PRZEZCEWKOWA WAPORESEKCJA STERCZA (TUVRP) ? UDOSKONALONY ZŁOTY STANDARD?
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/3.

WSTĘP
Elektroresekcja przezcewkowa pozostaje od wielu lat złotym standar-
dem chirurgicznego leczenia łagodnego rozrostu stercza (ŁRS). Chociaż
śmiertelność po zabiegu wynosi obecnie ułamek procenta, to liczba po-
wikłań okołooperacyjnych utrzymuje się od lat na niemal stałym pozio-
mie i wynosi od 15 do 20% [2]. Za najbardziej uciążliwe powikłanie
uważa się krwawienie występujące zarówno podczas zabiegu, jak
i w okresie pooperacyjnym. Wiąże się z nim konieczność przetoczenia
krwi u 5-10% chorych. Zespół poresekcyjny, polegający na zaburzeniu
homeostazy, której przyczyną jest hiperwolemia i hiponatremia w na-
stępstwie przedostania się w krótkim czasie dużej ilości płynu płuczą-
cego do łożyska naczyniowego, zdarza się u 1-4% chorych [2].
Od kilku lat trwają intensywne poszukiwania alternatywnych metod
leczenia zabiegowego o skuteczności zbliżonej do TURP, ale pozbawio-
nych jej ujemnych cech, zwłaszcza krwawienia okołooperacyjnego. Stoso-
wane dotychczas różne formy leczenia ciepłem, np. termoterapia, HIFU,
TUNA, elektrowaporyzacja czy laseroterapia, nie przyczyniają się do
istotnej utraty krwi, ale są mniej skuteczne. U części chorych powodują
czasowe obniżenie jakości życia w okresie pooperacyjnym w następstwie
utrudnienia mikcji, co zmusza nierzadko do utrzymywania cewnika
w pęcherzu przez długi czas. Nie zapewniają także materiału tkankowe-
go do badania histologicznego [1, 3, 7-10].
Ideą, jaka przyświecała twórcom nowej, udoskonalonej elektroresek-
cji przezcewkowej, było połączenie zalet standardowej elektroresekcji
(TURP) i elektrowaporyzacji (EVAP) oraz jednoczesne wyeliminowanie
najistotniejszych mankamentów każdej z nich. Przezcewkową wapore-
sekcję stercza (TUVRP) wykonuje się za pomocą specjalnie ukształtowa-
nej pętli umożliwiającej wycinanie tkanki gruczolaka z równoczesnym
odparowaniem warstwy tkanki stanowiącej dno resekcji, przyczyniają-
cym się do ograniczenia krwawienia śródoperacyjnego. Znaczny efekt
waporyzacji uzyskuje się dzięki zastosowaniu prądu tnącego wysokiej
mocy i przedłużonemu kontaktowi blaszkowatej części pętli z tkanką
gruczolaka. Resekcja pozwala na dobrą mikcję natychmiast po usunię-
ciu cewnika. Otrzymane skrawki stanowią pełnowartościowy materiał
tkankowy do oceny histologicznej.
Celem badań przeprowadzonych w Klinice Urologii CMKP w Warsza-
wie od stycznia do listopada 1997 roku było dokonanie oceny skuteczno-
ści i bezpieczeństwa leczenia chorych z objawowym łagodnym rozro-
stem stercza metodą przezcewkowej waporesekcji. Podjęto także próbę
wstępnej analizy trwałości leczenia i kosztów stosowania nowej metody.
MATERIAŁ I METODY
Przezcewkową waporesekcję stercza zastosowano u 47 chorych w wie-
ku od 53 do 83 lat (średnio ? 68, 7 roku), u których istniały wskazania
do leczenia zabiegowego z powodu łagodnego rozrostu stercza (ŁRS).
Ośmiu pacjentów zaopatrzonych było w cewnik ze względu na całko-
wite zatrzymanie moczu, a 5 poważnie obciążonych (ASA 3). Objętość
stercza wynosiła od 26 do 89 cm3, średnio ? 50, 1 cm3. Średnie wartości
określające jakość mikcji oznaczone przed zabiegiem były następujące:
IPSS – 22, 4 punktu (od 8 do 32 punktów), QoL – 4, 4 punktu (od 3 do 6 punktów), Cmax – 6, 8 ml/s (od 0 do 14 ml/s), Qave – 3, 7 ml/s (od 0 do 9 ml/s), Rv- 172 ml (od 25 do 540 ml).
