PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

OCENA WYNIKÓW LECZENIA KAMICY MOCZOWODOWEJ METODĄ URS PO UPRZEDNIM NIESKUTECZNYM ESWL
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/2.

autorzy

Tomasz Borkowski, Roman Sosnowski, Leszek Bęc, Janusz Judycki, Andrzej Borkowski
Katedra i Klinika Urologii AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. A. Borkowski

słowa kluczowe

moczowód kamica moczowodowa stan po ESWL URS

streszczenie

Cel pracy. ESWL jako technika najmniej inwazyjna jest metodą pierwsze-
go wyboru w leczeniu kamicy moczowodowej, a zabiegi ureterorenosko-
powe stosowane są dopiero w przypadku braku dezintegracji kamienia.
Praca jest próbą znalezienia odpowiedzi na pytanie, czy istnieją czynniki,
które ułatwiają lub utrudniają uzyskanie dobrego wyniku w leczeniu kami-
cy moczowodowej metodą URS po uprzednich nieskutecznych zabiegach
ESWL.
Materiał i metoda. Wiatach 1993-1995 w Klinice Urologii AM w Warszawie
leczono kamicę w 181 moczowodach u 173 chorych, u których nie uzyskano
dezintegracji po jednym lub licznych zabiegach ESWL. Leczono 88 ko-
biet i 85 mężczyzn w wieku od 7 do 83 lat, wykonując 197 zabiegów
u 14 osób zabiegi wykonywano więcej niż raz
gów ESWL, okres trwania choroby przed leczeniem metodą URS, rodzaj,
liczbę i wielkość złogów, lokalizację w moczowodzie, zastój moczu, czas
hospitalizacji, czas trwania zabiegu, użycie cewników moczowodowych oraz
zastosowanie badań obrazowych i mikrobiologicznych.
Wyniki. Kamień usunięto w całości u 31 chorych (17,1%), a po rozkrusze-
niu ? u 68 (37,6%). U 19 (10,5%) pacjentów rozkruszone fragmenty zosta-
ły wydalone w przebiegu pooperacyjnym, u 54 (29,8%) chorych kamień
został przepchnięty do nerki, a u 9 chorych (5%) nie udało się dotrzeć do
kamienia. Największe szanse (78,7%) na uzyskanie korzystnego wyniku
stwarza lokalizacja kamienia w dolnym odcinku moczowodu. Przemiesz-
czenie kamienia do nerki stwierdzono tylko u 18,7% chorych, kamienie
natomiast zlokalizowane w odcinku górnym zostają bardzo często (41,4%)
przemieszczone do nerki. Przeciętny czas zabiegu wynosił odpowiednio
51, 73 i 62 minuty w odcinkach dolnym środkowym i górnym. U 16,4% cho-
rych obserwowano powikłania, 2 chorych musiało być leczonych operacyj-
nie.
Wnioski. W przypadkach kamicy moczowodowej nie poddającej się le-
czeniu metodą ESWL Ureteroskopia jest metodą skuteczną, mało inwazyj-
ną i stosunkowo bezpieczną. Jedynym czynnikiem mającym wpływ na sku-
teczność zabiegu jest lokalizacja złogów.

WSTĘP
Na dobrze wyposażonych oddziałach urologicznych ponad 95% ka-
mieni moczowodowych jest leczone za pomocą ESWL lub ureteroreno-
skopii, a niekiedy w przypadku kamieni znajdujących się tuż poniżej po-
łączenia miedniczkowo-moczowodowego ? za pomocą PCNL. Do le-
czenia operacyjnego kwalifikowani są jedynie chorzy, u których nie uzy-
skano wyleczenia żadną powyższą metodą. Ostatnio niektórzy pacjenci
z tej niewielkiej grupy leczeni są technikami laparoskopowymi.
