Radykalna przezcewkowa elektroresekcja (ERS) gruczolaka stercza
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/1.

`Sposób ten jest nadal kontrowersyjny, jakkolwiek w ostatnich latach zyskuje coraz więcej zwolenników.

`Główne zaostrzenia odnośnie ERS dotyczą radykalności usunięcia gru-cżolaka stercza oraz obawa przed po-wikłaniami, które mogą nastąpić w czasie lub w następstwie zabiegu. Na wstępie chcę od razu podkreślić, że gruczolak stercza można całkowi­cie usunąć, tzn. aż do torebki chi-rurgicznej gruczolaka o ile spełnione będą pewne warunki. Wydaje mi się, że do tej wypowiedzi upoważnia mnie doświadczenie jakie zdobyliśmy wy­konując 2150 ERS w czasie od 1 lipca 1970 do 1 kwietnia br.

`Pierwszym i najważniejszym warun­kiem powodzenia ERS jest to, że bę­dzie wykonana przez lekarza, który ma duże doświadczenie w tych zabiegach. Drugi warunek to, że chory będzie należycie znieczulony a trzeci, że będziemy dysponowali do tego za­biegu odpowiednim sprzętem. Uwa­żam ten zabieg za trudny technicznie i w związku z tym wymaga on dużego doświadczenia z tego zakresu. O ile Urolog nie wykona co najmniej 60Q-800 ERS trudno mówić, że opanował technikę zabiegu i że może wykonać go u każdego chorego bez względu na wielkość gruczolaka stercza. Nie­którzy autorzy podkreślają, że do ERS nadają się tylko chorzy dobrani, tzn. ci, u których stwierdza się mały lub najwyżej średni gruczolak, stwardnie­nie szyi pęcherza lub rak prostaty. Przytoczony jednak przez nich mate­riał jest zazwyczaj nieduży, a ilość wyresekowanej tkanki waha się w gra­nicach od 25 do 50 gramów

`Podobnego zdania byliśmy i my w pierwszym okresie wykonywania ERS. Chorych z dużymi gruczolakami stercza kwalifikowaliśmy do zabiegu operacyjnego. W miarę opanowania techniki zabiegu pogląd ten zmieniliś­my. Od 6 lat wszystkim chorym usu­wamy gruczolak stercza wyłącznie przez ERS bez względu na jego wiel­kość. W naszym materiale mamy cho­rych, którym usunięto 200 gramów tkanki gruczolaka stercza. W związku z tym, że zabieg ten jest trudny tech­nicznie uważam, że w Klinice czy na Oddziale tym problemem winien zaj­mować się jeden lub dwóch lekarzy, którzy mieliby możność wykonania odpowiedniej ilości ERS dla uzyska­nia należytego doświadczenia. Dopiero po opanowaniu przez nich techniki należy uczyć następnych w podobny sposób.

`Drugim warunkiem dobrze wyko­nanej ERS jest, jak wspomniałem po­wyżej, odpowiednie znieczulenie. Pra­wie wszyscy nasi chorzy do tego za­biegu mieli wykonane znieczulenie podpajęczynówkowe ciężką ksyloka-iną.

`Warunek trzeci to dobry sprzęt. Do tego celu nadaje się sprzęt, który daje dobre oświetlenie pola operacyjnego tzw. „zimnym światłem", odpowiednią optyką i należycie dobraną pętlą. Osobiście nie wyobrażam sobie, ażeby np. pętlą nr 24 Charr można radykal­nie usunąć gruczolak średni, a tym bardziej duży. Do tego celu nadaje się pętla wyłącznie nr 27 Charr.

`Którzy chorzy byli kwalifikowani do ERS gruczolaka stercza ? Najogól­niej można powiedzieć, że ci, którzy tego wymagali. W praktyce tylko skrajnie ciężko chorzy pacjenci, lub zupełnie dementywni nie byli poddani ERS. Dużą grupę chorych stanowili pacjenci, którzy przez innych urolo­gów zostali zdyskwalifikowani do za­biegu operacyjnego i z cewnikiem za­łożonym na stałe zostali przekazani do ERS. Z tej grupy 36 chorych miało wytworzoną przetokę nadłonową uz­nani jako nie nadający się do adeno-mektomii.

