [13] w 1994 roku
w prezentowanym materiale operowanych chorych metodą Burcha wyko-
naną techniką łaparoskopową uzyskali sukces w 80% leczonych.
W dyskusjach autorzy ci podkreślili przyczyny powikłań wynikające
z trudności szycia i wiązania intrakorporalnego, które sprawiało duże
trudności nawet bardzo doświadczonym laparoskopistom, jak również
długiego czasu operacji, licznych nakłuć powłok jamy brzusznej przy
dostępie przezotrzewnowym oraz niemożność tak szybkiego uruchamia-
nia chorych jak w innych mało inwazyjnych technikach chirurgicznych.
Opisana w 1992 roku przez Bredę i wsp. [4] technika przy użyciu ręcz-
nej igły, polegająca na wprowadzeniu jednego troakara 10-
12 mm do przestrzeni Retziusa i wytworzeniu przestrzeni roboczej, a na
stępnie pod kontrolą optyki wprowadzeniu igły z nitką (Prolen 1) i zało-
żeniu szwu za przednią ścianę pochwy (2 cm od połączenia cewkowo-
pecherzowego) oraz więzadło Coopera [4]. Końce szwu wiązane są po
zaustrojowo. Metoda ta zapewniła wierne odtworzenie techniki Burcha
[6]. Breda i wsp. operowali tą techniką 22 chore z pierwszym lub drugim
stopniem wysiłkowego nietrzymania moczu [3]. Czas operacji wynosił
30-90 minut (średnio 49 minut). 12 z 22 operowanych chorych samoist-
nie oddawało mocz po usunięciu cewnika. Chore przebywały w szpita-
lu od 2 do 5 dni (średnio 3 dni). Po 36 miesiącach 15 (68%) było suchych,
7 (32%) miało częściowy nawrót choroby.
Autorzy przedstawili także zaobserwowane u swoich pacjentek wcze-
sne i późne powikłania. Były to: przebicie ściany pęcherza moczowego
oraz uszkodzenie więzadła Coopera, bóle w okolicy nadłonowej powy-
żej 30 dni u 3 chorych, odczyn zapalny ściany pochwy wokół szwów
oraz krwawienie z pochwy, które było przyczyną zmuszającą do prze-
cięcia szwów od strony pochwy w trybie ambulatoryjnym.
Harewood [8] w 1993 roku opisał technikę igłowej laparoskopowej kol-
pouretrosuspensji z dostępu przezotrzewnowego, a w 1995 roku zasto-
sował dostęp przedotrzewnowy. Nicią prolenową (nr 1) przy użyciu igły
Stameya autor zakładał po każdej stronie potrójny mocny szew łączący
sklepienie pochwy z więzadłem łonowym (ryc. 4). W grupie 17 kobiet
średni czas operacji wynosił 120 minut. Chore samoistnie oddawały mocz,
a ich pobyt w szpitalu wynosił 4 dni. Z powodu krwawienia ponownie
operowano 2 chore, a u 2 stwierdzono zakażony krwiak. 2 chore skarży-
ły się na bóle w okolicy operowanej, 51 miało zakażenie układu moczo-
wego, parcia naglące oraz częstomocz, u 1 powstało rektocele. 12 (71%)
kobiet było wyleczonych, 4 (24%) były częściowo wyleczone, a u 1 (6%)
był nawrót choroby. Inni autorzy opisali własne doświadczenia laparo-
skopowej kolpeuretrosuspensji z zastosowaniem igły Stameya (Raboy
[18], Chapple [7], Riza [19], Knapp [10], Sanchez [20]).
Raboy [18] używał trzech troakarów wprowadzanych zewnątrzotrzew-
nowo, igły Mayo lub Stameya, a jako materiał szywny stosował nylon nr
1, którym łączył tkanki okołocewkowe z więzadłem Coopera (metoda
Burcha), z okostną kości łonowych lub powięzią mięśni prostych (meto-
da Gittesa). Chapple [7] z dojścia pozaotrzewnowego przy użyciu igły
Reverdina szwami wchłanialnymi łączył ścianę pochwy z powięzią mię-
śnia prostego brzucha. Riza [19] używał dwóch troakarów i własnej igły
Riza?Ribe. Autor u 13 chorych zabiegi wykonywał w warunkach szpi-
talnych lub ambulatoryjnych. Czas operacji wynosił od 47 do 110 minut.
Po trzech tygodniach wszystkie chore były suche. Knapp [10] podwie-
szał ścianę pochwy do powięzi mięśnia prostego brzucha z dostępu po-
zaotrzenowego z użyciem igły Stameya. Podobną technikę stosował San-
chez²⁰.
W naszym materiale powikłaniami śródoperacyjnymi były: uszkodze-
nie cewki moczowej u 1 chorej, uszkodzenie ściany pęcherza moczowego
u 3 chorych, uszkodzenie otrzewnej u 2 kobiet, krwawienie u 1 chorej.