Mimo iż miniaturyzacja ureterorenoskopów sprawiła, że URS staje
się zabiegiem coraz skuteczniejszym i coraz częściej wykonywanym
w trybie ambulatoryjnym, nadal jednak w większości ośrodków, ESWL
jako technika najmniej inwazyjna, jest metodą pierwszego wyboru w le-
czeniu kamicy moczowodowej, a zabiegi ureterorenoskopowe stosowa-
ne są dopiero w przypadku braku dezintegracji kamienia. Celem pracy
jest próba znalezienia odpowiedzi na pytanie, czy istnieją czynniki, które
ułatwiają lub utrudniają uzyskanie dobrego wyniku w leczeniu kamicy
moczowodowej metodą URS po uprzednich nieskutecznych zabiegach
ESWL. Ten sposób doboru chorych wskazuje pośrednio, iż doniesienie
dotyczyć będzie kamieni moczowodowych twardych, opornych na le-
czenie lub uwięzionych od dłuższego czasu przez obrzękniętą śluzów-
kę i zmienioną odczynowo ścianę moczowodu. Warunki leczenia tej
grupy pacjentów są zdecydowanie gorsze od warunków, jakie spotyka
się podczas leczenia chorych z niedawno rozpoznanymi pierwotnymi
kamieniami moczowodowymi. Oceniano także rodzaj i częstotliwość
powikłań pooperacyjnych, które ze względu na tak dobranych chorych
mogą być częstsze niż spotykane w piśmiennictwie.
MATERIAŁ I METODA
W latach 1993-1995 w Klinice Urologii AM w Warszawie leczono ka-
micę w 181 moczowodach u 173 chorych (u 4 osób wykonywano jedno-
cześnie zabieg obustronny), u których nie uzyskano dezintegracji po jed-
nym lub licznych zabiegach ESWL. Leczono 88 kobiet i 85 mężczyzn
w wieku od 7 do 83 lat (średnia wieku wynosiła 50,3 ? 15,4 roku). Wyko-
nano 197 zabiegów. U 14 chorych (12,6%) zabieg URS wykonywano więcej
niż raz (u 9 osób 2 razy, u 4 osób 3 razy, u 1 osoby 4 razy).
Czas, jaki upływał od rozpoznania do zabiegu, był zazwyczaj dłuższy
niż 2 tygodnie, a w większości przypadków URS wykonywano po upły-
wie ponad 3 miesięcy (tab. I).
Liczbę zabiegów ESWL poprzedzających URS przedstawia tabela II.
Obecność przetrwałego kamienia stwierdzano na podstawie badań ra-
diologicznych i ultrasonograficznych. U większości chorych, mimo wcze-
śniejszego leczenia ESWL, obserwowano występowanie pojedynczych
kamieni – 63,8% (133). Kamica mnoga stanowiła 32,8% (58), a w 34%
(6) nie udało się ustalić liczby złogów w moczowodzie (brak dokumenta-
cji radiologicznej lub ultrasonograficznej dotyczącej zabiegów wykony-
wanych w trybie ambulatoryjnym).
Wielkość złogów (pomiar w osi długiej) wahała się od 3 do 30 mm (śred-
nio wynosiła 11,8 ? 4,9 mm).
Jeśli było to możliwe, oceniano także kształt i wysycenie złogów
(w porównaniu z wysyceniem żeber). Wyniki przedstawiają tabele III i IV.
Podziału moczowodu na odcinek górny, środkowy i dolny dokonano
na podstawie linii łączącej górne części stawów biodrowo-krzyżowych
oraz linii łączącej dolne brzegi stawów biodrowo-krzyżowych.
Kamienie były najczęściej zlokalizowane w odcinku dolnym. Ocenia-
jąc kamicę mnogą, lokalizację określano na podstawie kamienia położo-
nego najniżej. Lokalizację złogów przedstawia tabela V.
Zastój w drogach moczowych oceniano na podstawie zdjęć urograficz-
nych.
Dwadzieścia cztery zabiegi wykonano w trybie ambulatoryjnym, pozo-
stali pacjenci po zabiegach byli hospitalizowani 1-63 dni (średnio 10,8
? 10,8 dnia). Czas trwania poszczególnych zabiegów wahał się od 15 mi-
nut do 3 godzin, średnio wynosił 83,6 minut (? 38,7 minut).
Czterdziestu siedmiu chorych miało wytworzoną przetokę nerkową
przed zabiegiem, a u 14 założono cewnik podwójnie zagięty. Gorączkę
i objawy kliniczne zakażenia układu moczowego stwierdzono u 25 cho-
rych, a posocznicę moczową rozpoznano 4 razy.
