PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

POWIKŁANIA PO 252 UROLOGICZNYCH ZABIEGACH LAPAROSKOPOWYCH W MATERIALE KLINIKI UROLOGII INSTYTUTU CHIRURGII WAM W ŁODZI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/4.

autorzy

Eugeniusz Miękoś, Henryk Lesiewicz, Józef Howaniec, Zbigniew Trzepizur, Zbigniew Jabłonowski, Czesław Pawlak, Waldemar Różański, Cezary Zydek
Klinika Urologii Instytutu Chirurgii WAM w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. E. Miękoś

słowa kluczowe

laparoskopia operacje urologiczne powikłania

streszczenie

Cel pracy. Klinicznej analizie poddano śródoperacyjne i wczesne poope-
racyjne powikłania po 252 leczniczych i diagnostycznych zabiegach lapa-
roskopowych u pacjentów z chorobami narządów układu moczowego i mę-
skich narządów płciowych.
Materiał i metoda. 252 chorych leczono metodą łaparoskopową w Klinice
Urologii Instytutu Chirurgii WAM w Łodzi między wrześniem 1993 roku a lu-
tym 1998 roku. Największą grupę leczonych tworzyło 131 mężczyzn cho-
rych na żylaki powrózka nasiennego, w tym w 2 przypadkach obustronne,
a w 5 ? z jednoczesną wewnątrzotrzewnową hernioplastyką. U 87 kobiet
wykonano przedotrzewnową kolpouretrosuspensję, u 2 chorych nefropek-
sję, a u 8 chorych wycięto laparoskopowe nerkę, w tym u 3 pozaotrzewnowo.
U 17-chorych wykonano4 wycięcie torbieli nerki z marsupializacja, wybiera-
jąc u 10 dostęp pozaotrzewnowy a u 7 przezotrzewnowy. Prawostronną ła-
paroskopową adrenalektomię wykonano u 2 chorych. U 4 mężczyzn wyko-
nano wewnątrzotrzewnowe wycięcie niezstąpionego jądra, łącząc ten zabieg
u 1 chorego z implantacja protezy jądra do moszny. Limfadenektomię po-
zaotrzewnową wykonano u 1 chorego z rakiem stercza oraz u 1 z niena-
sieniakowatym guzem jądra.
Wyniki. Powikłania wystąpiły u 19 chorych. U 6 chorych miały one charak-
ter powikłań śródoperacyjnych i były to: uszkodzenia ściany pęcherza mo-
czowego u 3 chorych, przerwanie ciągłości otrzewnej u 2 i uszkodzenie
cewki moczowej u 1 chorej. Wszystkie te powikłania wystąpiły u chorych
w trakcie przedotrzewnowej kolpouretrosuspensji. Wczesne powikłania
pooperacyjne spowodowane były użyciem gazu: pneumoscrotum u 4 oraz
bóle barku u 3, przemijający wodniak jądra u 4, ciało obce pęcherza mo-
czowego u 1. Przyczynami konwersji były powikłania śródoperacyjne kol-
pouretrosuspensji oraz trudności związane z dotarciem do górnego końca
nerki, co wymagało wykonania lumbotomii.
Wniosek. Urologiczne operacje laparoskopowe są łatwe, bezpieczne, mało
inwazyjne i wiążą się z niewielką liczbą śródoperacyjnych i wczesnych po-
operacyjnych powikłań.