`Przyjął się powszechnie podział przerostu gruczolaka stercza na trzy jego okresy. Uważam, że podział ten nie odpowiada rzeczywistości i ma pewne luki. Do jakiej grupy np. za­kwalifikować chorych, którzy oddają 5—6 razy mocz w nocy, mocz jest niezakażony, brak zalegania moczu w pęcherzu, a na krzywej urcflowo-metrycznej strumień moczu wykazuje wyraźne opory w szyi pęcherza. Są to zazwyczaj chorzy, u których stwier­dza się wyraźnie powiększony trzeci płat stercza, który niejako zwisa, leży na trójkącie pęcherza i drażni go mechanicznie powodując częste do­kuczliwe parcie na mocz. Czasem są to chorzy, u których stwierdza się dwa boczne płaty, które wrastają, wciskają się niejako pod trójkąt pę­cherza podnosząc go do góry, drażnią go od dołu i powodują częstomocz.

`Biorąc pod uwagę powyższe wpro­wadziliśmy na oddziale własny po­dział chorych z przerostem gruczolaka stercza. Pierwszy okres to ten, który jest powszechnie przyjęty. Drugi okres to ci chorzy, o których powyżej wspo­mniałem. Trzeci okres to chorzy z za­leganiem moczu w pęcherzu — mocz zakażony, częstomocz szczególnie no­cny, wyraźne trudności w oddawaniu moczu. Czwarty okres to chorzy z za­trzymaniem moczu. Wydaje się, że ten podział bardziej odpowiada klinicznie chorobie jaką jest przerost gruczolaka stercza.

`Do ERS kwalifikujemy część cho­rych z okresu drugiego, trzeciego, wszystkich chorych z okresu czwar­tego, jeżeli do ERS nadają się.

`Każdy chory przed ERS poza bada-niami podstawowymi miał wykonaną urografię, czas krwawienia i krzepnię­cia, poziom mocznika i kreatyniny w surowicy krwi. W przypadkach wąt­pliwych chorzy mają wykonaną krzy­wą uroflawometryczną. Są to najczę­ściej chorzy w naszym podziale zali­czani do drugiego okresu przerostu gruczolaka stercza.

`U chorych, u których stwierdza się wyraźnie podwyższone wartości krea­tyniny i mocznika we krwi, a na urografii zastój w górnych drogach moczowych, oraz zaleganie moczu w pęcherzu, nasze postępowanie jest następujące: pozostawiamy choremu na krótki okres cewnik na stałe i o ile w badaniach kontrolnych wykonanych po 5 do 7 dniach wartości te nie mają wyraźnej tendencji spadkowej, kwali­fikujemy tych chorych do natychmia­stowej ERS, mimo czasami znacznie podwyższonej kreatyniny i mocznika we krwi. Tym chorym po ERS pozo­stawiamy cewnik na stałe na dłuższy czas. W praktyce wygląda to w ten sposób, że chorzy ci po ERS z cewni­kiem założonym na stałe zostają wy­pisani do domu na okres trzech — czterech tygodni. Takie postępowanie wydaje się nam słuszne, a uzyskane wyniki są zadowalające. Za pomocą ERS zlikwidowaliśmy przeszkodę w szyi pęcherza, mocz może swobodnie spływać z górnych dróg moczowych, a pozostawienie cewnika na stałe w większości przypadków zapobiega rzutowi odmiedniczkowego zapalenia miąższu nerkowego.

`Bezpośrednio przed zabiegiem na­leży określić wielkość gruczolaka ster­cza. Uważam tę czynność za bardzo ważną. Od wielkości gruczolaka ster­cza uzależniamy dobór wielkości pę­tli, a z drugiej strony wiadomo, że o ile gruczolak stercza jest duży, ERS winien wykonywać lekarz z du­żym doświadczeniem w elektroresek-cjach.