U 39 spośród 155 przebadanych chorych stwierdzono dodatni wynik
posiewu moczu (25,2%).
Do przeprowadzania zabiegów wykorzystywano ureterorenoskopy
firm Storz (9-11 Ch) oraz Wolf (12,5 Ch).
Zabiegi wykonywane były w znieczuleniu przewodowym. W począt-
kowym okresie rozszerzano ujścia moczowodowe za pomocą rozszerza-
deł mechanicznych (38,4%). Od czasu wprowadzenia tzw. pompy wod-
nej podczas wszystkich zabiegów stosowano rozszerzanie hydrauliczne.
Sposób usuwania złogów przedstawia tabela VI.
WYNIKI
Ocena wyników zabiegu dokonywana była na podstawie opisu zabie-
gu URS oraz późniejszej dokumentacji radiologicznej i ultrasonograficz-
nej. Za skuteczne leczenie uznano tylko przypadki, w których podczas
wykonywania pierwszej ureterorenoskopii nastąpiło całkowite usunięcie
kamieni lub gdy pozostawione fragmenty zostały samodzielnie wydalone
w niedługim czasie po zabiegu. Przemieszczenie kamienia do miedniczki
nerki pozwalające na swobodny odpływ moczu lub założenie cewnika
moczowodowego wymagało na ogół dodatkowego leczenia, nie zostało
więc uznane za pełny sukces terapeutyczny. Rodzaj obserwowanych
wyników oraz ich klasyfikację przedstawia tabela VII.
Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między wynikami
leczenia w zależności od:
?płci, wieku chorego, strony, po której znajdował się kamień,
?czasu, jaki upłynął od rozpoznania do zabiegu, ilości zabiegów
ESWL przed leczeniem metodą URS, stanu klinicznego leczonych przed
zabiegiem, wyniku posiewu bakteriologicznego moczu,
?wielkości, kształtu, wysycenia i ilości złogów,
? czasu zabiegu, faktu rozszerzania ujścia i rodzaju rozszerzadeł,
rodzaju instrumentu stosowanego do usuwania kamieni.
Szansa na uzyskanie korzystnego rezultatu leczenia metodą URS ka-
micy moczowodowej jest 3/1 raza większa (p < 0,007), gdy zabieg doty-
czy dolnego odcinka moczowodu niż w odcinku środkowym i 3,6 raza
większa (p < 0,0009) niż w odcinku górnym. Stwierdzono także, że szan-
se na otrzymanie pomyślnego wyniku zależą wyłącznie od tego, czy ka-
mień zlokalizowany jest w odcinku dolnym, oraz że nie maleją wraz ze
zwiększaniem się odległości między złogiem a ujściem pęcherzowym mo-
czowodu w odcinkach środkowym i górnym (p < 0,0004).
Lokalizacja kamienia w dolnym odcinku moczowodu w większości
przypadków (78,7%) pozwoliła usunąć złogi z moczowodu, kamienie
natomiast zlokalizowane w odcinku górnym były bardzo często (41,4%)
przemieszczone do nerki. Wyniki, jakie uzyskano w poszczególnych od-
cinkach, przedstawiają tabele VIII-X i ryciny 1-2.
Średni czas wykonywania zabiegu był najkrótszy w odcinku dolnym
i wynosił około 52 minut, najdłuższy w środkowym ? 73 minuty, a w od-
cinku górnym wynosił 62 minuty.
W 9 przypadkach (5%) nie udało się dotrzeć do wysokości, na której
zlokalizowany był złóg w moczowodzie, z powodu niemożności wpro-
wadzenia ureteroskopu do ujść moczowodów, zwężenia lub zagięcia
moczowodu. W tych przypadkach konieczne było inne leczenie ? u 2 cho-
rych powtarzano ESWL, 5 leczono operacyjnie, a o 2 pacjentach ? brak
informacji.
