PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

SPRAWOZDANIE Z POBYTU W INSTYTUCIE UROLOGII WYDZIAŁU LEKARSKIEGO UNIWERSYTETU W PADWIE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/2.

autorzy

Andrzej Wronczewski
Katedra i Klinika Urologii w Bydgoszczy
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Z. Wolski

TEMPUS jest międzynarodowym programem skoncentrowanym na
przygotowaniu uczelni i kraju do członkostwa w Unii Europejskiej i jej
programach edukacyjnych. Właśnie dzięki temu programowi i stypen-
dium, które uzyskałem, spędziłem trzy miesiące letnie 1997 roku (maj-
lipiec) w słonecznej Padwie. Celem mojej podróży był Instytut Urologii
Uniwersytetu Padewskiego, mieszczący się przy Via Giustiniani 2, kiero-
wany przez profesora Francesco Pagano, autora uznanej powszechnie
w świecie urologicznym metody wytwarzania zastępczego pęcherza jeli-
towego, nazwanego przez samych twórców Vesica Ileale Padovano (VIP).
Chociaż cel mojej podróży był ściśle określony i związany głównie z proce-
durą wspomnianą powyżej, to jednak urok miasta powoduje, że należy
mu się kilka słów krótkiego opisu.
Padwa jest miastem Świętego Antoniego, którego duch wydaje się tu
wszechobecny. Położona jest w północno-wschodnich Włoszech, w regio-
nie Wenecji Euganejskiej na Nizinie Padańskiej. Pierwsze zapisane wzmia-
nki o mieście pochodzą z IV wieku p.n.e. W 601 roku n.e. została niemal
doszczętnie zburzona przez Longobardów, by powstać na nowo i w XIII-
-XIV wieku stać się jednym z ważniejszych miast północno-wschodnich
Włoch, jako ośrodek rzemiosła i handlu tranzytowego. Większości Pola-
kom znana jest jednak jako centrum kultury i nauki. Tutaj w 1221 roku
założono słynny Uniwersytet Padewski, na którym studiowało wielu Po-
laków, a między nimi Mikołaj Kopernik i Jan Zamoyski.
Urzeka architektura starej części miasta, która do dziś pozostaje otoczo-
na fragmentami renesansowych murów. Od dworca kolejowego do cen-
trum prowadzą Corso del Popolo i Corso Garibaldi, które przechodzą
przez lukę w owych murach miasta obok XIV-wiecznej Cappella Degli
Scrovegni. Kaplica ta jest dla wielu ludzi głównym celem przyjazdu do Pa-
dwy, gdyż ściany jej pokryte są freskami słynnego Giotta przedsta-
wiającymi sceny z życia Maryi, żywota Jezusa oraz Męki Pańskiej. Cen-
tralnym i najważniejszym kościołem, a zarazem arcydziełem architektury
jest II Santo, czyli Bazylika Świętego Antoniego. Święty ten został ka-
nonizowany w 18 miesięcy po śmierci w 123 i roku i wkrótce grób jego za-
czął przyciągać tylu pielgrzymów, że postanowiono wybudować Basilica
di San Antonio. Obecnie, prócz grobu świętego i licznych innych relikwii,
znajduje się w niej cykl tablic ukazujących sceny z życia św. Antoniego (po-
chodzą z okresu 1505-1577). W bazylice odnaleźć można również polski
akcent ? jest to kaplica polska wzniesiona w 1539 roku między innymi
dzięki fundacji Mikołaja Ossolińskiego. Wspaniały plac przed bazyliką
(Piazza del Santo) zdobi wyrzeźbiony przez Donatella pomnik Gattamela-
ty ? pierwsza duża rzeźba z brązu z okresu renesansu. Niedaleko bazyliki,
kierując się w stronę największego i najpiękniejszego placu w Padwie ? Prato
delia Valle, odpocząć można w najstarszym ogrodzie botanicznym w Eu-
ropie (Orto Botanico), założonym w 1545 roku przez Wydział Medyczny
Uniwersytetu jako kolekcja ziół leczniczych. Zabytki i arcydzieła architek-
tury i sztuki Padwy można by mnożyć w nieskończoność.
Wróćmy jednak do celu mojej podróży ? Uniwersytetu i Instytutu Uro-
logii. Założony we wrześniu 1221 roku jest najstarszym po bolońskim
uniwersytetem w Italii.
