PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

OTWARTE ZEWNĄTRZ-1 WEWNĄTRZOTRZEWNOWE ZRANIENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/4.

autorzy

Andrzej Lemański, Marcin Szepietowski, Dariusz Krzemiński
Wojewódzki Oddział Urologiczny w Żyrardowie
Ordynator Oddziału: lek. med. Dariusz Krzemiński
Dyrektor ZOZ: lek. med. Andrzej Bułajewski

słowa kluczowe

pęcherz moczowy uraz otwarty

streszczenie

Przedstawiono przypadek chorego lat 27, z otwartym, wielonarządowym
urazem jamy brzusznej. Przebieg kanału rany byt nietypowy, a fałszywe
informacje uzyskane od pacjenta utrudniły diagnozę. Śródoperacyjnie
stwierdzono zewnątrz- i wewnątrzotrzewnowe zranienie pęcherza moczo-
wego, przemieszczenie odłamanego fragmentu kości łonowej do jamy
otrzewnowej z przebiciem jelita cienkiego.

Ponad 50% urazów pęcherza moczowego związane jest z wypadkami

komunikacyjnymi [5,10]. Do zamkniętego uszkodzenia pęcherza, czyli pęknięcia, dochodzi najczęściej podczas urazów powodujących złama- nie kości miednicy [1, 4, 5, 7, 9,10]. Zwykle jest to pęknięcie zewnątrzo- trzewnowe, rzadziej wewnątrzotrzewnowe, najrzadziej jednocześnie ze- wnątrz- i wewnątrzotrzewnowe [10]. Uszkodzenia otwarte pęcherza, czyli zranienia, powstają wskutek postrzałów, ran ciętych, kłutych lub nadziania się na ostro zakończony przedmiot. Często są to uszkodzenia jednocześnie zewnątrz- i wewnątrzotrzewnowe, połączone z uszkodze- niem innych narządów jamy brzusznej [1, 7]


OPIS PRZYPADKU


Chory P. K., lat TJ (nr hist. chor. 9176196), został przywieziony do szpi- tala w stanie ogólnym dość ciężkim z objawami rozwijającego się wstrzą- su. W wywiadzie chory informował o doznanym 20 godzin wcześniej Ryci urazie brzucha. Według relacji chorego, został on kilkakrotnie uderzony pięścią oraz kopnięty w okolicę podbrzusza. W czasie incydentu chory był pod wpływem niewielkiej ilości alkoholu. Od momentu urazu wystą- piły narastające stopniowo bóle brzucha, mocz oddawał tylko przez oko- ło 5 godzin po urazie w niewielkich ilościach, bez makroskopowej do- mieszki krwi. Przedmiotowo stwierdzono powierzchowne otarcia skóry, podbiegnięcia krwawe, obrzęk i bolesne napięcie powłok w okolicy pod- brzusza oraz objawy podrażnienia otrzewnej dolnej połowy jamy brzusz- nej. Okolica narządów płciowych była prawidłowa, w badaniu palcem przez odbytnicę stwierdzono prawidłowy stercz oraz bolesność okolicy jamy Douglasa. Ponadto na tylno-przyśrodkowej powierzchni lewego uda, poniżej fałdu pośladkowego, stwierdzono ranę w kształcie litery V. Po- chodzenia tej rany chory nie potrafił wyjaśnić twierdząc, że prawdopo- dobnie powstała w czasie bójki. Z uwagi na stan ogólny chorego diagno- stykę ograniczono do niezbędnego minimum. W badaniu USG stwierdzo- no prawidłowy obraz nerek i narządów miąższowych jamy brzusznej oraz brak moczu w pęcherzu. Wykonano zdjęcie przeglądowe miednicy, stwierdzając pęknięcie górnej gałęzi kości łonowej lewej (ryc. 1). Wpro- wadzono cewnik do pęcherza, nie uzyskując wypływu moczu ani krwi. Wykonano cystografię stwierdzając z całą pewnością zewnątrzotrzew- nowe pęknięcie pęcherza (ryc. 2 i 3). W trakcie badania zaobserwowano wypływ części płynu kontrastującego przez ranę na udzie. Chorego za- kwalifikowano do operacji, stwierdzając obecność moczokrwiaka w prze- strzeni zaotrzewnowej po prawej stronie pęcherza, ubytek wyłamanego fragmentu górnej gałęzi lewej kości łonowej, przedziurawienie przedniej ściany pęcherza po stronie lewej, przedziurawienie tylnej ściany pęche- rza w linii pośrodkowej tuż powyżej zachyłka otrzewnowego. Wyłama- ny fragment kostny o średnicy około 3 cm znaleziono pomiędzy pętlami jelitowymi, stwierdzono też przedziurawienie ściany jelita krętego w od- ległości około 30 cm od zastawki krętniczo-kątniczej. Rany jelita oraz pę- cherza moczowego zeszyto 2 piętrami szwów. W pęcherzu pozostawio- no cewnik wprowadzony przez cewkę oraz przetokę nadłonową, zdre- nowano jamę otrzewnową oraz przestrzeń zaotrzewnową okołopęche- rzową. Opracowano chirurgicznie ranę na udzie, pozostawiając w niej głęboko wprowadzony dren. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Fakt pobicia zgłoszono policji. W wyniku przeprowadzonego śledztwa ustalono, że mężczyzna nie zastał pobity, a uraz powstał w wyniku na- dziania się chorego na stalową płozę sanek, po których wspinał się do okna.


