PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ZASTĘPCZY PĘCHERZ JELITOWY U 2 KOBIET Z RAKIEM PĘCHERZA MOCZOWEGO 5-LETNIE OBSERWACJE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/4.

autorzy

Mieczysław Fryczkowski, Andrzej Paradysz, Andrzej Potyka
II Katedra i KlinikA Urologii ŚAM w Zabrzu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. M. Fryczkowski

słowa kluczowe

pęcherz moczowy nowotwór pęcherza kobiety zastępczy pęcherz jelitowy

streszczenie

Przedstawiono 2 kobiety z rakiem pęcherza, u których wycięto pęcherz
i wytworzono zastępczy pęcherz z jelita krętego. 5-letnia obserwacja wyka-
zała u obydwu brak wznowy i przerzutów oraz trzymanie moczu.

Wycięcie pęcherza moczowego z następowym wytworzeniem zastęp-

czego pęcherza jelitowego z powodu raka jest u kobiet wykonywane dość rzadko. Tak liczba tych pacjentek od 1 do 18 (średnio 4), jak i czas ich obserwacji od 0,3 do 9 lat (średnio 2 lata) jest w publikacjach na ten temat niewielka [1, 4, 8].


Jeżeli dzienne trzymanie moczu obserwuje się u nich w 60-100%, to nocne i wysiłkowe jest znacznie rzadsze: od 22 do 83% [1,2,3,7]. Jednocze- śnie u 20-70% operowanych kobiet spostrzegane jest zjawisko narastają- cej z czasem hiperkontynencji tzn. utrudnienia w moczeniu wymagają- cego cewnikowania pęcherza moczowego [3, 4]. Dokładny mechanizm trzymania moczu u kobiet po cystektomii nie jest znany, stąd dość różne poglądy na technikę operacji mających zapobiec temu powikłaniu. Istniejące do niedawna przekonanie o wyższości szczel- nego zbiornika jelitowego czy wstawki jelitowej moczowodowo-skórnej nie są obecnie przekonujące [3, 5]. Poniżej przedstawiamy 2 kobiety operowane przed 5 laty w naszej Klinice.


1.Chora Z. J. lat 69 (nr historii choroby 461/91,51/92) z krwiomoczem od września 1991 roku. W dniu 10.10.1991 roku pobrano wycinki i wyko- nano elektroresekcję płaskiej zmiany nowotworowej, średnicy 3 cm na tylnej ścianie pęcherza. Wynik histopatologiczny nr 474995 Ca dispersum necroticans.


Po raz drugi przyjęta do Kliniki 05. 01. 1992 roku z objawami silnego krwawienia i dużą niedokrwistością. Cystoskopia i badanie dwuręczne w ogólnym znieczuleniu pozwoliły stwierdzić guz nowotworowy średni- cy 4 cm (T3N0M0). W dniu 20. 01. 1992 roku wykonano: Cystectomia subra- dicalis. Neovesica ilealis m. Hautmann. Ureteroileoanastomosis bilatr. m. Le Duc. Appendectomia, Anastomosis termino-terminalis ileum. Wynik histopa- tologiczny nr 473448 Transitional cell carcinoma g. III°. W czasie operacji, poza bardzo delikatnym preparowaniem szyi pę- cherza oszczędzającym naczynia i nerwy, pozostawiono 1 cm ?mankiet” z szyii pęcherza. Mankiet ten zespolono z detubularyzowanym jelitem krętym.


W 2 dobie po usunięciu cewników moczowodowych narosła kwasica hiperchloremiczną, którą wyrównano po 3 dniach. Chorą wypisano do domu w 29 dobie po operacji, z kreatyniną rzędu 134 umol/1. Ostatnią kontrolę przeprowadzono 08. 01. 97 r. Stwierdzono pełne trzy- manie moczu tak w dzień, jak i w nocy. Mikcja co 3-4 godz. Uroflowme- tria (UFM): Qmax = 7, 1 cm3/s; Qmin = 4, 9 cm3/s, Tmikcji = 39 s, V =297ml, zaleganie 8 ml. Rtg płuc bez zmian. Urografia i Cystografia bez zmian patologicznych.


