PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ZASTĘPCZY PĘCHERZ JELITOWY U KOBIET PO RADYKALNEJ CYSTEKTOMII
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/4.

autorzy

Zbigniew Wolski, Jerzy Siekiera, Andrzej Szymański
Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Kierownik: prof. Akademii Medycznej dr hab. med. Zbigniew Wolski

słowa kluczowe

pęcherz moczowy rak zastępczy pęcherz jelitowy kobiety

streszczenie

Cel pracy. Przedstawiono pierwsze, własne doświadczenia z wytworzeniem
zastępczego pęcherza jelitowego (z.p.j) u kobiet.
Materiał i metoda. Od IX. 1995 do IX. 1996 leczono 10 kobiet (44 -73 lat)
z rakiem pęcherza pT2.4a N0_2 Mo G2.3, u których wykonano oszczędzającą,
radykalną cystektomię z wytworzeniem, wg własnego pomysłu, podparcia
z.p.j. Studera.
Wyniki. Najdłuższy czas obserwacji wynosi 16 miesięcy. 8 kobiet żyje bez
objawów choroby nowotworowej. U 6 z nich uzyskano całkowite trzymanie
moczu w dzień i w nocy. Pojemność z.p.j. wynosi od 280 do 400 cm3,
a ciśnienie śródpęcherzowe od 8 do 13 cm H20. Nie stwierdza się u żadnej
kobiety zalegania moczu po mikcji. Wszystkie pacjentki akceptują sposób
odprowadzania moczu.
Wnioski. Zastępczy pęcherz jelitowy u wybranych kobiet po cystektomii
powinien stać się odprowadzeniem moczu z wyboru, podobnie jak
u mężczyzn.

Radykalna cystektomia z powodu raka polega u kobiet na usunięciu

pęcherza moczowego wraz z cewką, macicy z przydatkami i przednią ścianą pochwy oraz regionalnych węzłów chłonnych. Wycięcie cewki moczowej wraz z ujściem zewnętrznym jest zalecane ze względu na ry- zyko rozwoju raka [12,13,14]. W ciągu ponad 100 lat, które upłynęły od wykonania pierwszej cystektomii u kobiety, najczęściej odprowadzono mocz do jelita grubego lub wydzielonej pętli jelita cienkiego zespolonej z powłokami skórnymi [2, 8,11]. Szczelny, wewnątrzbrzuszny zbiornik moczu był do niedawna u kobiet najmniej okaleczającym ponadpęche- rzowym odprowadzeniem moczu, mimo iż wymagał okresowego opróż- niania przez przetokę moczową na skórze [2]. Przywrócenie fizjologicz- nej drogi oddawania moczu, podobnie jak u mężczyzn, poprzez zespole- nie zbiornika moczu z kikutem cewki, wydawało się u kobiet niemożliwe do spełnienia. Trzymanie moczu u kobiet udawało się jedynie uzyskać za pomocą sztucznego zwieracza lub po subtotalnej cystektomii [2, 6, 8, 14]. Zasada onkologiczna zalecająca całkowite usunięcie cewki wraz z pęcherzem oraz brak zrozumienia mechanizmów odpowiedzial- nych za mikcję i trzymanie moczu stanowiły przez długi czas przeszko- dę w stosowaniu u kobiet ortotopowych, jelitowych zbiorników moczu zespolonych z cewką moczową.


Obserwacje kliniczne ostatnich lat dowiodły, iż ryzyko powstania raka w kikucie kobiecej cewki jest niewielkie. Z punktu widzenia onkologicz- nego nie wydaje się obecnie uzasadnione wykonywanie totalnej uretrek- tomii [3,12,13,14].


Badania doświadczalne, anatomiczne i histopatologiczne pozwoliły dokładnie opisać i ocenić struktury i mechanizmy odpowiedzialne u kobiet za prawidłowe mikcję i trzymanie moczu [8,14,15]. Stwierdzono, że najważniejsze dla trzymania moczu u kobiet po radykalnej cystekto- mii jest zachowanie czynności cewki oraz przepony miednicy i moczo- wo-płciowej [3, 6, 7, 8, 9, 14, 15]. Odstąpienie od wycięcia całej cewki oraz udoskonalenie techniki chirurgicznej pozwalającej na wykonanie oszczędzającej, radykalnej cystektomii (newe and urethre sparing cystecto- my) spowodowały, iż w ciągu ostatnich kilku lat przedstawiono liczne doniesienia o wykonaniu u kobiet sprawnego czynnościowo zastępcze- go pęcherza jelitowego [1,3,4,5, 6, 7,8,9,10,11,14,16]. Prace te dotyczą niewielkiej liczby pacjentek obserwowanych w ciągu krótkiego czasu. Jednak na ich podstawie można sądzić, iż w ciągu najbliższych lat wy- konanie zastępczego pęcherza jelitowego będzie postępowaniem z wy- boru, podobnie jak u mężczyzn. W polskim piśmiennictwie nie ukazało się jeszcze opracowanie tego zagadnienia. W pracy przedstawiono, pierw- sze, własne doświadczenia w wytworzeniu zastępczego pęcherza jelito- wego u kobiet poddanych radykalnej cystektomii z powodu raka pęche- rza moczowego.