`W określeniu wielkości gruczolaka stercza najważniejszym badaniem jest cystoskopia, a właściwie uretrocysto-skopia, za pomocą której określamy długość od szyi pęcherza do wzgórka nasiennego. Im ta odległość jest dłuż­sza tym gruczolak jest większy. Tym badaniem określamy długość gruczo­laka, a badając równocześnie per rec­tum ustalamy niejako grubość miąższu gruczolaka stercza. Te dwa badania wykonane równocześnie w znieczuleniu tuż przed ERS moim zdaniem dają nam jedynie prawidłowe określe­nie wielkości gruczolaka stercza. Od kilku lat stosujemy własny podział wielkości gruczolaka stercza. Za małe gruczolaki uważamy te. w których od­ległeość od szyi pęcherza do wzgórka nasiennego wynosi nie więcej jak 3 cm, średni do 5 cm, a duży gruczolak powyżej 5 cm.

`A teraz kilka uwag na temat tech­niki ERS. Chory znajduje się w uło­żeniu ginekologicznym. Ujście zew­nętrzne cewki należy obmyć. Obkła­damy krocze ceratką z folii, która ma równocześnie ochronę na palec do badania per rectum. Przy wprowadza­niu pochewki elektroresektora należy uważać, ażeby nie uszkodzić nabłonka śluzówki cewki, a tym samym nie spo­wodować następowego jej zwężenia. Moim zdaniem jest to bardzo ważna czynność i wydaje mi się, że późniejsze zwężenie w przedniej części cewki za­leży nie od grubości wprowadzonej pochewki elektroresektora, jak to nie­którzy autorzy podkreślają, ale od brutalności jej wprowadzenia. O ile zwężone jest ujście zewnętrzne cewki, należy je rozszerzyć hegarami lub roz­ciąć. Przy stwierdzeniu gruczolaka średniej lub dużej wielkości, wprowa­dzamy z reguły pochewkę nr 27. Przy bardzo dużych gruczolakach możemy mieć trudności z wprowadzeniem po­chewki elektroresektora w tylnej części cewki. Elektroresektor może przejść do światła pęcherza przez miąższ gru­czolaka. Dla niedoświadczonego uro­loga to powikłanie może utrudnić orientację w polu operacyjnym tym bardziej, że najczęściej dochodzi do przebicia miąższu gruczolaka w oko­licy wzgórka nasiennego, który jest punktem granicy ERS. W tym wypad­ku można postąpić następująco: jeżeli lekarz ma małe doświadczenie, najle­piej usunąć elektroresektor i pozosta­wić cewnik na stałe, który z reguły udaje się wprowadzić do pęcherza przez światło cewki. Po kilku dniach próbować ponownie wprowadzić elek­troresektor do pęcherza. Jeżeli nato­miast urolog w elektroresekcjach ma duże doświadczenie, to powyższe po­wikłanie nie powinno nastręczyć więk­szych trudności. W tym wypadku resekujemy w kierunku domniemanego światła cewki, które można łatwo roz­poznać po tym, że w polu zabiegu ukaże się śluzówka światła cewki. Dalsze postępowanie jest zgodne z przyjętymi zasadami. Z reguły elektrore­sekcję zaczynamy od płata prawego lub lewego na godz. 500 lub 800.

`Mamy trzy punkty orientacyjne w czasie wykonywania zabiegu. Re-sekując cd światła pęcherza w kierun­ku wzgórka nasiennego po usunięciu pewnej ilości tkanki gruczolaka do­chodzimy do miejsca, gdzie w polu operacyjnym ukaże się tkanka o ok­rężnym przebiegu włókien i to jest nic innego jak ściana pęcherza moczowe­go. Jest to pierwszy punkt orientacyj­ny granicy ERS. Resekując dalej w kierunku wzgórka i nieco głębiej równocześnie podpierając palcem od strony odbytnicy, dochodzimy do utka­nia włókien, które nawzajem krzyżują się, ale tworzą jeszcze zbitą warstwę. Jest to torebka chirurgiczna gruczo­laka prostaty i jest to drugi punkt orientacyjny granicy ERS. Gdybyśmy ERS wykonywali dalej, zbita masa włókien krzyżujących się ulega roz­rzedzeniu, pomiędzy włóknami tworzą się jakby dołki. Znaczy to, że zresekc-waliśmy część torebki chirurgicznej. Gdy ta tkanka jest jeszcze bardziej luźna, włókna zwisają luźno jak paję­czyna w polu operacyjnym, to mamy dowód, że zresekowaliśmy całą toreb­kę chirurgiczną. W tym wypadku na­leżałoby operacyjnie zdrenować przes­trzeń załonową. Trzecim punktem orientacyjnym jest wzgórek nasienny, którego nie wolno uszkodzić, ale pod­pierając palcem od strony odbytnicy należy dobrze wyresekować szczyty gruczolaka stercza po prawej i lewej stronie wzgórka.