WSTĘP
Zastosowanie w ciągu ostatnich piętnastu lat nowych technik opera-
cyjnych stało się przyczyną postępu w urologii, zmieniło zasady i wybór
sposobu leczenia wielu chorób układu moczowego i męskich narządów
płciowych, zmniejszyło inwazyjność operacji, skróciło czas hospitalizacji
i rekonwalescencji pooperacyjnej, co przyniosło wiele korzyści chorym [2,
7,18]. Do tej grupy mało inwazyjnych zabiegów należy zaliczyć laparo-
skopię. Zastosowanie ponad 10 lat temu techniki laparoskopowej w za-
biegowych dziedzinach medycyny pozwoliło w ginekologii i chirurgii na
udoskonalenie i rozszerzanie diagnostyki, a w następnych latach opra-
cowanie nowych technik operacyjnych w innych specjalnościach medy-
cyny, np. w urologii. Zabiegi laparoskopowe w urologii już na stałe zna-
lazły miejsce w codziennych planach operacyjnych, o czym świadczą
doniesienia piśmiennictwa, gdzie analizie poddaje się wielotysięczny
materiał kliniczny [5,13,14,16]. Również w Polsce wiele ośrodków uro-
logicznych (Łódź, Szczecin, Katowice, Bydgoszcz) stosuje technikę lapa-
roskopową w leczeniu wielu chorób urologicznych, takich jak żylaki po-
wrózka nasiennego, wysiłkowe nietrzymanie moczu, choroby nerek
i nadnerczy, kamica moczowa lub choroby nowotworowe [11,15,17].
W Klinice Urologii Instytutu Chirurgii WAM w Łodzi zabiegi operacyj-
ne z zastosowaniem techniki laparoskopowej wykonywane są od pięciu
lat, a ich zakres jest stopniowo rozszerzany w miarę postępującego do-
świadczenia [15-18].
W prezentowanej pracy przeprowadziliśmy analizę obserwowanych
śródoperacyjnych i wczesnych pooperacyjnych powikłań po 252 urolo-
gicznych zabiegach laparoskopowych.
MATERIAŁ I METODA
W Klinice Urologii Instytutu Chirurgii WAM w Łodzi od września
1993 roku do lutego 1998 roku wykonano 252 operacje laparoskopowe
z powodu chorób narządów układu moczowego i męskich narządów
płciowych (ryc. 1). Operacje żylaków powrózka nasiennego wykonano
u 131 (51,98%) chorych, w tym u 2 chorych operacje obustronne, a u 5
z jednoczesną hernioplastyką. Operacje wysiłkowego nietrzymania mo-
czu u kobiet z dostępu przedotrzewnowego metodą Burcha z użyciem
płatków meshu wykonano u 87 (34,5%) chorych. Leczenie operacyjne
torbieli nerek ? to kolejna’ grupa zabiegów wykonywanych w Klinice.
Operowano 17 (6,74%) chorych, dokonując wycięcia torbieli i jej mar-
supializacji. Zabiegi te wykonano u 10 (3,96%) chorych z dostępu po-
zaotrzewnowego i u 7 (2,77%) Przezotrzewnowo, a u 1 (0,41%) roz-
szerzono zabieg o wycięcie mnogich torbieli wątroby. Nefrektomię
laparoskopową wykonano u 8 (3,17%) chorych, wybierając u 3 (1,19%)
chorych dostęp przezotrzewnowy, a u 5 (1,98%) dostęp pozaotrzew-
nowy. Wskazania do tego rodzaju operacji rozszerzano w miarę opano-
wania i udoskonalenia techniki. Jeśli w grupie pierwszych 5 (1,98%) cho-
rych byty to nerki mdłe, marskie i będące przyczyną nadciśnienia, to
u pozostałych 3 (1,19%) chorych były to nieczynne wodonerczowo lub
nowotworowo zmienione nerki, znacznie powiększone, a u jednego cho-
rego z kamicą koralową (0,41 %). Z powodu wędrującej nerki prawej,
która była przyczyną wodonercza i dolegliwości bólowych u 2 (0,79%)
chorych, wykonano.nefropeksję. Wnętrostwo brzuszne operowano u 4
(1,58%) chorych, wykonując laparoskopowe przezotrzewnowe wycię-
cie jądra z powodu niedorozwoju i zmian wstecznych, u jednego cho-
rego łącząc ten zabieg z implantacja do moszny protezy jądra. Dwa
zabiegi adrenalektomii (0,79%) pozaotrzewnowej z powodu gruczola-
ka, limfadenektomii pozaotrzewnowej u l (0,41%) chorego z rakiem
stercza oraz u 1 (0,41%) z nienasieniakowym guzem jądra wskazują
na szerokie możliwości techniki laparoskopowej oraz rosnące doświad-
czenie operatorów.

