PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ASPEKTY ANATOMICZNE ORGANOOSZCZĘDNYCH OPERACJI NOWOTWORU NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/3.

autorzy

Zbigniew Piasecki, Marek Wyczółkowski
Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Krakowie
Ordynator Oddziału: dr med. Z. Piasecki

słowa kluczowe

nerka nowotwór operacja organooszczędna

streszczenie

Wstęp. Organooszczędne operacje u chorych z guzami nerek wykonywane
są coraz powszechniej. Wiąże się to z upowszechnieniem i udoskonaleniem
diagnostyki ultrasonograficznej. Celem pracy jest powiązanie stosowanych
cięć miąższu nerkowego z angioarchitektoniką tego narządu w celu maksy-
malnego ograniczenia krwawienia śródoperacyjnego.
Materiał i metody. Badania przeprowadzono na 9 korozyjnych preparatach
nerek. Wykonano cięcia nerkowe charakterystyczne dla resekcji klinowej i po-
przecznej bieguna górnego i dolnego, resekcji części środkowej brzegu bocz-
nego oraz resekcji miąższu na powierzchni przedniej i tylnej.
Wyniki. Resekcja klinowa pozbawia unaczynienia nie mniejszą ilość miąż-
szu nerkowego niż poprzeczna. Cięcie promieniste na brzegu bocznym po-
zbawia ukrwienia niewspółmiernie większą ilość miąższu wraz ze zbliżaniem
się szczytu nacięcia do wnęki. Cięcia w osi długiej nerki spowodowały uszko-
dzenia większej ilości tętnic trzeciorzędowych, niż promieniste.
Wnioski. Dokładna znajomość przebiegu naczyń wewnątrznerkowych po-
zwala podczas operacji organooszczędnych na dobranie cięć miąższu ogra-
niczających krwawienie śródoperacyjne i zmniejszających obszar martwicy
w okresie pooperacyjnym.

WSTĘP
W ostatnich latach wyraźnie wzrosło zainteresowanie operacyjnym
leczeniem guzów nerek z zachowaniem narządu. Operacje tego typu
nie stwarzają wątpliwości w przypadkach guzów obustronnych lub
nerki jedynej. Wiele kontrowersji budzą natomiast organooszczędne
zabiegi wykonywane w przypadkach małych guzów nerki przy dru-
giej nerce nie zmienionej. Przeciwnicy takiego postępowania podają
przede wszystkim dwa argumenty, tj. nieradykalność i ryzyko powi-
kłań, z których najpoważniejszym jest krwawienie w okresie śródope-
racyjnym i pooperacyjnym. W ustaleniu wskazań do tego typu opera-
cji zwraca w piśmiennictwie uwagę całkowite pomijanie lokalizacji
guza w aspekcie doboru linii cięć miąższu nerkowego. Celem pracy
jest próba doboru takich cięć miąższu nerkowego, które wykonano
w celu wycięcia (a nie wyłuszczenia) niewielkiego guza nerki. Umoż-
liwiają one zachowanie głównych pni tętniczych unaczyniających ner-
kę, tj. tętnicy przedmiedniczkowej górnej i dolnej oraz tętnicy zamied-
niczkowej (ryc. 1A i 1B).