`W czasie ERS nie należy koagulo-wać krwawiących naczyń, bo szkoda na to czasu. Ruchy pętlą ERS-cyjną powinny być szybkie i czynnie wyko­nywane w obu kierunkach. Jeżeli pole operacyjne staje się mniej widoczne w czasie zabiegu, należy zwiększyć strumień wpływającego płynu i optykę

elektroresektora maksymalnie zbliżyć do pola operacyjnego. Postępując w ten sposób poprawiamy znacznie widoczność w polu operacyjnym. W wyjątkowych przypadkach, gdy krwawiące naczynie tętnicze jest duże, można je przykoagulować w czasie ERS. Po skończeniu zabiegu należy wszystkie naczynia dokładnie skoagu-lować. Należy to zrobić przy małym przepływie płynu i nie należy dopuś­cić do nadmiernego wypełnienia pęcherza, bowiem ciśnienie śródpęche-rzowe płynu może zrównoważyć się z ciśnieniem w naczyniach i w tym wypadku naczynie otwarte może nie krwawić. Dlatego powinno się często opróżniać pęcherz moczowy. Przy ta­kim postępowaniu naczynia krwawiące nie stwarzają kłopotu i zostają do­kładnie skoagulowane. Należy koagu-lować tylko naczynie krwawiące, a nie całą powierzchnię okrwawionego pola. Stwarzamy w ten sposób lepsze wa­runki nabłonkowania loży po gruczo-laku.

`Jeżeli w czasie ERS zostanie otwar­ta zatoka żylna, opanowanie krwa­wienia za pomocą elektrokoagulacji może natrafić na trudności. Koagulo-wanie miejsca krwawienia w tym wy­padku, tzn. zatoki żylnej, nie zawsze daje pozytywny wynik. W tym wypad­ku najlepiej koagulować tkanki ota­czające zatokę powodując w ten spo­sób jej zaciśnięcie. Po ukończeniu ko­agulacji płyn wypływający z pęcherza może być lekko podbarwiony krwią, podobny do płynu z popłuczyn mięs­nych. Nasuwa się pytanie, czy można przewidzieć, którzy chorzy będą krwa­wić więcej, a którzy mniej. Z reguły chorzy z dużymi gruczolakami stercza krwawią więcej zarówno podczas za­biegu jak i po. U chorych, u których stwierdza się w czasie ERS sztywne sklerotyczne naczynia, istnieje obawa, że te naczynia po ukończeniu ERS mogą ponownie krwawić w przebiegu pooperacyjnym. Również zwiększone krwawienie w przebiegu pooperacyj­nym stwierdza się u chorych, u któ­rych zabieg nie był wykonany zbyt radykalnie. Ale jeszcze większe krwa­wienie występuje o ile ERS była zbyt radykalnie tzn. zresekowano część torebki chirurgicznej. Na ten ostatni szczegół zwracam szczególną uwagę. W tym wypadku naczynia krwionośne nie mają oparcia o zbitą warstwę jaką tworzy torebka chirurgiczna prostaty.

`Po ukończeniu ERS pozostawiamy w pęcherzu cewnik Foley'a nr 20 do 22 na okres około trzech dni. Po ERS stwardnienia szyi pęcherza cew­nik pozostawiamy nieco dłużej na okres od 4—5 dni. Płyn używany do ERS jest zwykłą przegotowaną wodą. Elektroresekcja nie powinna trwać dłużej jak 45—50 min. i uważam, że jest to absolutnie górna granica. O ile urolog początkujący wymaga dłuż­szego czasu do wykonania ERS, le­piej jest rozłożyć czas wykonywania zabiegu na dwa etapy. W pierwszym etapie usunąć część gruczolaka ster­cza, a w następnym etapie pozostałą resztę. Uważam, że jest to o wiele lepsze wyjście z sytuacji niż przedłu­żanie czasu ERS, co nieuchronnie pro­wadzi do wystąpienia zespołu pore­sekcyjnego. Obecnie w naszym mate­riale średni czas ERS wynosi 20 min. W początkowym okresie nauki wyko­nywanie ERS czas ten był znacznie dłuższy.