OMÓWIENIE


Ryc.3


Rozpoznanie urazu pęcherza opiera się na znajomości rodzaju ura- zów, w których dochodzi do jego uszkodzenia, charakterystycznych ob- jawach i wynikach badań radiologicznych. Około 80% urazów pęche- rza związane jest ze złamaniami kości miednicy [1, 5]. Izolowane pęk- nięcia pęcherza, głównie dootrzewnowe, powstają wskutek tępych ura- zów podbrzusza u chorych będących pod wpływem alkoholu z wype- łnionym pęcherzem moczowym [1, 7]. Urazy otwarte pęcherza wspó- łistnieją często z urazami innych narządów. Głównymi objawami kli- nicznymi uszkodzenia pęcherza są: makro- lub mikroskopowy krwio- mocz, brak wydalania moczu lub oddawanie go w niewielkich ilościach, bolesne parcie [2,5,8,10]. Przy uszkodzeniu dootrzewnowym dołącza- ją się objawy zapalenia otrzewnej. W przypadku urazu wielonarządo- wego stan chorego jest zwykle ciężki, występują objawy wstrząsu, któ- ry może maskować uszkodzenia wewnętrzne i utrudniać prawidłowe rozpoznanie [7] . U każdego chorego, u którego istnieje możliwość po- urazowego uszkodzenia pęcherza, należy zawsze wykonać zdjęcie prze- glądowe miednicy, urografię i cystografię [1, 2, 7, 8]. W przypadkach wątpliwych, przy braku charakterystycznych objawów, u chorego ze złamaniem miednicy uraz narządów moczowych powinien być wyklu- czony przez inne badania radiologiczne jak USG, uretrografia wstę- pująca, komputerowa tomografia [6, 8]. Wszystkie urazowe pęknięcia pęcherza należy leczyć operacyjnie, choć według niektórych autorów w przypadku uszkodzeń zewnątrzotrzewnowych wystarczające może być założenie cewnika przez cewkę [3, 4, 9]. W przedstawionym przy- padku zatajenie przez chorego mechanizmu urazu oraz jego ciężki stan spowodowały wykonanie badań diagnostycznych w ograniczonym za- kresie, a ostateczne rozpoznanie postawiono śródoperacyjnie. Zarówno w przypadku uszkodzeń zewnątrz-, jak i wewnątrzotrzewnowych pę- cherza moczowego, zabiegiem rutynowym powinna być laparotomia zwiadowcza.

piśmiennictwo

  1. [1] Borkowski, A., Borówka, A.: Urazy narządów miednicy mniejszej i zewnętrz-
  2. nych narządbw płciowych. PZWL, Warszawa, 1990, 40-58, 85-86.
  3. [2] Gass, A. S.: Diagnostic studies in bladder rupture. Indications and techniąues. Uro-
  4. logic Clinics of North America, 1989,16 (2), 267-273.
  5. [3] Cass, A. S., Luxenberg, M.: Management ofextraperitoneal ruptures of bladder
  6. caused by external trauma. Urol., 1989,33 (3), 179-183.
  7. [4] Corriere, J. N. Jr., Sandler, C. M.: Management of ' extraperitoneal bladder rup-
  8. ture. Urologic Clinics of North America, 1989,16 (2), 275-277.
  9. [5] Flancbaum, L., Morgan, A. S., Fleisher, M., Cox, E. F.: Blunt bladder trauma:
  10. manifestation ofsevere injury. Urol, 1988,31 (3), 220-222.
  11. [6] Lowe, F. C, Fishman, E. K., Oesterling, J. E.: Computerized tomography in
  12. diagnosis of bladder rupture. Urol., 1989, 33 (4), 341-343.
  13. [7] Nielubowicz, J.: Ostre schorzenia jamy brzusznej. PZWL, Warszawa, 1988,361,
  14. 378-380.
  15. [8] Rehm, C. G., Mure, A. J., O, Malley, K. R, Ross, S. E.: Blunt traumatic bladder
  16. rupture: the role of retrograde cystogram. Annals of Emergency Medicine, 1991,
  17. 20 (8), 845-847.
  18. [9] Spirnak, J. P.: Pelvic fracture and injury to the lower urinary tract. Surgical Clinics
  19. of North America: 1988, 68(5), 1057-1069.
  20. [10] Tan, L. B., Chiang, C. P., Huang, C. H., Chou, Y. H., Wang, C. J.: Surgical
  21. treatment of the ruptured bladder: 22 years reviewed. Journal of the Formosan
  22. Medical Association, 1990, 89 (11), 986-991.