Wszyscy pacjenci zostali poinformowani o nowatorskim charakterze
proponowanego zabiegu i dobrowolności uczestniczenia w prowadzo-
nych badaniach.
Zabiegi wykonywano elektroresektorem Storz lub Olympus, stosując
2 typy elektrod ? tzw. Vapor-Cut lub Band-Elektrode (Vapor-cutting).
Elektroda Vapor-Cut charakteryzuje się dużą powierzchnią kontaktową
z ?pofałdowaniem” części blaszkowatej, nieco przypominającą po-
wierzchnię wapotrody (Grooved Vapor-Trode). Band-Elektrode kształtem
przypomina standardową pętlę drucikową, jest jednak od niej grubsza
(1, 2 mm) i ma ostre krawędzie tnące. Częściej wykorzystywano drugi typ
pętli z uwagi na możliwość bardziej precyzyjnego cięcia, zwłaszcza
w okolicy wzgórka nasiennego. Przezcewkową waporesekcję stercza wy-
konywano w takich samych granicach, jak klasyczną TURP. Stosowano
prąd tnący o mocy 200 W, generowany przez diatermię Autocon 300
(Storz). Szybkość przesuwu nowej pętli była dużo mniejsza niż podczas
TURP. U wszystkich chorych stosowano w okresie okołooperacyjnym lek
przeciwbakteryjny (zwykle norfloksacynę lub ciprofloksacynę) w celu za-
pobieżenia zakażeniu nabytemu oraz niesteroidowy lek o działaniu
przeciwzapalnym (zwykle diclofenac lub butapirazol). Po zabiegu zapla-
nowano prowadzenie obserwacji pacjentów przez 12 miesięcy. W pierw-
szej lub drugiej dobie po TUVRP oznaczano morfologię krwi oraz stęże-
nie sodu w surowicy. Jakość mikcji zaplanowano oceniać po upływie 1, 3,
6 i 12 miesięcy od zabiegu na podstawie IPSS i QoL oraz mierników uro-
flowmetrycznych (maksymalny przepływ cewkowy ? Qmax, średni prze-
pływ cewkowy ? (Xave), a także zalegania moczu w pęcherzu po mikcji (Rv).
Najdłuższy okres obserwacji po TUVRP wynosi obecnie 11 miesięcy. Analiza
jakości mikcji dotyczy zatem jedynie pierwszego półrocza po zabiegu.
WYNIKI
Przezcewkową waporesekcję stercza wykonywano przez 30-90 minut
(średnio ? 60 minut), wycinając 5-50 g tkanki gruczolaka stercza (śred-
nio ? 17,3 g). Utrata krwi oceniona makroskopowo w czasie zabiegu
oraz na podstawie badań laboratoryjnych była znikoma. U żadnego
chorego nie stwierdzono po TUVRP niedokrwistości wymagającej prze-
toczenia krwi. Różnica między średnim stężeniem hemoglobiny przed
zabiegiem i po zabiegu wynosiła 0,97 g%. Tylko u 2 osób różnica ta
przekroczyła 3,0 g% (3,4 i 3,9 g%) i u 5 – 2,0 g%. U żadnego chorego
nie wystąpiły cechy kliniczne zespołu poresekcyjnego. Stężenie sodu
w surowicy obniżyło się średnio o 4,1 mmol/l. U 42 pacjentów cewnik
usunięto w pierwszej dobie, a 5 chorych ? w drugiej do czwartej dobie
po zabiegu. Jedynie u 2 chorych pojawiła się potrzeba ponownego wpro-
wadzenia cewnika do pęcherza z powodu przemijającego zatrzymania
moczu ? cewnik utrzymywano przez 5 i 6 dni. 43 chorych (ponad 90%)
oceniło zabieg jako nieobciążający, a mikcję po usunięciu cewnika jako
dobrą. U 36 chorych (ponad 80%) wystąpiły jednak po zabiegu dolegli-
wości świadczące o podrażnieniu dolnych dróg moczowych. Dolegli-
wości te utrzymywały się przez 2-10 tygodni.