`Nie należy ściętych skrawków usu­wać zaraz po ich ścięciu. Skrawki w większości wypływają same przez pochewkę elektroresektora przy końcu zabiegu. Resztę ściętych skrawków należy usunąć gruszką Elika. W czasie wykonywania ERS nie należy dopuś­cić do nadmiernego wypełnienia pły­nem pęcherza moczowego, a tym sa­mym częściowo zapobiegamy wtło­czeniu płynu irygacyjnego do otwar­tych naczyń i okrwawionych tkanek. W związku z tym, należy często op­różniać pęcherz zwłaszcza w tych przypadkach, jeżeli ERS trwa nieco dłużej. Nadmierne przedłużanie zabiegu może doprowadzić do zespołu poresekcyjnego. Chory wówczas za­czyna być niespokojny, ziewa, ma nudności a nawet wymioty, może wystąpić oliguria, tachykardia, począt­kowo podwyższone ciśnienie, a na­stępnie spadek, a nawet drgawki. W krwiobiegu stwierdza się hypervolemie i hyponatremie. Ażeby zapobiec wystąpieniu zespołu poresekcyjnego przy ERS dużych gruczolaków, w cza­sie zabiegu podajemy choremu Furo-semid i stężony roztwór chlorku sodu.

`Czasami zdarza się, że mimo do­kładnego skoagulowania naczyń krwio­nośnych chory przewieziony do łóżka zaczyna krwawić lub krwawienie to wystąpi po kilku godzinach. Dochodzi do niedrożności cewnika, tamponady pęcherza. W tym wypadku przepłu­kiwanie cewnika nie ma większego sensu, zwiększa jedynie krwawienie i dodatkowo szokuje chorego i nie przynosi mu żadnej poprawy. Cho­rego należy ponownie przewieźć na salę cytoskopową i w krótkim dożyl­nym znieczuleniu ponownie wprowa­dzić pochewkę elektroresektora i gru­szkę Elika przy przepływie płynu iry­gacyjnego wypłukać wszystkie skrze­py. Zazwyczaj wystarcza samo opróż­nienie pęcherza ze skrzepów, torebka chirurgiczna obkurcza się i tym samym zapobiega krwawieniu. O ile krwa­wienie utrzymuje się i z pochewki elek­troresektora wypływa krew, należy naczynia krwawiące przykoagulować. Z naszego doświadczenia wynika, że takie postępowanie daje najlepsze wy­niki. Tak samo należy postąpić z cho­rym, który już został wypisany ze szpitala i u którego po kilku dniach pobytu w domu wystąpiło krwawienie doprowadzające do tamponady pę­cherza. W początkowym okresie przy braku doświadczenia w tych wypad­kach otwieraliśmy operacyjnie pę­cherz usuwając z niego skrzepy krwi. Od 5 lat żadnego chorego z powodu tamponady pęcherza nie operowali­śmy.

`Dużo kłopotu mogą sprawić chorzy, u których poza gruczolakiem stercza stwierdza się kamień lub ka­mienie w pęcherzu. Szczególne trud­ności techniczne występują wówczas, jeżeli stwierdzamy kilka kamieni dużych lub średnich i duży gruczolak stercza łatwo krwawiący, a kamienie niejako chowają się poza gruczola­kiem. Trudności te występują szcze­gólnie przy końcu kruszenia resztek kamienia. Kruszymy kamienie zawsze przed ERS a nie po, ponieważ skoa­gulowane naczynia ponownie uszka­dzamy litotryptorem. Jedynie w pię­ciu przypadkach kruszyliśmy kamienie po ukończeniu ERS. Uważam takie postępowanie za nieodpowied­nie, ponieważ litotryptorem uszka­dzamy naczynia, które ponownie zaczynają krwawić. Zawsze kruszymy kamienie ślepym litctryptorem i uwa­żam, że tym narzędziem ta czynność może być wykonana szybciej niż litotryptorem z optyką, ponieważ, że ani firma Wintera, ani Stolza, którymi to narzędziami dysponujemy, nie wy­produkowały dobrych litotryptorów, a przepływ płynu przez nie jest słaby i stąd słaba widoczność, tym bardziej że naczynia gruczolaka łatwo krwa­wią. Odnośnie chorych, u których stwierdzono kamień w pęcherzu i gru­czolak stercza, nasze postępowanie uległo zmianie w miarę nabywania doświadczenia. W pewnym okresie czasu staraliśmy się równocześnie zmiażdżyć kamienie bez względu na ich ilość i wielkość.