W trakcie 29 (16,4%) zabiegów wystąpiły powikłania śródoperacyjne:
w 1 przypadku oderwanie moczowodu (leczone operacyjnie), w 8 prze-
bicie ściany moczowodu ? u 1 chorego leczone operacyjnie, u pozosta-
łych wyleczone zachowawczo. Naderwanie śluzówki moczowodu opi-
sano 12 razy (w 6,8% zabiegów). Krwawienie w czasie zabiegu lub
bezpośrednio po nim obserwowano u 7 osób (4%), nie wymagało ono
jednak wykonania żadnych dodatkowych zabiegów ani przetoczenia
krwi.
Po zabiegu URS w 128 przypadkach zdecydowano się na założenie
cewnika moczowodowego podwójnie zagiętego, który pozostawiano
w moczowodzie 1-80 dni (średnio 15,9 ? 12,7 dnia).
W przebiegu okołooperacyjnym 4 chorych (2,2%) skarżyło się na znaczne
dolegliwości bólowe, u 9 (5,%) wystąpiła gorączka, inne natomiast cechy
kliniczne zapalenia układu moczowego manifestowało kolejnych 5 pa-
cjentów (2,8%).
Po leczeniu metodą URS kontrolne badanie mikrobiologiczne moczu wy-
konano u 101 leczonych (57%), stwierdzając zakażenie moczu w 7 przy-
padkach (7% ? wśród grupy badanej).
OMÓWIENIE
W piśmiennictwie urologicznym można znaleźć różnorodne poglądy
na temat leczenia kamicy moczowodowej. Ocenia się, że około 80% zło-
gów rokuje nadzieje na samoistne wydalenie [17, 18], znaczna jednak
część autorów prezentuje opinię, że metodą z wyboru w leczeniu kamicy
moczowodowej (a szczególnie nie powikłanej i o umiarkowanej wielko-
ści złogach) jest nadal ESWL [1, 9,10,12]. Jest to metoda najmniej inwa-
zyjna, a w przypadku niepowodzenia może być powtarzana, co popra-
wia jej efektywność. Leczenie operacyjne stosowane obecnie u mniej niż
5% chorych znajduje zastosowanie głównie wtedy, gdy techniki mało
inwazyjne zawiodą lub jako uzupełnienie innych operacji otwartych (np.
adenomektomii) [13,16]. Coraz większa liczba ośrodków uznaje techni-
kę URS za podstawową metodę w leczeniu kamicy moczowodowej, szcze-
gólnie gdy dotyczy ona dystalnego odcinka moczowodu [11,19].
Większość zabiegów URS wykonywanych w Klinice Urologii AM
w Warszawie dotyczy pacjentów leczonych uprzednio metodą ESWL,
a w piśmiennictwie spotykać można nawet pogląd, według którego me-
todę URS powinno się rezerwować dla przypadków nie poddających się
leczeniu ESWL [2,8].
Zabiegi ureterorenoskopowe wykonuje się coraz częściej w trybie am-
bulatoryjnym i bez konieczności znieczulenia ogólnego, a czasem tylko
w znieczuleniu miejscowym [7]. Istnieją ośrodki, w których ambulatoryj-
na forma leczenia endoskopowego stosowana jest u ponad 75% pacjen-
tów [4, 6, 21]. W prezentowanej pracy ambulatoryjnie leczono 24 osoby
(13%), a pozostali pacjenci byli hospitalizowani średnio około 10 dni. Wy-
daje się to o tyle zrozumiałe, że są to na ogół chorzy w gorszym stanie
ogólnym, związanym z długo trwającą oporną na leczenie kamicą.
W analizie wyników leczenia kamicy moczowodowej ważne są kry-
teria, na podstawie których ocenia się sukces terapeutyczny. Będzie on
niewątpliwie większy, gdy za kryterium powodzenia zabiegu przyjmie-
my odblokowanie utrudnionego odpływu moczu, co można osiągnąć
poprzez całkowite usunięcie złogu lub też poprzez przemieszczenie go
(w całości lub jego fragmentów) do miedniczki nerkowej, zakładając
cewnik moczowodowy, a następnie krusząc metodą ESWL lub PCNL
[3, 19].
W większości prac za pozytywną ocenę przyjmuje się sytuacje, w któ-
rej kamień moczowodowy zostaje usunięty w czasie pierwszego zabiegu
URS, a chory nie wymaga dodatkowego leczenia [6, 9,19].