Głównym jego gmachem jest Palazzo del Bó (Wół ? nazwa pochodzi
od znajdującej się tu wcześniej karczmy). Herby zdobiące dziedziniec
i Wielką Salę świadczą o społecznej i intelektualnej randze jego wycho-
wanków. Tutaj w latach 1592-1610 Galileusz wykładał fizykę z mównicy,
którą można oglądać do dziś. Otaczające budynek uniwersytetu central-
ne place, Piazza delie Frutta i Piazza delie Erbe, zawsze wypełnione są
tłumami studentów. Mury głównego budynku służą jako miejsce przed-
stawienia swych, nieraz bardzo dowcipnych prac, przedstawiających sce-
ny z życia studenckiego, czasami zrozumiałymi tylko dla bezpośrednio
wtajemniczonych, niewątpliwie nadających kolorytu temu miejscu. Szpital
uniwersytecki mieści się około 15 minut drogi od uniwersytetu i położony
jest również w starej, otoczonej murami części miasta (Padwa liczy obec-
nie około 200 tys, mieszkańców, a sama jej stara część, położona w obrę-
bie murów, nie jest zbyt rozległa ? można ją zwiedzić pieszo). Już na
pierwszy rzut oka, od zewnątrz robi wrażenie nowoczesności. Teren szpita-
la zajmuje obszar rozciągający się po dwóch stronach Via Giustiniani,
które łączy ze sobą przejście podziemne pod tą ruchliwą ulicą. Liczne,
rozsiane po terenie budynki reprezentują odpowiednie kliniki. Instytut
Urologii znajduje się w gmachu określanym jako Monoblocco Ospedalie-
ro i zajmuje dwa piętra tego budynku. Mimo trwających przed wejściem
głównym prac remontowych i związanych z nimi hałasem, otoczenie robi
wrażenie przyjemne, niemal kojące. Wspaniała fontanna-wodospad oraz
bujna zieleń szpitalnego parku sprawia wrażenie spokoju i dostarcza cie-
nia, w którym można się schronić przed palącym słońcem. W cieniu drzew
nie opodal głównego gmachu widnieje figura Świętego Leopolda ? pa-
trona szpitala. Bezpośrednio za bramą wjazdową znajduje się wspaniale
wyposażona biblioteka szpitala, przed którą zawsze jest tłoczno od za-
parkowanych na placu rowerów ? głównego środka lokomocji w Pa-
dwie.
Instytut Urologii liczy sto łóżek i podzielony jest na część kobiecą, która
zajmuje trzecie piętro budynku (mieści się tu też Oddział Intensywnego
Nadzoru Medycznego), oraz część męską zajmującą czwarte piętro szpita-
la. Tutaj też znajduje się blok operacyjny oraz główny sekretariat i gabi-
net profesora Pagano. Oprócz tego w skład Instytutu wchodzą także po-
mieszczenia na parterze szpitala spełniające rolę poradni ? tu przyjmuje
się wszystkich pacjentów do kontroli w okresie obserwacji poszpitalnej
oraz przygotowuje się chorych do poszczególnych zabiegów chirurgicz-
nych przed przyjęciem; wszyscy pacjenci, nawet ci zakwalifikowani do
najcięższych zabiegów chirurgicznych, przyjmowani są na oddział
w przeddzień operacji, co znacznie skraca ich okres pobytu w szpitalu,
a tym samym obniża koszta leczenia. W poradni odbywają się też wszyst-
kie niezbędne przed zabiegiem konsultacje. Osobami pracującymi w po-
radni są lekarze starszych lat specjalizacji urologicznej.
Padewski Instytut Urologii jest jednym z najnowocześniejszych oddzia-
łów urologicznych we Włoszech. Docierają tu chorzy z całej Italii, często
nawet z odległej Sycylii (profesor Pagano jest z pochodzenia Sycylijczy-
kiem). Wyposażenie Kliniki imponuje. Dzięki niemu można tu wykonać
większość znanych obecnie w urologii zabiegów, stosować wszystkie spo-
soby leczenia. W skład bloku operacyjnego wchodzą trzy sale, na których
wykonuje się jednocześnie tak zwane zabiegi otwarte tradycyjnymi me-
todami chirurgicznymi. Jedna sala przeznaczona jest dla pacjentów dzie-
cięcych, ponieważ urologia i chirurgia dziecięca zajmuje tu szczególne
miejsce. Dzieje się tak za sprawą profesora Passeriniego, chirurga dziecię-
cego, który zajmuje się prowadzeniem i leczeniem dzieci, a którego naz-
wisko znane jest w’ całym świecie wśród urologów zajmujących się urolo-
gią dziecięcą. W trakcie mojego pobytu w Padwie był on moim głównym
opiekunem i przewodnikiem. Jest to człowiek o wysokiej kulturze osobi-
stej, otwarty dla wszystkich i na wszystko, a jednocześnie tytan pracy.