`Tak postępowaliśmy u 159 naszych chorych. Takie postępowanie w zde­cydowanej większości przypadków da­ło dobre wyniki. Byli jednak chorzy, którzy poza dużymi kamieniami w pę­cherzu i dużym gruczolakiem mieli zakażony pęcherz a pojemność jego była znacznie zmniejszona. Niektórzy z tych chorych gorączkowali septycz-nie, a dwóch z nich z tego powodu zmarło. W tych przypadkach nasze postępowanie uległo zmianie. W pier­wszym etapie operacyjnie usuwaliśmy kamienie z pęcherza pozostawiając przetokę nadłonową, a dopiero w mie­siąc później wykonano ERS gruczo­laka stercza. W ten sposób postąpiliś­my u 31 naszych chorych. Takie po­stępowanie przedłużało czasokres le­czenia chorego, ale było leczeniem bezpiecznym i bez większych kłopotów. Może ktoś się zapytać, dlaczego usu­wając kamienie nie usunięto gruczo­laka stercza? Dlatego, że bezpieczeń­stwo chorego jest nieporównalnie większe postępując w ten sposób. Ni­gdy nie stwierdziliśmy po ERS zatoru tętnicy płucnej.

`Ażeby skrócić czasokres leczenia bez wytwarzania przetoki nadłono-wej u trzech chorych postąpiliśmy nieco inaczej. W pierwszym etapie usuwaliśmy gruczolak stercza za po­mocą ERS pozostawiając kamień w pęcherzu, a po czterech tygodniach tych chorych ponownie przyjmowaliś­my do Szpitala do miażdżenia ka­mienia. Sposób ten okazał się niezbyt szczęśliwy, kamienie podtrzymywały stan zapalny pęcherza powodując czę­stomocz a najgorsze to, że wpadły do loży po gruczolaku stercza powodu-jąc utrudnienie oddawania moczu. Takie postępowanie nie zadowalało nas i od 2 lat zmieniliśmy w tych wy­padkach nasze postępowanie. Obec­nie u chorych, u których stwierdza się duży kamień lub kilka kamieni, pęcherz zakażony, duży gruczolak stercza, nasze postępowanie jest na­stępujące: usuwamy gruczolak stercza za pomocą ERS, a następnie w tym samym znieczuleniu usuwamy ope­racyjnie kamienie z pęcherza moczo­wego. Jeżeli jest duży stan zapalny pęcherza, mocz ropny, pozostawiamy na 2—3 dni przetokę nadłonową, po­zostałym chorym zamykamy pęcherz na głucho. Takie postępowanie u tej grupy chorych wydaje się nam najbar­dziej korzystne. Usuwając gruczolak stercza za pomocą ERS koagulujemy dokładnie naczynia krwionośne. W ten sposób postąpiliśmy u 10 naszych chorych.

`Jak widać z przedstawionych ilości chorych zdecydowaną większość przy­padków stanowią chorzy, u których równocześnie usunięto gruczolak stercza i skruszono kamienie w pęcherzu.

`Osobny problem stanowią cho­rzy, u których poza gruczolakiem ster­cza stwierdza się guz w pęcherzu moczowym, który nadaje się do leczenia za pomocą elektroresekcji przezcew-kowej czy elektrokoagulacji.