Ogólna skuteczność leczenia kamicy moczowodowej oceniana jest
w piśmiennictwie w szerokich granicach 66-99% (w dystalnym odcinku
moczowodu) [1,15,19], w grupie natomiast chorych po uprzednich nie-
skutecznych zabiegach ESWL obniża się [20]. Kolejnym czynnikiem
wpływającym na rezultat jest nieustanny postęp technologiczny miniatu-
ryzacja sprzętu oraz nabywanie doświadczenia przez zespół medyczny
wykorzystujący techniki endoskopowe [1, 6]. Na podstawie przytoczo-
nych powyżej danych prezentowany w pracy pozytywny wynik lecze-
nia (65,2%), który prawdopodobnie może zostać poprawiony w przyszło-
ści, nie wydaje się zbytnio odbiegać od światowych rezultatów [11].
Przyczyną niepowodzeń związaną z brakiem dostępu do kamienia są
na ogół zwężenia wytworzone w zapalnie zmienionej tkance moczowo-
dowej lub blizny po wykonanych zabiegach, których nie udaje się sforso-
wać ani rozszerzyć.
W części doniesień pojawiają się porównania skuteczności leczenia me-
todą URS w zależności od rodzaju stosowanych instrumentów. Na ogół
obserwowano większą skuteczność litotrypsji laserowej niż fragmentacji
dokonywanej innymi metodami [3, 4, 8]. W naszej pracy nie udało się
stwierdzić podobnej zależności, co może również wiązać się z faktem
używania w czasie jednego zabiegu różnych metod oraz z stosunkowo
niedużą jeszcze liczbą litotrypsji z użyciem lasera (< 10%).
Analiza statystyczna pracy wykazała jedynie zależność uzyskanego wy-
niku od lokalizacji złogów w moczowodzie. Metoda URS okazuje się naj-
skuteczniejsza, gdy złogi lokalizowane są w dystalnym odcinku mo-
czowodu, co jest zgodne z rezultatami prezentowanymi w światowym
piśmiennictwie [4, 6,11,19].
W 12,4% przypadków wystąpiły poważniejsze powikłania operacyjne
polegające na naddarciu śluzówki, perforacji i oderwaniu moczowodu,
które w 2 przypadkach (oderwanie i perforacja) wymagały leczenia ope-
racyjnego. Przebicie moczowodu można zazwyczaj leczyć zachowawczo
[14, 19]. Nie wymaga ono z reguły dodatkowych zabiegów endourolo-
gicznych ąni operacji, a przez niektórych autorów nie jest uważane za
poważne powikłanie zabiegów URS [14].
Metoda URS znajduje także zastosowanie w leczeniu obustronnej ka-
micy moczowodowej. Można dokonywać kruszenia złogów w obu mo-
czowodach w czasie jednego zabiegu i, choć nie są to sytuacje częste (4
w prezentowanym materiale), obustronne jednoczesne zabiegi URS nie
wydają się obarczone większym odsetkiem powikłań i komplikacji [5].
WNIOSKI
1.W przypadkach kamicy moczowodowej nie poddającej się leczeniu
metodą ESWL Ureteroskopia jest metodą skuteczną, mało inwazyjną i sto-
sunkowo bezpieczną.
2.Wynik leczenia nie zależy od płci, wieku chorego, strony, po której
znajdował się kamień, czasu, jaki upłynął od rozpoznania do zabiegu,
liczby zabiegów ESWL przed leczeniem metodą URS, zakażenia moczu,
wielkości, kształtu, wysycenia i ilości złogów, czasu zabiegu oraz techniki
wykonywania zabiegu.
3. Jedynym statystycznie znamiennym czynnikiem mającym wpływ na
skuteczność zabiegu jest lokalizacja złogów.

piśmiennictwo

  1. [1] Ahlawat, R., Whitfield, H. N.: Ureteric calculi: Present Status and Controver-
  2. sies. Eur. Urol. Update Series 1996, 5,111-117.
  3. [2] Anderson, K. R., Keetch, D. W., Albala, D. M., Chandhoke, P. S., McClen-
  4. nan, B. L., Clayman, R. V.: Optimal therapy for the distal ureteral stone: eitracor-
  5. poreal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy. J. Urol. 1994,152, 62-65.