MATERIAŁ I METODY
Wykorzystano przygotowane wcześniej preparaty nerek, w których
naczynia tętnicze i układ kielichowo-miedniczkowy wypełniono masą
plastyczną, a następnie poddano korozji w ługu sodowym. W ten spo-
sób przygotowano 4 nerki lewe i 5 prawych. Uzyskane odlewy wykaza-
ły ubytek tkanki odpowiadającej zakresowi unaczynienia przeciętych
podczas eksperymentalnych cięć naczyń. Przebadano 9 preparatów, na
których wcześniej wykonano:
?resekcję klinową i poprzeczną bieguna górnego i dolnego,
?resekcję części środkowej brzegu bocznego z zastosowaniem cię-
cia w kształcie litery V (nacięcia promieniste),
?resekcję części miąższu na powierzchni przedniej i tylnej nerki
i w pobliżu wnęki.
Każde z wymienionych cięć wykonano na 3 preparatach. Analizowa-
no liczby i kaliber przeciętych tętnic oraz zakres ubytków tkankowych
przy poszczególnych rodzajach zabiegów.
WYNIKI
W przypadkach wycięcia bieguna nerki, przy zastosowaniu tzw. re-
sekcji klinowej (ryc. 2A i 3A) okazało się, że obie wargi rany nerkowej
zostały pozbawione ukrwienia, a preparat korozyjny wygląda tak, jak
po poprzecznym (ryc. 2B i 3B) odcięciu bieguna (ryc. 4A i 4B). W przy-
padku resekcji klinowej uszkodzone zostały duże drugorzędowe tętnice
(a.a. intermediae), które w przypadku cięcia poprzecznego zostały oszczę-
dzone, ponieważ przebiegały w stosunku do takiego cięcia równolegle.
W preparatach, w których wycięto część środkową brzegu bocznego, wy-
konując cięcie w kształcie litery V, ilość niedokrwionej tkanki wzrastała
niewspółmiernie do zbliżania się szczytu nacięcia do wnęki nerki (ryc. 5A),
osiągając 1/3 powierzchni całego miąższu w przypadku przecięcia tęt-
nicy zamiedniczkowej (ryc. 5B). Analizę ilości i wielkości przeciętych na-
czyń przy cięciu promienistym przedstawia tabela I.
Próby wycięcia części miąższu z przedniej i tylnej powierzchni wyka-
zały znaczne różnice anatomiczne. Miąższ nerki od strony przedniej jest
znacznie grubszy i unaczyniony przez rozgałęzienia tętnic przemiednicz-
kowych górnej i dolnej, podczas gdy miąższ leżący do tyłu od układu
kielichowo-miedniczkowego jest zdecydowanie cieńszy i słabiej unaczy-
niony przez rozgałęzienia tętnicy zamiedniczkowej. Cięcia wzdłuż osi
długiej nerki, zarówno na powierzchni przedniej jak i tylnej, powodują
uszkodzenie większej ilości tętnic trzeciorzędowych niż cięcie promie-
niste. Resekcja miąższu w pobliżu wnęki nerki spowodowała bardzo roz-
ległe ubytki w naczyniach miąższu.
OMÓWIENIE
W przypadku operacji organooszczędnych u chorych z guzami nerek,
najpoważniejszym powikłaniem śród- lub pooperacyjnym może być
krwawienie z miąższu nerki. Dlatego kwalifikacja chorych musi uwzględ-
niać stosunek guza do układu naczyń tętniczych nerki [3,4,10]. W wiek-
szóści publikacji dotyczących anatomii unaczynienia nerek nie przepro-
wadza się analizy różnic dotyczących unaczynienia nerki prawej i lewej
[2, 7-9]. Dokładną ocenę położenia i rozległości zmiany rozrostowe]
w nerce znacznie ułatwia śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne,
którego dokładność sięga 78% [5]. Niezależnie od stwierdzanych zmien-
ności w zakresie tętnic przedmiedniczkowych, w 90% można wyróżnić
gałąź górną i dolną. Tylna powierzchnia nerki jest natomiast w większo-
ści (z wyjątkiem fragmentów bieguna górnego i dolnego) unaczyniona
przez tętnicę zamiedniczkowa, której zmienność dotyczy głównie prze-
biegu, a nie zakresu unaczynienia [2]. Znajomość zakresu unaczynienia
wymienionych gałęzi pozwala na wyróżnienie segmentów naczyniowych
nerki (ryc. 6A i 6B). Pomiędzy poszczególnymi segmentami nie stwier-
dza się połączeń tętniczych [7]. Granice pomiędzy segmentami wykazu-
ją dużą zmienność, ale czasowe zaciśnięcie gałęzi segmentarnejl spowo-
duje wyraźne zasinienie odpowiadającego segmentu. Preparowanie
gałęzi segmentarnych we wnęce nerki jest możliwe, ale w przypadku
obecności guza przywnękowego, naszym zdaniem niezwykle trudne i ry-
zykowne [8, 9].
W przypadku zmiany nowotworowej zlokalizowanej w jednym z bie-
gunów, klasyczne, czyli klinowe wycięcie bieguna, podczas naszych ba-
dań okazało się niekorzystne, ponieważ znaczna część miąższu w zakre-
sie rany nerkowej została wówczas pozbawiona unaczynienia (ryc. 3A), co
może prowadzić do martwicy, zakażenia, krwawienia późnego lub nad-
ciśnienia, a ostatecznie ubytek miąższu jest taki, jak w przypadku resek-
cji poprzecznej bieguna (ryc. 4A i 4B), po której ryzyko takich powikłań
jest znacznie mniejsze, a margines zdrowej tkanki większy [1]. Ucho-
rych, u których guz zlokalizowany jest na tylnej powierzchni nerki,
z uwagi na niewielką grubość miąższu w tym miejscu prawdopodobień-
stwo kolizji z kielichami jest duże, a uzyskania zadowalającego margi-
nesu zdrowej tkanki ? małe. Korzystniejsza jest lokalizacja zmiany na
brzegu bocznym nerki lub na jej powierzchni przedniej, pod warunkiem
zastosowania cięcia w kształcie litery V, maksymalnie jednak oddalone-
go od wnęki. W przypadku guzów zlokalizowanych przywnękowo,
wskazania do operacji organooszczędnej są bardzo ograniczone. Resek-
cja guza w tej lokalizacji powoduje bardzo duże ryzyko przecięcia jed-
nego z głównych 3 pni tętniczych nerki (ryc. 1A i 1B) [6]. Naszym zda-
niem, do operacji organooszczędnych w przypadku obecności drugiej
zdrowej nerki można, z uwagi na architektonikę naczyń tego narządu,
kwalifikować jedynie małe guzy zlokalizowane w biegunie lub na brze-
gu bocznym.
WNIOSKI
1.W planowaniu operacji organooszczędnych u chorych z guzami ne-
rek należy zawsze brać pod uwagę lokalizację guza w aspekcie unaczy-
nienia tętniczego nerki.
2.W przypadku guza zlokalizowanego w biegunie nerki korzystniej
jest wykonać resekcję bieguna poprzeczną niż klinową.
3.U chorych z drugą zdrową nerką operację organooszczędną można
planować tylko w przypadku guza zlokalizowanego w biegunie lub na
bocznym brzegu nerki. W przypadku innych lokalizacji ryzyko przecię-
cia naczyń tętniczych dużego kalibru i związanych z tym powikłań jest
zbyt wielkie.
4.Być może niniejsze opracowanie pozwoli wykonującym tumorek-
tomię dobrać linie cięć pozwalające na maksymalne oszczędzenie na-
czyń tętniczych miąższu nerki.