Miło było usłyszeć, że nieobca jest mu również nie tylko historia urologii
polskiej, ale też dzieje naszego narodu w ogóle. To dzięki niemu miałem
możliwość zapoznania się z zagadnieniami urologii dziecięcej, którymi
się tam zajmowano, a był to pełen wachlarz zabiegów (przeszczepienie
moczowodów, operacje spodziectwa, wierzchniactwo itd.).
Raz w tygodniu uczestniczyłem w sesjach klinicznych w Instytucie Pe-
diatrii, gdzie profesor Passerini pełni rolę konsultanta. Współpraca z pe-
diatrami układała się znakomicie. Jako zaprzyjaźniona Klinika (profesor
Passerini wszędzie miał wielu przyjaciół), opiekowali się oni dziećmi ze
schorzeniami urologicznymi wymagającymi szczególnej uwagi ze strony
pediatrów. Często tylko na czas zabiegu operacyjnego przekazywali je
do Instytutu Urologii, pozostawiając pacjentów na cały okres okołoopera-
cyjny w Klinice Pediatrii. We wspomnianych sesjach uczestniczyli rów-
nież lekarze medycyny nuklearnej, radiolodzy i nefrolodzy, pomagający
klinicystom w interpretacji wyników badań radiologicznych, izotopowych
itd. Warto wspomnieć, że ze względu na moją obecność dyskusja odbywała
się w języku angielskim.
Pozostałe dwie ze wspomnianych sal operacyjnych przeznaczone były
dla pacjentów dorosłych. Oprócz tego blok operacyjny dysponuje dwie-
ma salami przeznaczonymi do zabiegów endoskopowych pęcherza
moczowego i stercza ? głównie elektroresekcji przezcewkowej. Dwie
pozostałe sale służą do wykonywania zabiegów URS (aparaty sztywne
i giętkie), PCNL, ESWL. Służyły one jednocześnie do przeprowadzania
badań. Tutaj po raz pierwszy miałem możliwość obserwować badanie
z użyciem kwasu aminolewulinowego (AFE ? Aminoleuulinic Fluorescent
Endoscopy) w diagnostyce powierzchniowych nowotworów pęcherza
moczowego. Wreszcie ostatnia z sal ? to pracownia urodynamiczna, wy-
korzystywana głównie w kontroli funkcji zastępczych pęcherzy jelito-
wych, ale również w zaburzeniach neurogennych pęcherza moczowego.
Wykonywana tu tak zwana fotourodynamika pozwala na optyczne po-
równywanie zjawisk zachodzących w pęcherzu moczowym wraz ze
zmieniającym się ciśnieniem śródpęcherzowym z krzywą badania uro-
dynamicznego powstającą na wykresie. Jest to jednocześnie wspaniały
element dydaktyczny dia szkolących się w zagadnieniach urodynamiki
rezydentów. Zresztą, podobnie jak urodynamikę, wszystkie badania ra-
diologiczne wykonywano w obrazie dynamicznym, a więc z użyciem
skopii. .