Powikłaniami późnymi były: przejściowy krwiomocz u 3 chorych, ciało
obce pęcherza moczowego (zszywka) u 1 chorej, infekcja dróg moczo-
wych u 14 chorych, przepuklina pachwinowa u 1 chorej, nawrót choro-
by u 8 chorych.
Wszyscy autorzy są zgodni co do faktu obserwowanego spadku licz-
by kobiet trzymających mocz z upływem czasu, czego jednoznacznej
przyczyny nie ustalono oraz faktu, iż w miarę nabywania większego do-
świadczenia przez zespół operacyjny wczesne wyniki leczenia na dro-
dze laparoskopowej są coraz lepsze.
WNIOSKI
Laparoskopowa przedotrzewnowa kolpouretrosuspensja w leczeniu
wysiłkowego nietrzymania moczu jest metodą dobrą, na co wskazują
nasze 38-miesięczne obserwacje.

1. [1] Abala, D. M., Schuessler, W. W., Vancaille, T. G.: Laparoscopic bladder neck su-
2. spension. 1. Endourol. 1992, 6,137.
3. [2] Benderev, T. V.: Anchor fixation and other modifications of endoscopic bladder neck
4. suspension. Urology 1992, 40, 409.
5. [3] Bleivas, J. G., Olsson, C. A.: Stres incontinence: classification and surgical appro-
6. ach. J. Urol. 1988,139, 727.
7. [4] Breda, G., Silvestre, R, Giunta, A., Tamai, A., Xausa, D., Gherardi, L.: Pelvio-
8. scopic colposuspension: our experience with the techniąue. Urodinamica 1994, 4,
9. 277.
10. [5] Brocki, M., Dancewicz, M., Sapieżko, }., Kutwin, L., Howaniec, J., Mię-
11. koś, E.: Zabiegi videoskopowe w doświadczeniu I Kliniki Chirurgicznej WAM w Ło-
12. dzi. Videochirurgia 1996, 2, 46.
13. [6] Burch, C: Urethrovaginal fixation to Cooper's ligament for correction of stress
14. incontinence, cystocele, and prolapse. Am. J. Obstet. Gynecol. 1961, 81, 281.
15. [7] Chapple, C. R.: Laparoscopic colposuspension: a new procedure. Minim. Invas.
16. Ther. 1993, 2, 59.
17. [8] Harewood, L. M.: Laparoscopic needle colposuspension for genuine stress incon-
18. tinence. 1. Endourol. 1993, 7, 319.
19. [9] Hodgkinson, C. P.: Metallic bead-chain urethrocystography in preoperative and
20. postoperatme evaluation of gynecologic urologic problems. Clin. Obsted. Gynecol.
21. 1978, 21, 725.
22. [10] Knapp, P. M.: Laparoscopic retroperitoneal needle suspension urethropexy.
23. J. Endourol,. 1994, 8, 279.
24. [11] Langebrekke, A., Dahlstrom, B., Eraker, R., Urnes, A.: The laparoscopic
25. Burch procedure. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1995, 74,153.
26. [12] Liu, C. Y., Peak, W.: Laparoscopic retropubic colposuspension (Burch procedu-
27. re). Gynecol. Laparosc. 1993,1, 31.
28. [13] McDougall, E. M., Klutke, C. G., Cornell, T.: Cornparsion of transvaginal
29. versus laparoscopic bladder neck suspension for stress urinary incontinence. Urolo-
30. gy 1995, 45, 641.
31. [14] Miękoś, E., Trzepizur, Z., Otulski, H., Brocki, M., Kutwin, L.: Laparo-
32. skopowa przedotrzcwnowa kolpouretrosuspensja w leczeniu wysiłkowego nietrzy-
33. mania moczu u kobiet. Gin. Pol. 66,1995,161.
34. [15] Miękoś, E., Trzepizur, Z., Otulski, H., Brocki, M., Kutwin, L.: Wczesne
35. wyniki laparoskopowej kolpouretrosuspensji. Gin. Pol. 67,1996,163.
36. [16] Miękoś, E.: Chirurgia laparoskopowa w urologii. FAST, Łódź 1997.
37. [17] Ou, C. S., Presthus,)., Beadle, E.: Laparoscopic bladder neck suspension using
38. hernia mesh and surgical staples. J. Laparoendosc. Surg. 1993, 3, 563.
39. [18] Raboy, E.: Extraperitoneal endoscopic vesicourethral suspension. J. Laparoen-
40. dosc. Surg. 1993, 3, 505.
41. [19] Riza, E. D.: A laparoscopic assisted extraperitoneal bladder neck suspension: an
42. initial experience. J. Laparoednosc. Surg. 1994, 4, 319.
43. [20] Sanchez, D. E., Bajadoz, E.: Extraperitoneal laparoscopic urethropexy. Arch.
44. Esp. Urol. 1994, 47, 415.
45. [21] Stamey, T. A.: Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinen-
46. ce. Surg. Gynecol. Obstet. 1973,136, 457.