KOMENTARZ DO PRACY PT.: WYNIKI LECZENIA RAKA PRĄCIA W MATERIALE INSTYTUTU ONKOLOGII W WARSZAWIE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/4.

Rak prącia należy do stosunkowo rzadkich nowotworów. Przytoczona przez autorów liczba 161 nowych rozpoznań w 1994 roku wskazuje, że na większość oddziałów urologicznych trafia rocznie od 1 do 3 chorych. W konsekwencji doświadczenie własne tych oddziałów jest stosunkowo niewielkie. Opracowanie wyników leczenia pokaźnej grupy 39 przypad- ków stwarza szansę powiększenia naszej wiedzy w tym zakresie i wypra- cowania wytycznych postępowania diagnostycznego i leczniczego. Tym bardziej, że pochodzi ono z ośrodka dysponującego unikalnymi w kraju możliwościami aparaturowymi oraz Wielospecjalistycznej współpracy. Niestety komentowany artykuł nie spełnia w pełni tych oczekiwań. Le- czącego chorego z rakiem prącia interesują przede wszystkim dwa za- gadnienia:

Wybór postępowania leczniczego w stosunku do zmiany pierwotnej, oraz decyzja co do wykonania limfadenectomii, jej rozległości i czasu wykonania. Autorzy słusznie podkreślają, że są one kontrowersyjne ale nie próbują określić i uzasadnić w nich swego stanowiska. Co więcej skromne piśmiennictwo kończy się na roku 1993 (nie licząc książkowej pozycji nr 7). A publikacje ostatnich lat szczególnie W. S. Mc Dougala, T. Windhala czy P. Schellhammera wyraźnie porządkują schematy postę- powania.

Istotnym dla wyboru rodzaju leczenia jest lokalizacja zmiany (naple- tek, żołądź, trzon) nie uwzględniona w przedstawionym materiale. Zwraca również uwagę wyjątkowo duży odsetek (30%) wycięć naplet- ka jako jedynej formy postępowania. Nakazuje to przypuszczać, że mało zaawansowane zmiany żołędzi (najczęstszej lokalizacji raka prącia) wy- łączono z omawianego materiału. Nie mniej 9 chorych z zaawansowa- niem Tl zakwalifikowano do częściowej amputacji prącia. W ostatnim okresie wprowadzono do leczenia zmian T2, przy stopniu zróżnicowa- nia Gl, G2 brachy- i laseroterapię, chirurgię mikrograficzną oraz odjęcie jedynie żołędzi. Metody te pozwalają uzyskiwać trwałe wyleczenie przy satysfakcjonujących efektach kosmetycznych i czynnościowych. Informacja o wskazaniach i dostępności tych metod w kraju była by niezwykle cenna dia czytelników.

Jeszcze więcej niejasności zawiera materiał dotyczący limfadenectomii. Autorzy nie precyzują swej taktyki w tym zakresie. Wydaje się, że pod- stawą diagnostyki, ograniczonej do węzłów powiększonych klinicznie w momencie rozpoznania, była biopsja cienkoigłowa, która zawiodła w znacznej ilości przypadków. Limfadenectomię przeprowadzono praktycz- nie we wszystkich przypadkach o stopniu zaawansowania T2 i wyższym, którym towarzyszyło na ogół powiększenie węzłów. Autorzy nie informują o tym czy wycięcie węzłów wykonywano rów- nocześnie z operacją prącia czy po okresie leczenia antybiotykami, nie określają techniki operacji, sposobu sączkowania itp. Omawiając zaś wyniki odległe nie wyjaśniają, u których z operowanych wystąpiły rozległe wzno- wy węzłowe.

Na uwagę zasługuje fakt, że 8 z 11 chorych, u których stwierdzono przerzuty w węzłach chłonnych pachwinowych żyje po limfadenectomii pachwinowej średnio 26 miesięcy. Dane z piśmiennictwa wskazują że wznowa ma miejsce na ogół w 6-12 miesięcy po operacji. Rozważając celowość i rozległość limfadenectomii należy uwzględnić następujące fakty:

1.5-letnie przeżycie w grupie osób poddanych limfadenectomii równo- cześnie z wycięciem zmiany pierwotnej przy braku klinicznych cech ich powiększenia węzłów chłonnych i stwierdzeniu przerzutów w badaniu histopatologicznym sięga 88%. W grupie operowanych dopiero po stwier- dzeniu powiększenia się ich w trakcie obserwacji pooperacyjnej spada ono do 38%. W grupie operowanych z powodu powiększenia w momen- cie rozpoznania wynosi natomiast 66% (W. S, Mc Dougal).

2.Przerzutom w węzłach pachwinowych zmiany w węzłach biodro- wych towarzyszą w 15 -30 % (V. Srinvas, A. Puras).

3.Przy zmienionych przerzutowo węzłach jednej pachwiny przerzuty po stronie klinicznie niezmienionej stwierdza się u 50% chorych. W oparciu o przytoczone dane oraz ostatnie opracowania piszący ko- mentarz przyjął w prowadzonym oddziale następujące zasady: przy nie- powiększonych węzłach, w przypadku zmian o niskim stopniu zaawan- sowania (< T2), zróżnicowaniu Gl i G2, niestwierdzeniu w preparatach histologicznych zatorów nowotworowych w naczyniach żylnych i limfa- tycznych, zrezygnować z limfadenectomii zalecając ścisłą obserwację. Przypadki niespełniające jedynego z przytoczonych powyżej warunków kwalifikowane są do obustronnego usunięcia węzłów chłonnych pachwi- nowych według Catalony (w zależności od ryzyka istnienia przerzutów). Zabieg wykonuje się równocześnie z operacją na prąciu.

W przypadku stwierdzenia powiększenia węzłów chłonnych i braku istotnego zmniejszenia po antybiotykoterapii, chorego kwalifikuje się do łimfadenectomii pachwinowej radykalnej w 4-6 tygodniu po zabiegu na prąciu i zmodyfikowanej po stronie przeciwnej w przypadku nie stwier- dzenia ich powiększenia.

U chorych w dobrym stanie ogólnym przy stwierdzeniu przerzutów w więcej niż w 2 węzłach pachwinowych jednej strony należy rozważyć lim- fadenectomię biodrową, w miarę możliwości na drodze laparoskopowej.