ZESPOLENIE KIELICHOWO-MOCZOWODOWE W LECZENIU POWIKŁANYCH ZWĘŻEŃ POŁĄCZENIA MIEDNICZKOWO-MOCZOWODOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/4.

WSTĘP
Zespolenie kielichowo-moczowodowe (ZKM) nie jest często wykonywa-
ną operacją, stanowi jednak alternatywę dla nefrektomii, plastyki jelito-
wej moczowodu albo autotransplantacji w ciężkich i powikłanych przy-
A. Paradysz, M. Fryczkowski, T. Dzioba

padkach zwężeń połączenia miedniczkowo-moczowodowego [1-3]. Ze-
spolenie kielichowo-moczowodowe najczęściej wykonywane jest jako
operacja wtórna po nieudanych plastykach połączenia miedniczkowo-
-moczowodowego. Pierwotne ZKM wykonuje się rzadko, w wybranych
przypadkach, w celu odtworzenia ciągłości dróg moczowych [5]. Przed-
stawiamy własne doświadczenia z zastosowaniem tej techniki operacyjnej.
MATERIAŁ I METODY
W latach 1981-1996 wykonano ZKM u 13 chorych w wieku 4-55 lat.
W grupie tej było 3 dzieci w wieku 4, 5 i 9 lat. Operację po stronie lewej
wykonano u 9 (69%) chorych, a po prawej – u 4 (36,4%). U 11 (84,6%)
chorych ZKM wykonano jako drugą operację. U 2 chorych (15,4%) ZKM
było operacją pierwszą. Przyczyny podjęcia leczenia operacyjnego u ba-
danych chorych przedstawia tabela I.
U poszczególnych chorych powodem wykonania ZKM były:
?kamica odlewowa u 3 (23%) chorych,
?kamica nerki u 4 (36,4%) chorych,
?wodonercze wrodzone u 5 (38%) chorych,
?wodonercze w nerce podkowiastej u 1 (8%) chorego.
Pierwotne ZKM wykonano u 2 (15,4%) chorych. W1 przypadku u cho-
rej z kamicą i wodonerczem w nerce podkowiastej. Po istmektomii prze-
bieg naczyń we wnęce nerki nie pozwalał na wykonanie zespolenia
miedniczkowo-moczowodowego i zapewnienie prawidłowego spływu
moczu z całego układu zbiorczego. W drugim przypadku pierwotne
ZKM wykonano u dziecka z kamicą odlewową i śródwnękową, zmie-
nioną zapalnie miedniczką, co uniemożliwiało zespolenie jej z moczo-
wodem (ryc. 1, 2).
Wtórne ZKM wykonano u 11 (84,6%) chorych z powodu wystąpienia
powikłań po pierwszej operacji. Spośród tych chorych przetokę moczo-
wą obserwowano u 7 (63,6%), a u 4 (36,4%) ? wtórną niedrożność po-
łączenia miedniczkowo-moczowodowego.
W czasie pierwszej operacji u 4 (36,4%) chorych wykonano pielolito-
tomię, u 5 (38%) ? plastykę miedniczki nerkowej, w tym: u 4 sposobem
Hynesa-Andersona, a u 1 metodą Foleya. U 2 (16%) chorych operacja
pierwotna polegała na nefropielolitotomii.
Wtórne ZKM wykonano w czasie od 2 tygodni do 6 miesięcy od pierw-
szej operacji. Pięciu (38%) chorych było operowanych z objawami po-
socznicy moczowej, u 3 (23%) chorych występowały graniczne parame-
try wydolności nerek. .
Zespolenie kielichowo-moczowodowe wykonywano pozaotrzewno-
wo z cięcia lędźwiowego. Po zlokalizowaniu i wypreparowaniu górne-
go odcinka moczowodu odcinano go od miedniczki. Miedniczkę nerko-
wą zaszywano. Po uwolnieniu dolnego bieguna nerki resekowano go
częściowo, aby otworzyć dolny kielich. U chorych z wodonerczem ze-
spolenie wykonywano bez resekcji dolnego bieguna, wytwarzając ze-
spolenie po nacięciu miąższu i kielicha. Nacięcie miąższu i kielicha pro-
wadzono w taki sposób, aby linia szwów zespolenia przebiegała skośnie
do długiej osi nerki. Moczowód nacinano podłużnie, dopasowując jego
światło do średnicy otwartego kielicha. Zespolenie wykonywano szwa-
mi pojedyńczymi, jednocześnie zabezpieczjąc je cewnikiem Cumming-
sa – Malecota lub pod osłoną nefrostomii.
WYNIKI
U 2 (15,4%) chorych po wykonaniu pierwotnego ZKM wynik operacji
jest dobry. U chorych tych zachowana została czynność nerki i swobodny
spływ moczu z układu zbiorczego (ryc. 3). Poziomy kreatyniny i moczni-
ka wynoszą odpowiednio 98 umol/1 i 4,6 mmol/l u pierwszego chorego
oraz 103 umol/1 i 4,8 mmol/l u drugiego chorego.
U pozostałych 11 (84,6%) chorych wykonano wtórne ZKM. Operację
przeprowadzono w trudnych warunkach pola operacyjnego spowodo-
wanych zaciekiem moczu i odczynem zapalnym. Efekt zły stwierdzono
u 4 (36,4%) chorych, co w konsekwencji wymagało wykonania następo-
wych nefrektomii. Wykonano je odpowiednio po 14 dniach, po 3 mie-
siącach, a u 2 chorych ? po 6 miesiącach od operacji.
U 7 chorych dzięki ZKM udało się zachować czynną nerkę; wszyscy
oni byli operowani w trybie odroczonym o 2-6 miesięcy po pierwszej
operacji. Średni poziom kreatyniny i mocznika u tych chorych wynosił
odpowiednio 105 umol/1 i 5,2 mmol/l.
W badaniach urograficznych wykonanych w okresie 1-5 lat po ZKM
u 9 (69%) chorych nie obserwuje się pogorszenia stanu czynnościowego
operowanych nerek w stosunku do badań przedoperacyjnych. Badania
bakteriologiczne moczu u wszystkich badanych chorych były jałowe.
OMÓWIENIE
Zespolenie kielichowo-moczowodowe po raz pierwszy zostało wyko-
nane przez Neuvirtha w 1932 r. [6]. Couvelair zwrócił uwagę na koniecz-
ność usuwania części miąższu dolnego bieguna w okolicy zespolenia [8].
W ten sposób opracowywaliśmy miejsce zespolenia u 9 naszych chorych.
Wydaje się to zbyteczne, w przypadku bardzo cienkiego miąższu w wo-
donerczowo zmienionym dolnym biegunie nerki. Przecięcie miąższu
uwidacznia jednocześnie ścianę kielicha, co pozwala na proste jego ze-
spolenie z moczowodem. Większość autorów jest zgodna co do koniecz-
ności wewnętrznego szynowania zespolenia [5, 7]. U wszystkich opero-
wanych chorych pozostawialiśmy cewnik nefrostomijny pozwalający
oznaczyć ilość produkowanego moczu przez operowaną nerkę.
Pierwotne ZKM wykonuje się rzadko, a decyzję o wyborze tej metody
podejmuje się najczęściej w trakcie operacji.
Najczęstszą przyczyną pierwotnego ZKM jest brak możliwości wyko-
nania zespolenia miedniczkowo-moczowodowego w nerkach podkowia-
stych [4]. Wtórne ZKM powinny być operacjami odroczonymi, po uprzed-
nim zabezpieczeniu odpływu moczu z nerki przez przetokę nerkową.
Zapobiega to powstawaniu zmian zapalnych, okołonerkowych i około-
moczowodowych, wywołanych nie kontrolowanym zaciekiem moczu
w przypadku przetoki moczowej.
U chorych z niedrożnością połączenia miedniczkowo-moczowodowe-
go przetoka nerkowa zabezpiecza przed zanikiem miąższu.
WNIOSKI
1.Zespolenie kielichowo-moczowodowe umożliwiło zachowanie nerki
u 69% chorych zagrożonych nefrektomią z powodu uszkodzenia
połączenia miedniczkowo-moczowodowego.
2.Najlepsze wyniki uzyskano u chorych, u których ZKM wykonano
pierwotnie lub w okresie 2-6 miesięcy po pierwszej operacji.