Nasuwa się od razu pytanie czy można równocześnie zresekować guz za pomocą ERS a następnie usunąć gruczolak stercza drogą ERS. Na ten temat, jak wynika z doniesień, są skrajnie różne zdania. Niektórzy os­trzegają i twierdzą, że istnieje możli­wość przeszczepienia tkanki nowo­tworowej w lożę po gruczolaku. Inni natomiast wykazują statystycznie, że nie ma podstaw do obaw i należy oba zabiegi wykonać równocześnie.

`Nasze postępowanie w tych wypad­kach jest następujące: o ile stwierdza­my guz pęcherza i gruczolak stercza najpierw pętlą elektroresekcyjną głę­boko do granic tkanki zdrowej wyci­namy guz pęcherza, naczynia krwio­nośne koagulujemy. Następnie grusz­ką Elika opróżniamy ze ściętych tka­nek nowotworowych, płynem iryga­cyjnym dokładnie przepłukujemy pę­cherz, a następnie wykonujemy ERS gruczolaka stercza. Tak postąpiliśmy u 25 naszych chorych. W badaniach kontrolnych u żadnego chorego nie stwierdziliśmy wszczepienia nowo­tworu w lożę po gruczolaku stercza. Mieliśmy również 3 chorych, u któ­rych stwierdziliśmy nie tylko guz pę­cherza, ale także kamienie w pęcherzu oraz gruczolak stercza. Wszystkie 3 schorzenia zostały usunięte równo­cześnie. Najpierw zmiażdżono kamień w pęcherzu, następnie pętlą ścięto guz pęcherza, na koniec usunięto gruczo­lak stercza za pomocą ERS.

`U 3 chorych, u których poza gru­czolakiem stercza stwierdzono duży uchyłek w dnie pęcherza moczowego, usunięto gruczolak tylko za pomocą ERS. Przebieg pooperacyjny bez po­wikłań.

`Jak wspomniałem na wstępie, za­bieg ERS wykonaliśmy u 2 150 cho­rych. Poszczególne grupy wiekowe u tych chorych przedstawione są w tab. I.

`W czasie zabiegu ERS przetoczono krew jedynie u 209 chorych tzn. co dziesiąty chory miał podaną krew. Po­zostali chorzy w ilości 1941 mieli jedy­nie podane płyny drogą dożylnej kroplówki.

Powikłania

`Najczęstszym powikłaniem to wcze­sne lub późne krwawienie. Niestety temu powikłaniu nie można zapobiec i o podobnych kłopotach donoszą inni autorzy. Jak należy postępować w tego rodzaju powikłaniu przedsta­wiłem powyżej. Powikłanie w postaci uszkodzenia zwieracza i następowego gubienia moczu nie należy się obawiać, jeżeli elektroresekcja będzie wykonana przez lekarza, który umie to zro­bić. W naszym materiale to powikła­nie wystąpiło u pięciu chorych w pier­wszym okresie wykonywania tych za­biegów. Na materiale ostatnich 900 chorych w następstwie ERS nie stwier­dziliśmy ani u jednego chorego nie­trzymania moczu. Czasami następuje kilkudniowe częściowe nietrzymanie moczu zwłaszcza u tych chorych, któ­rzy mieli usunięty duży gruczolak ster­cza i gdy naczynia krwionośne były blisko zwieracza zewnętrznego i wy­magały koagulacji. Koagulacja blisko zwieracza zewnętrznego może dopro­wadzić do częściowego usztywnienia jego, w wyniku czego chory ma czę­ściowe nietrzymanie moczu. Nietrzy­manie to po kilku dniach samoistnie znika. Kiedy, moim zdaniem, może dojść do uszkodzenia zwieracza?

`Jeżeli w czasie ERS nie ma dobrego wglądu w pole operacyjne, przy prze­biciu pochewką elektroresektora płata gruczolaka stercza orientacja staje się bardzo trudna, to przy małym doświadczeniu operatora może dojść do uszkodzenia zwieracza zewnętrznego. Można również uszkodzić zwie­racz przy wybieraniu pętlą szczytów gruczolaka stercza.

