LAPAROSKOPOWE POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU JATROGENNEGO USZKODZENIA MOCZOWODU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/4.

autorzy

Marcin Słojewski, Andrzej Sikorski, Andrzej Uzar ¹, Janusz Malecha ¹, Izabella Rzepka-Górska ¹: Klinika Urologii Pomorskiej AM w Szczecinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Andrzej Sikorski
Klinika Ginekologii Operacyjnej Pomorskiej AM w Szczecinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Izabella Rzepka-Górska

słowa kluczowe

moczowód urazy moczowodu laparoskopia

streszczenie

Uszkodzenia moczowodów występują w około 0,5 do 1,6% wszystkich ope-

racji ginekologicznych. Sąsiedztwo narządów płciowych i układu moczowe-

go u kobiet sprzyja śródoperacyjnym uszkodzeniom moczowodów. Miejsca-

mi szczególnie narażonymi są: okolica więzadła lejkowo-miedniczego oraz

skrzyżowanie moczowodu z tętnicą maciczną. Zastosowanie metod laparo-

skopowych stwarza możliwości naprawy uszkodzeń śródoperacyjnych na

drodze minimalnie inwazyjnej.

Przedstawiamy przypadek 51-letniej chorej, u której po histerektomii przez-

brzusznej doszło do prawostronnego wodonercza na skutek zagięcia mo-

czowodu przez szew otrzewnujący. W 8 dobie po operacji wykonano laparo-

skopię, w trakcie której uwolniono szew peritonizacyjny, co umożliwiło wpro-

wadzenie cewnika podwójnie zagiętego. Uzyskano pełne wygojenie moczo-

wodu z prawidłową funkcją nerki.

Uszkodzenia moczowodów występują w około 1% operacji wykony-

wanych w obrębie miednicy. 2/3 z tych uszkodzeń powstaje w trakcie operacji ginekologicznych, stanowiąc od 0,5 do 1,6% tych zabiegów [4, 6]. Sąsiedztwo operowanych narządów płciowych i układu moczowego u kobiet oraz zatarcie na skutek choroby prawidłowych stosunków anato- micznych sprzyja śródoperacyjnym obrażeniom moczowodów. Próby opanowania masywnego krwotoku, szczególnie pochodzącego z tętni- cy macicznej oraz związana z tym utrata orientacji w polu operacyjnym może prowadzić do bardzo poważnych, niezamierzonych uszkodzeń.

Miejscami szczególnie narażonymi na ryzyko kolizji z moczowodem są: więzadło szerokie macicy, skrzyżowanie z tętnicą maciczną w pobliżu szyjki macicy, skrzyżowanie z naczyniami jajnikowymi w więzadle lej- kowo-miednicznym oraz okolica wejścia moczowodu do pęcherza [4, 5]. Do uszkodzenia może również dojść w momencie zamykania otrzewnej ściennej, gdy zbyt głęboko założony szew podkłuwa tkanki leżące blisko moczowodu [5]. Narażenie na uszkodzenie moczowodu występuje rów- nież w innych operacjach, takich jak resekcja esicy lub odbytnicy z powo- du raka, adenomektomia, prostatektomia radykalna, urologiczne zabiegi endoskopowe, szczególnie Ureteroskopia. Moczowód może zostać pod- wiązany, nacięty, przecięty, zmiażdżony, odcinkowo wycięty lub wyszkie- letowany i pozbawiony unaczynienia [5]. Zasady naprawy uszkodzeń moczowodów są powszechnie znane. Obejmują one wczesne lub odroczo- ne postępowanie polegające na zapewnieniu odpływu moczu i warunków do gojenia się moczowodu, likwidacji uszkodzenia, odtworzeniu ciągłości dróg moczowych i właściwym drenażu [4, 6].

OPIS PRZYPADKU

51-letnia chora H. K. (historia choroby nr 13265/1846) została przenie- siona do Kliniki Urologii PAM w Szczecinie dnia 01.10.1996 roku. Kilka dni wcześniej w Klinice Ginekologii Operacyjnej wykonano u chorej hi- sterektomię przezbrzuszną z przydatkami z powodu mięśniaków. W 3 do- bie po operacji wystąpił u chorej ból prawej okolicy lędźwiowej oraz go- rączka. W badaniu USG stwierdzono poszerzenie układu kielichowo- miedniczkowego nerki prawej. Urografia wykazała opóźnione wydziela- nie moczu z nerki prawej, poszerzenie UKM i prawego moczowodu do wysokości dolnej krawędzi stawu krzyżowo-biodrowego. Rozpoznano śródoperacyjne uszkodzenie moczowodu prawego. Pró- ba sondowania moczowodu była nieudana. W 8 dobie po operacji ze- spół urologiczno-ginekologiczny wykonał równolegle laparoskopię i cy- stoskopię. Laparoskopowe przecięto szew peritonizacyjny oraz podwiąz- kę więzadła lejkowo-miednicznego. Umożliwiło to wprowadzenie do moczowodu cewnika podwójnie zagiętego (DJ). W ciągu 3 tygodni uzy- skano pełne wygojenie moczowodu z ustąpieniem dolegliwości i obja- wów wodonercza.

WNIOSKI

Wprowadzenie laparoskopii do arsenału operacyjnego ginekologii i uro- logii daje niespotykane wcześniej możliwości naprawy uszkodzeń ukła- du moczowego sposobem minimalnie inwazyjnym. W piśmiennictwie światowym z ostatnich 5 lat znaleźliśmy jedynie 2 opisy postępowania la- paroskopowego w uszkodzeniach moczowodów [2,3]. Przedstawienie naszego spostrzeżenia uważamy za cenne uzupełnie- nie zastosowania laparoskopii w urologii.

piśmiennictwo

[1] Assimos, D. G., Patterson L. C, Taylor C. L.: Changing incidence and
etiology of iatrogenic ureteral injuries. J. Urol. 1994, 152, 2240-2246.
[2] Kamprath, S., Janitzky, V., Noschel, H., Schneider, A.: Laparskopische
Versorgung einer Ureterlesion bei radikaler vaginaler Hysterektomie nach Schau-
ta-Stoeckel Zentralbl. Gynakol., 1996, 118, 414-416.
[3] Nezhat, C, Nezhat, F.: Laparoscopic repairs of ureter resected during operati-
ve laparoscopy. Obstet.-Gynecol., 1992, 80, 543-544.
[4] Tarkington, M. A. , Dejter, S. W. Jr.: Early surgical management of extensive
gynecologic ureteral injuries. Surg. Gyn. Obst., 1991, 173, 17-21.
[5] Wesołowski, S.: Urazy moczowodów. PZWL, Warszawa, 1980, 26-30.
[6] Witeska, A., Kossakowski, ]., Sadowski, A.: Wczesna i odroczona naprawa
ginekologicznych uszkodzeń moczowodów. Wiad. Lek., 1989, 42, 305-308.