  6. [3] Boline, G. B., Belis, J. A.: Lasertripsy of upper urinary tract calculi after unsuc-
  7. cessful eitracorporeal lithotripsy or ureteroscopy: Comparison with primary laser-
  8. tripsy. J. Endourol. 1993, 7, 473-476.
  9. [4] Boline, G. B., Belis, J. A.: Outpatient fragmentation of ureteral calculi with mini-
  10. ureteroscopes and laser lithotripsy. J. Endourol. 1994,8,341-343.
  11. [5] Camilleri, J. C, Schwalb, D. M., Eshghi, M.: Bilateral same session uretero-
  12. scopy. J. Urol. 1994,152,49-52.
  13. [6] D'Amico, F. O, Belis, J. A.: Treatment of ureteral calculi with an 8.3-Frdisposa-
  14. ble shaft rigid ureteroscope. Technią. Urol. 1996,12,126-129.
  15. [7] Deliveliotis, C, Stavropoulos, N., Macrochoritis, C, Koutsokalis, G.,
  16. Picramenos, D., Kostakopoulos, A.: Ureteroscopy under local anesthesia with
  17. or without intravenous analgesia. Prog. Urol. 1995,5,548-550.
  18. [8] Foo, K. T., Wujanto, R., Wong, M. Y.: Laserlithotrypsy for ureteric stones. Ann.
  19. Acad. Med. Singapore 1994, 23, 43-45.
  20. [9] Grasso, M., Beaghler, M., Loisides, P.: The case for primary endoscopic mana-
  21. gement of upper urinary tract calculi: II. Cost and outcome assessment of 112 primary
  22. ureteral calculi. Urology 1995,45, 372-376.
  23. [10] Grasso, M., Loisides, P., Beaghler, M., Bagley, D.: The case for primary
  24. endoscopic management of upper urinary tract calculi: I. A critical review of 121
  25. extracorporeal shock-wave lithotripsy failures. Urology 1995, 45, 363-371.
  26. [11] Harmon, W. J., Sershon, P. D., Blute, M. L., Petterson, D. E., Segura, J.W.:
  27. Ureteroscopy: Current practice and long-term complications. J. Urol. 1997,157,28-32.
  28. [12] Kelly, J. D., Keane, P. F'.: Advances in menagement of ureteric calculi. Chir. Int.
  29. 1996, 9-10, 12-13.
  30. [13] Krane, R.}., Siroky, M. B., Fitzpatrick, J. M.: Clinical Urology.]. B.Lippin-
  31. cott Company, 1992, 241-302.
  32. [14] Kriegmair, M., Schmeller, N.: Paraureteral calculi causedby ureteroscopic per-
  33. foration. Urology 1995, 45, 578-580.
  34. [15] Lehtoranta, K.: Cost and effectiveness of different treatment alternatives in urinary
  35. stone practice. Scand. J. Urol. Nefrol. 1995, 29,437-447.
  36. [16] Marberger, M., Hofbauer, )., Turc, C. i wsp.: Management of ureteric stones.
  37. (Reuiew). Eur. Urol. 1994, 25, 265-272.
  38. [17] Morse, R. M.;-Resnic, M. I.: Ureteric calculi: Natural history and treatment in era
  39. of adwanced technology. J. Urol. 1991, 45, 263-265.
  40. [18] 0'Flynn, J.: The treatment of ureteric stones: A report on 1120 patients. Br. J.Urol.
  41. 1980, 52 (436).
  42. [19] Seeger, R., Rittenberg, M., Bagley, D.: Ureteropyeloscopic removal of ureteral
  43. calculi. J. Urol. 1988,139,1180-1183.
  44. [20] Tello, R. C, Rodriguez, V. L., Rioja, S. C, Gil, S. J. M., Urruchi, F. P.,
  45. Gonzalvo, I. A., Rioja, S. L. A.: Rigid ureteroscopy. Results and complications.
  46. Acta Urol. Esp. 1992,16, 398-401.
  47. [21] Wills, T. E., Burns, J. R.: Ureteroscopy an outpatient procedure? J. Urol. 1994,
  48. 151, 1185-1187.