2. Chora M. A. lat 66 (nr hist. choroby 611/92, 123/93, 83/95, 11/97), przyjęta do Kliniki po raz pierwszy z rozpoznaniem raka pęcherza. Wy- nik histopatologiczny z innego ośrodka, nr 48017 Ca urotheliale g. I°. Cho- ra po prawostronnej pyelolithotomii i lewostronnej ESWL. Bolesny czę- stomocz 15-20 razy na dobę. W USG i urografii kamień o średnicy 1 cm w lewej miedniczce nerkowej. Obustronny zastój w układzie kielichowo- miedniczkowym (ukm), większy po lewej stronie. Cystografia: obustron- ny odpływ pęcherzowo-moczowodowy III° (opm) czynny i bierny. Cy- stokopia i badanie dwuręczne w ogólnym znieczuleniu wykazały mały grubościenny pęcherz (V = l00ml). Na tylnej ścianie pęcherza zmiana 2 cm średnicy. Pęcherz ruchomy w całości. USG i TK miednicy małej: brak zmian w węzłach chłonnych.


W dniu 30.08.1992 roku wykonano: Cystectomia subradicalis. Neovesica ilealis m. Hautmann. Appendectomia. Anastomosis termino-terminalis ilei. Ure- teroileoanastomosis m. Le Duc. Operacja technicznie wykonana identycz- nie jak u poprzedniej chorej. Wynik histopatologiczny nr 493828 Transi- tional cell carcinoma g. I°. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wypisana do domu w 24 dniu po operacji.


Przyjęta ponownie po 2,5 miesiącach z powodu przetoki jelitowo- pęcherzowej. Chorą operowano 16.10.1992 r., zaszywając otwór średni- cy 3-4 mm w lewym górnym rogu pęcherza oraz w jelicie cienkim. Wypi- sana w 11 dniu do domu, zagojona. Ostatnia kontrola przeprowadzona 09.01.1997 r. Pełne trzymanie mo- czu w dzień i nocy, mikcja co 1,5-2 godz. (przed rokiem co 3-4 godz.). Pojemność pęcherza 520 ml, zaleganie 80 ml. Od 8 miesięcy cewnikuje się 1-2 razy na dobę. UFM: Qmax = 9,9 ml/s, Qmim = 3,9 ml/s, Tmikcji = 42 s. Cystografia: opm III° po lewej stronie. Urograficznie: 1,3 cm kamień w dol- nym kielichu lewej nerki. Obustronny zastój, większy po stronie lewej. Mo- czowody szerokości 4 mm. Posiew: Pseudomonas aeruginosa ICF/ml. Cysto- skopia bez zmian nowotworowych, Rtg płuc: zgrubienie opłucnej mię- dzypłatowej po lewej stronie.


Chore te przedstawiono jako przyczynek do dyskusji na temat trzyma- nia moczu u kobiet z zastępczym pęcherzem jelitowym po cystectomii, u których pozostawiono 1 cm margines z szyi pęcherza wg Lindeli [6]. Nie rozszerzając zabiegu na pochwę osiągnięto radykalność onkolo- giczną i bardzo tiobry wynik czynnościowy.

piśmiennictwo

  1. [1] Cancrini, A., De Carli, R, Fattahi, H., Pampeo, V., Gantini, R., von Heland, M.:
  2. Orthotopic ileal neobladder in female patients after radical cystectomy. 2 year espe-
  3. rience. J. Urol., 1995,153, 955-958.
  4. [2] Cancrini, R., De Carli, R, Pompeo, V., Fattahi, H., Lamonna, L., Giusepp, G.,
  5. Cantiani, R., Meiniero, G., von Heland, M.: Lower urinary tract reconstruction
  6. following cystectomy: esperience and results in 96 patients using the orthotopic ileal
  7. bladder. Eur. Urol.,'1996, 29, 204-209.
  8. [3] Frohneberg, D., Bachor, R., Egghart, G., Miller, K., Hautmann, R.: Die ileum
  9. Neoblase ? Technik und Ergebnisse der Blase augmentation. Helv. Chir. Acta.,
  10. 1989, 56, 335-337.
  11. [4] Hautmann, R., Paiss, T., de Petriconi, R.: Tlie ileal neobladder in women: 9 years of
  12. experience with 18 Patients. J. Urol., 1996,155, 76-81.
  13. [5] Hautmann, R., Harnableitung 1989. Urologe A., 1989,28,177-182.
  14. [6] Lindell, O.: Early eyperiences with continent bladder substitutions. Ann. Chir.-
  15. Ginecol, 1989, 78,130-135.
  16. [7] Ouchi, H., Noguchi, S., Masuda, M., You, M., Rosak, M.: Recurrent and upgrading
  17. bladder cancer in a young female: a case report. Hinyokika-Kiyo., 1996,47,311-313.
  18. [8] Tobisu, K., Calaby, P. J., Fujimoto, R., Mizatoni, T., Kakizoe, T.: An ileal neoblad-
  19. der for a female patient after a radical cystectomy. Jpn. J. Clin.-Oncol., 1992, 22,
  20. 359-364.