1. [1] Levitt, S., Nabizadeh, I., Javaid, M., Barr, M., Kogan, S., Hanna, M.,
2. Milstein, D., Weiss, R.: Primary calycoureterostomy for pehńureteral junction
3. obstruction: indications and results. J. Urol. 1981,126,382-386.
4. [2] Lim, D., Walker, D.: Management of the failed pyeloplasty. J. Urol. 1996,156,
5. 738-740.
6. [3] McQuitty, D., Boone, T., Preminger, G.: Lower pole calicostomy for the mana-
7. gement of iatrogenic ureteropeMc junction obstruction.}. Urol. 1995,153,142-145.
8. [4] Mesrobian, J., Kellalis, P.: Ureterocalicostomy: indications and results in 21
9. patients. J. Urol. 1989,142,1285-1287.
10. [5] Mollard, P., Braun, P.: Primary ureterocalycostomy for severehydronephrosis in
11. children. J. Pediatr. Surg. 1980,15, 87-92.
12. [6] Ross, ]., Streem, S., Novick, A., Kay, R., Montie, J.: Ureterocalicostomy for
13. reconstruction of complicated pelviureteric junction obstruction. Br. J. Urol. 1990,65,
14. 322-325.
15. [7] Słaby, D., Boeckman, C, Nasrallah, R: Ureterocalycostomy. Urology 1982,
16. 20, 377-381.
17. [8] Wesołowski, S.: Uretero-calicostomy. Eur. Urol. 1975,1,18-23.