WYNIKI
W grupie 252 chorych leczonych w Klinice powikłania wystąpiły u 19
(7,5%) (ryc. 2). Jeśli u 100 chorych operowanych w pierwszym okresie
powikłania obserwowano u 12, to już u 152 pozostałych chorych tylko
u 7 (2,77%). Najczęstszymi powikłaniami śródoperacyjnymi były: uszko-
dzenie ściany pęcherza moczowego u 3 (1,19%), niezamierzone prze-
rwanie ciągłości otrzewnej u 2 (0,79%), uszkodzenie cewki moczowej
u 1 (0,41%). Powikłania śródoperacyjne były przyczyną konwersji u 5
(1,98%) chorych i dotyczyły osób z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.
Konwersja polegała na zastąpieniu przedotrzewnowej kolpouretrosu-
spensji techniką otwartego zabiegu operacyjnego Burcha i zaopatrze-
niu ściany pęcherza moczowego oraz zaopatrzeniu otrzewnej. Kon-
wersja u jednej chorej spowodowana była trudnościami dostępu do
torbieli górnego końca prawej nerki i dlatego operację zakończono sto-
sując lumbotomię prawostronną (ryc. 3). Do grupy wczesnych powi-
kłań pooperacyjnych zaliczono: pneumoscrotum 4 (1,58%) chorych,
wodniak jądra 4 (1,58%) oraz przemijający ból barku 3 (1,19%), które
zostały wyleczone zachowawczo i dotyczyły chorych z żylakami po-
wrózka nasiennego. Rozpoznanie ciała obcego pęcherza moczowego
(zszywka) u 1 (0,41%) chorej zostało wyleczone przy zastosowaniu
endoskopowego zabiegu cystoskopowego. Z analizy występujących
powikłań wynika, że u 18 (7,14%) chorych zdarzyły się one u osób ope-
rowanych z dostępu przezotrzewnowego i przedotrzewnowego [21].
Natomiast tylko u 1 (0,41%) chorego leczonego pozaotrzewnowo. Krwa-
wienie śródoperacyjne nie było przyczyną zaniechania lub konwersji
zabiegu laparoskopowego, gdyż dobre opanowanie techniki laparosko-
powej daje możliwości opanowania krwawienia przez koagulację, klip-
sowanie czy zszywanie.
OMÓWIENIE
Liczba powikłań po zabiegach laparoskopowych zmniejsza się w miarę
wzrostu liczby wykonywanych tą techniką operacji, doskonalenia techniki
zespołu operacyjnego, umiejętności posługiwania się nowym sprzętem, od-
powiednim wyborem drogi dostępu do chorego narządu, prawidłowym
doborem i kwalifikacją chorych do leczenia, metodą łaparoskopową [1,3,
4, 6, 8]. Autorzy prac, omawiających temat zabiegów laparoskopowych,
liczbę powikłań pooperacyjnych szacują na 2-11%, w zależności od rodza-
ju zabiegu laparoskopowego [10,12,22, 23]. Stworzyło to możliwości dal-
szego rozszerzania stosowania zabiegów wideoskopowych w przypadku
chorób nowotworowych (nerka, nadnercza, pęcherz moczowy), kamicy
moczowej (laparoskopowe usunięcie złogu z moczowodu), limfadenekto-
mii przezotrzewnowej i pozaotrzewnowej zwiadowczej i radykalnej
u chorych na raka jądra, stercza i pęcherza moczowego, co stanowi obec-
nie najważniejsze osiągnięcia tej techniki leczenia. Osiągnięciami laparo-
skopii operacyjnej jest: skrócenie czasu operacji, niski procent powikłań,
dobra hemostaza śród- i pooperacyjna, bardzo znacznie skrócony czas ho-
spitalizacji do 1-4 dni, szybki powrót do aktywności zawodowej w ciągu
10-15 dni. Zmniejsza’ to w sposób istotny koszty leczenia, równoważąc
wydatki na drogi jeszcze sprzęt operacyjny. Wiele otwartych i trudnych za-
biegów operacyjnych zostaje skutecznie zastąpionych techniką videosko-
pową, co sprzyja jej dalszemu rozwojowi. Dlatego stosuje się ją w nowych
grupach pacjentów, włączając do niej dzieci [1, 9].
WNIOSKI
1.Laparoskopia od pięciu lat znalazła pełne zastosowanie w leczeniu
wielu chorób narządów układu moczowego i męskich narządów płcio-
wych i stanowi prawie 10% wszystkich zabiegów operacyjnych wykony-
wanych w Klinice Urologii Instytutu Chirurgii WAM w Łodzi.
2.Powikłania pooperacyjne występują u nielicznej grupy chorych
(7,5%) po wykonanych zabiegach laparoskopowych i tylko u 6 (2,38%)
były przyczyną konwersji zabiegu laparoskopowego na tradycyjną me-
todę operacji.
3. Laparoskopowe zabiegi urologiczne stają się alternatywną metodą
wielu otwartych operacji urologicznych.