Wyniki badań przeprowadzonych po upływie 1, 3, i 6 miesięcy od
zabiegu przedstawia tabela I. Wynika z niej, że poprawa w zakresie
IPSS i QoL oraz obiektywnych mierników świadczących o jakości mik-
cji w okresie pierwszego półrocza po TUVRP ma charakter postępujący.
U chorych obserwowanych przez ponad 6 miesięcy nie stwierdza się
nasilenia dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych.
OMÓWIENIE
Zmiany zachodzące w tkance gruczolaka stercza w wyniku oddziały-
wania na nią prądu diatermicznego w czasie standardowej elektroresek-
cji przezcewkowej oraz elektrowaporyzacji są następstwem koagulacji
i odparowania termicznego. Efekt cięcia tkanki oraz efekt hemostatyczny
zależy od wzajemnego udziału tych procesów. Podczas TURP wykony-
wanej pętlą drucikową średnicy 0,3 mm dominuje Waporyzacja umożli-
wiająca odcięcie skrawków tkankowych, koagulacja obejmuje znikomą
ilość tkanki. Pętle wykorzystywane do TUVRP mają grubość 1,2-1,5 mm.
Dzięki temu lepiej wytrzymują wysoką temperaturę i umożliwiają zwięk-
szenie zakresu elektrokoagulacji, pozwalając tym samym na poprawę hemo-
stazy. Rezultaty eksperymentalnej pracy grupy z Mannheim potwierdziły
słuszność teoretycznych założeń co do pętli Vapor-Cut [5]. W warunkach
doświadczalnych porównano głębokość ablacji i utratę krwi zależnie od
mocy prądu i szybkości cięcia, stosując tradycyjną pętlę, wałek do wapo-
ryzacji i pętlę taśmową. Podczas elektroresekcji pętlą dracikową głębo-
kość ablacyjna wynosiła we wszystkich warstwach 5 mm, a utrata krwi
była zależna od stosowanej mocy oraz szybkości przesuwu pętli i wyno-
siła od 22 g/min przy szybkości 1,5 cm/s do 8 g/min przy szybkości
0,5 cm/s. Podczas elektrowaporyzacji, przy szybkości przesuwu 0,5 cm/s,
głębokość ablacyjna pierwszej warstwy wynosiła 5 mm, następnych już tyl-
ko 1,8 mm, a utrata krwi była mniejsza niż 2 g/min. W czasie waporesekcji
głębokość ablacyjna we wszystkich warstwach była identyczna z głęboko-
ścią w TURP, utrata krwi mniejsza niż 2 g/min (szybkość 0,5 cm/s), a więc
jak w EVAP. Hartung twierdzi, że obecnie istnieją dwie drogi prowadzą-
ce do zmniejszenia śródoperacyjnej utraty krwi [4]. Pierwsza ? to zasto-
sowanie prądu o zmiennej charakterystyce (naprzemiennie tnący i koagulu-
jący ? zmiany w milisekundach). Druga ? to użycie pętli nowej generacji
i wysokiej mocy prądu tnącego. Waporyzacja Śródoperacyjna powoduje,
że masa wyciętej tkanki (w naszym materiale średnio 17,5 g) jest mniejsza
niż przeciętnie podczas TURP, co nie wpływa jednak negatywnie na moż-
liwość oceny histologicznej uzyskanych skrawków. Vallancien uważa, że
do masy resekowanej podczas TUVRP tkanki należy dodać około 45%
odpowiadające tkance ulegającej odparowaniu [11]. Zmniejszenie stoso-
wanej mocy prądu tnącego do 150 W zmniejsza, według tego autora,
dolegliwości podrażnieniowe. W trakcie wykonanej w naszej Klinice
u kilku pacjentów kontroli endoskopowej giętkim cystofiberoskopem po-
twierdzono doniesienia, że podrażnienie związane jest z demarkacją
martwiczych tkanek, nie dokonaną reepitelizacją, a ustępuje po pokryciu
loży nabłonkiem [3]. Według naszej oceny, istotnym elementem ułatwia-
jącym prawidłowe przeprowadzenie zabiegu jest znaczna poprawa
widoczności w następstwie lepszej hemostazy śródoperacyjnej. Gładkie,
dobrze skoagulowane powierzchnie po przeprowadzeniu cięcia pętlą
waporyzującą ułatwiają sprawny przebieg zabiegu, a pojedyncze więk-
sze naczynia krwawiące mimo to można łatwo skoagulować szeroką
kontaktową powierzchnią pętli. Podczas zabiegu nie ma potrzeby uży-
wania kulki do koagulacji. Zabieg trwa nieco dłużej niż klasyczna elek-
troresekcja, co nie wpływa jednak negatywnie na stan pacjenta. Zaletą
waporesekcji przezcewkowej jest także zadowalająca mikcja natychmiast
po usunięciu cewnika, a więc zwykle w pierwszej dobie po zabiegu. Po-
zwala to na skrócenie okresu hospitalizacji (w naszym materiale średni
czas pobytu w Klinice po zabiegu był krótszy niż 4 dni). Manseck i wsp.