Głównym punktem mojego zainteresowania był jednak padwański za-
stępczy pęcherzjelitowy. W trakcie mojego pobytu dziesięciokrotnie mia-
łem możliwość obserwować wytworzenie Vesica Ileale Padovano. Oprócz
profesora Pagano (którego kilkakrotnie miałem możliwość obserwować
przy stole operacyjnym), tego rodzaju zabiegi wykonywali również dr Oliva
i dr Bassi ? obydwaj bardzo sprawni chirurdzy. Z reguły zabieg wykony-
wały dwa zespoły operacyjne ? jeden wykonujący cystektomię, a drugi
wytwarzający pęcherzjelitowy. Czas zabiegu wynosił około 4-4,5 godzi-
ny. Cystektomię zaczynano od otwarcia jamy otrzewnej i preparowania
pęcherza wzdłuż jego bocznych ścian, kierując się w stronę cewki. Po
odsłonięciu naczyń biodrowych pobierano węzły chłonne biodrowe i zasło-
nowe w jednym, dużym bloku, robiąc to sukcesywnie z każdej strony jesz-
cze przed ostatecznym ukończeniem cystektomii. Pozytywny wynik bada-
nia śródoperacyjnego węzłów chłonnych w większości przypadków decy-
dował o zaniechaniu wytworzenia pęcherza ortotopicznego, decydując
się najczęściej na odprowadzenie moczu sposobem Brickera. Ciągłość prze-
wodu pokarmowego odtwarzano przy użyciu stapplerów. Zwracało uwa-
gę delikatne preparowanie w trakcie cystektomii, szczególnie w wykona-
niu wyżej wspomnianych chirurgów.
Pierwsze kontrole pooperacyjne chorych są przeprowadzane w I i VI
miesiącu od zabiegu, a wykonywanymi badaniami obowiązkowymi są
USG, urografia i wspomniana fotourodynamika. Następnie pacjentów
poddaje się kontroli co 2 lata, przeprowadzając następujące badania: USG,
urografię, fotourodynamikę, scyntygrafię, TK, cystoskopię oraz badania
laboratoryjne. W przypadku stwierdzenia nowotworu w trójkącie lub szyi
pęcherza i cewki moczowej wykonywano cystouretrektomię. Operujący
jednocześnie drugi zespół wykonywał część zabiegu od strony krocza ? pa-
cjent był w ułożeniu ginekologicznym.
W instytucie wykonuje się również sporą liczbę radykalnych prostate-
ktomii ? około osiemdziesięciu przypadków rocznie. Badaniami kwalifi-
kującymi do zabiegu są: DRE, TRUS z biopsją, PSA, scyntygrafia kości
i badanie TK. Operacji poddawano pacjentów do stadium T3 włącznie.
Operowano nawet chorych z wysokimi wartościami PSA, sięgającymi
100 ng/ml. Tylko w rzadkich przypadkach odstępowano od zabiegu, je-
śli w wyniku badań śródoperacyjnych węzłów chłonnych otrzymywano
wynik pozytywny.
Oczywiście nie sposób opisać tu wszystkich operacji. Dla mnie, jako
osoby będącej w trakcie specjalizacji urologicznej, szczególnie ciekawy
wydał się system kształcenia urologów we Włoszech. Jak w większości
krajów europejskich, jest to system jednostopniowy, pięcioletni. W ośrod-
ku padewskim przebywało wielu młodych lekarzy z całej Italii, będą-
cych w okresie swojej rezydentury. Uderzający był wysoki poziom ich
wiedzy teoretycznej. Przez wszystkie pięć lat rezydentury mają obowią-
zek uczestnictwa w cotygodniowych wykładach z wybranych zagad-
nień urologicznych. Obowiązywały ich również dyżury w Instytucie,
będące w zależności od etapu edukacji mniej lub bardziej samodzielne.
Marzeniem wielu rezydentów był jednak krótki wyjazd na staż do jed-
nego z krajów Europy, co wynikało z ich tęsknoty do stołu operacyjne-
go w sensie wykonywania samodzielnych zabiegów. W tej bowiem kwe-
stii Włochy wydają się szczególnie rygorystyczne, mogłem więc kilka-
krotnie obserwować ?świeżo upieczonych” urologów wykonujących
swoje pierwsze operacje.
Praca w Instytucie rozpoczynała się o godzinie 8.00. W tym czasie
przyjmowano nowych pacjentów na oddział, a każdy z lekarzy wizyto-
wał swoich własnych chorych.
Zabiegi operacyjne rozpoczynano o godzinie 9.00. Wspólny, duży ob-
chód w Klinice odbywał się o godzinie 15.00. Zwolnieni z niego byli tylko
ci, którzy nie ukończyli jeszcze swoich zabiegów operacyjnych. W obcho-
dzie niekiedy uczestniczył profesor Pagano. Po ukończeniu wizyty ? oko-
ło godziny 17.00 ? omawiano przypadki operacyjne przewidziane na
dzień następny. Pracę kończono około godziny 18.00.
Potem już mogłem delektować się atmosferą miasta, która z całą pew-
nością na długo pozostanie w mojej pamięci.