piśmiennictwo

  1. [1] Bailey, R. W.: Complications of laparoscopic general surgery. Surgical laparosco-
  2. py. St. Louis, MO: Quality Medical Pubishing INC. 1991,311.
  3. [2] Bard, P. A., Chen, L.: Subcutaneosus emphysema associated with laparoscopy.
  4. Anesth. Analg. 1990, 71,100-106.
  5. [3] Brocki, M., Dancewicz, M., Sapieżko, ]., Kutwin, L., Howaniec,}., Mię-
  6. koś, E.: Zabiegi videoskopowe w doświadczeniu I Kliniki Chirurgicznej WAM w Ło-
  7. dzi. Videochirurgia 1996, 2, 6.
  8. [4] Capelouto, C. C, Kavoussi, L. R.: Complications of laparoscopic surgery. Uro-
  9. logy 1993, 42, 2.
  10. [5] Gill, I. S., Kavoussi, L. R., Clayman, R. V., Erlich, R., Evans, R., Fuchs,
  11. G., Gersham, A., Hulbert, J. C, McDougall, E. M., Rosenthal, T., Schues-
  12. sler, W. W., Shepard, T.: Complications of laparoscopic nephrectomy
  13. in 185 patients. Urology 1995,154,479.
  14. [6] Gomar, C, Fernandez, C, Villalonga, A., Nadała, M. A.: Carbon diox-
  15. ide embolism during laparoscopy and hysteroscopy. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1985,
  16. 4, 380.
  17. [7] Gomella, L., Lotfi, M. A., Stone, N. N., Sosa, R. E., Shiman, S., Albala,
  18. D., Manyak, M., Kozminski, M.: Laparoscopic urologic surgery: \mprovement
  19. in outcome. J. Urol. 1993,149, 418A.
  20. [8] Herrwiras, J. M., Ariza, A., Gariado, M.: An unusual complications of laparo-
  21. scopy: Pneumopericardium. Endoscopy 1980,12, 254.
  22. [9] Hogdall, C, Roosen, J. U.: Incarcerated herniae following laparoscopy. Acta
  23. Obsted. Gynecol. Scand. 1987, 66, 735.
  24. [10] Hussain, N. M.: Bilateral pneumothorax associated with laparoscopy: A case re-
  25. port of a rare hazard and a review of the literature. Anesthesia 1973, 28, 75.
  26. [11] Kadar, H., Reich, H., Liu, C. Y., Manko, G. Y., Gimpelson, R.: Incisional
  27. hernias after major laparoscopic gynecologic procedures. Am. J. Obstet. Gyn. 1993,
  28. 168, 1493.
  29. [12] Kavoussi, L. R., Sosa, R. E., Capelouto, C: Complications of laparoscopic
  30. surgery.J. Endourol. 1992,6,95.
  31. [13] McGuire, E. ]., Cespedes, R. D.: Propter diagnosis: A must before surgery for
  32. stress incontinence. J. Endourol. 1996,10,247.
  33. [14] Miękoś, E., Trzepizur, Z., Otulski, H., Brocki, M., Kutwin, L.: Laparosko-
  34. powa przedotrzewnowa kolpouretrosuspensja w leczeniu wysiłkowego nietrzymania
  35. moczu u kobiet. Gin. Pol. 66,1995,161.
  36. [15] Miękoś, E.: Powikłania i możliwości zapobiegania im w laparoskopii urologicznej.
  37. Lek. Wojsk. 1994,11-12, 621.
  38. [16] Miękoś, E., Trzepizur, Z., Otulski, HL, Brocki, M., Kutwin, L.: Wczesne
  39. wyniki laparoskopowej kolpouretrosuspensji. Gin. Pol. 67,1996,163.
  40. [17] Miękoś, E.: Chirurgia laparoskopowa w urologii. FAST, Łódź 1997.
  41. [18] Nord, H. J.: Complications of laparoscopy. Endoscopy 1992, 24, 693.
  42. [19] Orlando, R., Lirussi, F., Nassuato, G., Okolicsanyi, L.: Complication of
  43. laparoscopy in the elderly: A report on 345 consecutive cases and Comparison
  44. with a younger population. Endoscopy 1987, 19, 145.
  45. [20] Ou, C. S., Presthus, J., Beadle, E.: Laparoscopic blader neck suspension using
  46. hernia mesh and surgical staples. J. Laparoendosc. Surg. 1993, 3, 563.
  47. [21] Reich, H.: Laparoscopic bowel injury. Surg. Laparosc. Endosc. 1992, 2, 74.