oraz Hartung i wsp. potwierdzili w swych badaniach powyższe zalety
elektrod taśmowych [6, 4]. Godny podkreślenia jest fakt, że TUVRP
umożliwia obniżenie kosztów leczenia zabiegowego ŁRS. Pętla taśmowa
jest niewiele droższa niż tradycyjna drucikowa i z powodzeniem można
ją zastosować w kilku zabiegach. Wprowadzenie TUVRP do praktyki kli-
nicznej nie wymaga dużych nakładów finansowych (w przeciwieństwie
np. do lasera). Krótki okres hospitalizacji i szybszy powrót do pełnej
sprawności fizycznej redukują całościowy koszt leczenia.
WNIOSKI
1.Waporesekcja stercza jest metodą o małym ryzyku krwawienia oko-
łooperacyjnego i zespołu poresekcyjnego.
2.Skuteczność metody jest klinicznie porównywalna ze standardową
TURP.
3.Efekt terapeutyczny utrzymuje się w ciągu co najmniej 11 miesięcy
obserwacji, ale ostateczna ocena jego długotrwałości wymaga dłuższej
obserwacji.

1. [1] Bohlen, D., Eberle, J., Fuegen, M., Studer, U. E.: Der Einsatz des hoch
2. intenswen Ultraschalls (HIFU) im klinischen Alltag. Ergebnisse und mógliche
3. Indikationeti. Urologe A 1996, 1 (supl), 95.
4. [2] Borkowski, A., Borówka, A.: Choroby gruczołu krokowego. PZWL, War-
5. szawa 1997, 180-189.
6. [3] E vans, R.: THE VP: Initial experiens with long-term follow-up. Urol. Trends 1996,
7. 1,1-5.
8. [4] Hartung, R., Fastenmeier, K., L*eyh, H.: VerbesserungderHochfrequenz-Chirur-
9. gie bei der TURP-Einsatz der Band-Elektrode. Urologe A1996,1 (supl.), 94.
10. [5] Kohrmann, K. U., Michel, M. S., Weber, A., Alken, R: Vapor-Cut - Eine
11. neue HF-Elektrode zur Resektion der Prostata im Vergleich zu Standardschlinge und
12. Rollerball. Urologe A1996,1 (supl.), 95.
13. [6] Manseck, A., Leike, S., Wirth, M.: Die transurethrale Vaporesektion der Prosta-
14. ta (TUVRP). Urologe A1996,1 (supl.), 95.
15. [7] Minardi, D., Baldassari, M., Caraceni, E. i wsp.: Transurethral needle abla-
16. tion (T. U.N.A.) in benign prostatic hypertrophy. Eur. Urol. 1996,2 (supl.), 378.
17. [8] Narayan, R, Tewari, A., Garzoho, M, Parramore, H. i wsp.: Transurethral
18. Mapor-Trode electrovaporization of the prostate: physical principles, techniąue, and
19. results. Urology 1996,47,505-510.
20. [9] Pypno, W., Husiatyński, W.: Miejsce laseroterapii w leczeniu łagodnego rozro-
21. stu stercza. Urol. Pol., 1997,50/2a, 96.
22. [10] Rassler, J., Nietzsch, D.^ Stolzenburg, J. U., Dorschner, W.: Vaporisation
23. der Prostata-Klinische Ergebnisse. Urologe A, 1996,1 (supl.) 94.
24. [11] Vallancien, G., Faure, F., Veillon, B., Guilloneau, B.:Anewtoolfor transu-
25. rethral resection of the prostate: the Vapor Cut. Eur. Urol. 1996,2 (supl), 221.