Uszkodzenie ściany pęcherza mo­czowego w naszym materiale miało miejsce 5 razy. Jeden raz pochewką elektroresektora i 2 razy pętlą elek­troresekcyjną, która po wprowadze­niu jej do pęcherza dotykała tylnej jego ściany. Jeszcze przed zaczęciem ERS przypadkowo dotknięto nogą pedału diatermii i pętla wypaliła ot­wór w tylnej ścianie pęcherza. Jeden raz uszkodzono pęcherz przy miaż­dżeniu kamieni i jeden raz wybuch gazu w pęcherzu, który nastąpił w czasie koagulacji naczyń krwawiących doprowadził do uszkodzenia pęcherza.

`Następne powikłanie, jakie może zdarzyć się w czasie ERS, to uszko­dzenie torebki chirurgicznej prostaty. Rozpoznanie jest łatwe, zbita war­stwa włókien krzyżujących ulega za­nikowi. To powikłanie wystąpiło w 2 przypadkach w naszym materiale. Na­leży być bardzo ostrożnym przy elek­troresekcjach stwardnień szyi pę­cherza. Jeżeli. pętlą zatniemy nieco głębiej ścianę pęcherza moczowego, to łatwo dochodzi do uszkodzenia torebki w miejscu połączenia jej z pę­cherzem. Uszkodzenia odbytnicy, co niektórzy z autorów podkreślają, w naszym materiale nie stwierdziliśmy.

`Zwężenie cewki w następstwie za­biegu może się zdarzyć. Moim zda­niem do zwężenia cewki dochodzi, jeżeli pochewka elektroresektora zostaje zbyt brutalnie wprowadzona przez cewkę do światła pęcherza. Po prostu zostaje zdarta śluzówka cewki, w wyniku czego dochodzi do jej zwężenia.

`Drugą przyczyną zwężenia cewki w jej części tylnej następuje wówczas, jeżeli pętlą zostaje ścięta śluzówka cewki w okolicy wzgórka nasiennego. W następstwie tego dochodzi do zwę­żenia w miejscu połączenia cewki w lożę gruczolaka stercza.

`W tabeli III przedstawiono ilość po­wikłań z jakimi spotkaliśmy się w na­stępstwie wykonanej ERS. Ilu chorych zmarło w wyniku przeprowadzonego zabiegu?

`Należy od razu podkreślić z nacis­kiem, że w żadnym wypadku nie mo­żna porównywać śmiertelności po ERS z śmiertelnością po klasycznym zabiegu operacyjnym. Wiadomo, że do ERS są kwalifikowani chorzy w gorszym stanie ogólnym, a znaczna część ich w ogóle nie nadawała się do klasycznego zabiegu operacyjnego. Moim zdaniem jest dużym nieporozu­mieniem porównywanie wyników obu tych zabiegów. Dla ewidentnego zo­brazowania tego zagadnienia podam wyniki z naszego materiału. W począt­kowym okresie wykonywania ERS na 600 wykonanych ERS nie stwier­dziliśmy żadnego zgonu, mimo, że je­szcze w tym okresie nie mieliśmy tak dobrze opanowanej techniki wykony­wania ERS jak w okresie późniejszym. Ten dobry wynik wywodzi się stąd, że do ERS w tym czasie kwalifikowa­liśmy chorych ze względnie dobrym ogólnym stanem, jakkolwiek już w tej grupie byli chorzy, którzy nie nadawali się do zabiegu operacyjnego. Je­żeli jednak wskazania uległy, dalszemu poszerzeniu a ilość chorych, którzy nie nadawali się do zabiegu uległa po­większeniu i to nie tylko chorych z naszego terenu ale i spoza Śląska, ilość zgonów zwiększyła się. Na 2150 ERS było 10 zgonów tj. 0,45%. Mc im zdaniem, jeżeli byśmy zamiast ERS wykonywali tym chorym klasy­czny zabieg operacyjny, to ilość zgo­nów zwiększyłaby się kilkakrotnie. Średni czas pobytu w szpitalu naszych chorych wynosił 7,4 dnia. Ilość dni pobytu w szpitalu zapewne uległaby jeszcze skróceniu, jednak znaczna część chorych była z odległych okolic, spoza Śląska, chorych tych zmuszeni byliśmy przetrzymać w szpitalu nieco dłużej.