piśmiennictwo

  1. [1] Abbeshouse, B., Larman, S.: Partial nephrectomy versus pyelolithotomy
  2. ? and nephrolithotomy in the treatment of localized calculous disease of kidney,
  3. with a report of 17 partial nephrectomies. Int. Abst. Surg. 1950, 91, 209-
  4. -240.
  5. [2] Ajmani, M., Ajmani, K.: To study the intrarenal uascular segments of human
  6. kidney by corrosion cast techniąue. Anat. Anz. Jena 1983,154, 293-303.
  7. [3] Beeuwkes, R., Ichikawa, I., Brenner, B.: The renal circulations. [w:] The
  8. Kidney, red. B. Brenner, R Rector. Saunders, Philadelphia 1981,1, 249-252.
  9. [4] Beeuwkes, R.: The vascular organization of the kidney. A. Rev. Physiol. 1980,
  10. 42,531-534.
  11. [5] Campbell, S., Fichtner, }., Novick, A.: Intraoperatwe evaluation of renal cell
  12. carcinoma: A prospective study of the role of ultrasonography and histo-
  13. pathological frozen sections. J. Urol. 1996,155,1191-1195.
  14. [6] Graves, F. T.: The anatomy of the intrarenal arteries in health and disease.
  15. Br. J. Surg. 1956,187, 43, 605-616.
  16. [7] Graves, F.: The anatomy of the intrarenal arteries and its application to segmental
  17. resection of the kidney. Br. J. Surg. 1954, 42,171,132-139.
  18. [8] Graves, F.: The arterial anatomy of the kidney. John Wright & Sons Ltd, 1971.
  19. [9] Novick, A.: Partial nephrectomy for renal cell carcinoma. Urol. Clin. North Am.
  20. 1978,14, 419, 419-433.
  21. [10] Piasecki, Z., Piotrowski, ]., Jugowski, F.: Distribution of the arterial blood
  22. vessels in the human kidney. Urologia 1961, 28, 5,1-12; Fol. Morph. 1962,13,
  23. 21,183-193.