MATERIAŁ I METODA


W Klinice Urologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy od września 1995 do września 1996 roku wykonano u 10 kobiet po radykalnej cys- tektomii zastępczy pęcherz jelitowy Studera. Wiek pacjentek wynosił od 44 do 73 lat (średnio 62 lata). Wskazaniem do usunięcia pęcherza był przejściowokomórkowy, naciekający rak pęcherza T2-T3 Nx Mo G2.3. W wy- cinkach pobranych z szyi pęcherza i cewki moczowej podczas poprze- dzającej operację, przezcewkowej elektroresekcji guza nie stwierdzono u żadnej z chorych nowotworu. U 1 chorej stwierdzono nietrzymanie moczu 1°.


Radykalną, oszczędzającą cystektomię przeprowadzono w sposób na- stępujący. Przed operacją do pęcherza wprowadzono cewnik Foleya 24 F i wypełniono jego balon 20 cm płynu. Po otwarciu powłok jamy brzusz- nej cięciem pośrodkowym dolnym docierano pozaotrzewnowo do szyi pęcherza i cewki moczowej i oceniano okoliczne węzły chłonne. Podkłu- wano następnie i przecinano blisko ściany pęcherza więzadło łonowo- pęcherzowe oraz naczynia grzbietowe łechtaczki. Nacinano powięź mied- nicy obustronnie, równolegle do szyi i cewki. Ostrożnie oddzielono cewkę moczową i szyję pęcherza od przedniej ściany pochwy, zachowując zwie- racz cewkowo-pochwowy oraz więzadła cewkowo-miednicze i łonowo- cewkowe. Wyczuwalny w cewce i szyi cewnik z balonem ułatwia od- dzielanie ich od pochwy. Następnie przecinano cewkę w odległości oko- ło 1 cm od szyi pęcherza. Uniesienie szyi pęcherza przez pociąganie cew- nika ułatwia odnalezienie prawidłowej warstwy między pęcherzem a ścianą pochwy. Następnie po otwarciu jamy otrzewnej i mobilizacji przy- datków podwiązywano i przecinano naczynia jajnikowe, jajowodowe i maciczne oraz nacinano tylne sklepienie pochwy. Podwiązywano i prze- cinano moczowody i naczynia pęcherzowe oraz usuwano pęcherz mo- czowy wraz z przednią ścianą pochwy. Linię cięcia przedniej ściany po- chwy prowadzono możliwie blisko ścian bocznych pęcherza. Usuwano 2/3 ściany przedniej pochwy, zachowując jej 1/3 dolną część w okolicy szyi pęcherza i cewki oraz ściany boczne. Przednią ścianę pochwy za- mykano pojedynczymi szwami z maksonu lub PDS 2-0. W celu wzmoc- nienia podparcia nowego połączenia cewkowo-pęcherzowego oraz pę- cherza jelitowego wykonywano duplikację ściany przedniej pochwy rów- nież w jej części nie wyciętej za pomocą drugiej warstwy pojedynczych szwów.


Po usunięciu regionalnych węzłów chłonnych wytwarzano z 60 cm odcinka jelita krętego zastępczy pęcherz jelitowy sposobem opisywanym przez Studera. Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarzano przy uży- ciu pierścienia wchłanialnego Valtrac. Zbiornik jelitowy zespalano 6 szwa- mi z maksonu lub PDS 2-0, pozostawiając silikonowy cewnik Foleya 24 R Następnie do nie rozciętej pętli zbiornika jelitowego wszczepiono mo- czowody, modelując je cewnikami wyprowadzanymi przez powłoki. Pre- parowanie cewki i szyi pęcherza jest łatwe i nie związane z większym krwa- wieniem, jelitowy zbiornik moczu bez trudności udaje się zespolić z kiku- tem cewki, dobrze widocznym pod spojeniem łonowym. Czas operacji wynosił od 4,5 do 5,5 godziny. Cewniki moczowodowe usuwano między 10 a 14 dobą, cewniki pęcherzowe między 14 a 20 dobą.


WYNIKI


Badania histopatologiczne usuniętych narządów i węzłów chłonnych po- zwoliło ustalić ostateczne rozpoznanie (tabela I). U 2 chorych stwierdzono raka przejściowokomórkowego pT2, u 6 pT3 a u jednej pT4a. U 4 stwierdzono zmienione węzły chłonne. U żadnej chorej w okresie pooperacyjnym nie obserwowano powikłań. U 1 chorej wykonano neo- i adjuwantną chemioterapię M – VAC, a u 2 adjuwantną. Czas obser- wacji ambulatoryjnej wynosi od 4 do 16 miesięcy (średnio 10 miesięcy). 2 pacjentki zmarły po upływie 3 i 4 miesięcy od operacji z powodu uogólnionej choroby nowotworowej. Pozostałe 8 kobiet żyje bez objawów choroby nowotworowej. Najdłuższy czas obserwacji 2 chorych (pT3nN()G,, pT3bN2G3) wynosi 16 miesięcy.


U wszystkich pacjentek we wczesnym okresie po operacji po usunięciu cewników określono poziom kreatyniny, rnocznika, jonogram, zasób za- sad, bakteriurię i wykonano ultrasonografię, urografię, badanie uro- dynamiczne. Podczas badań kontrolnych w 3, 6 i 12 miesiącu po operacji określono poziom kreatyniny, mocznika, jonogram, zasób zasad we krwi, bakteriurię, wykonano badanie cytologiczne osadu moczu, cystografię mikcyjną, uroflowmetrię, badania urodynamiczne, a u niektórych uro- grafię uretrocystoskopię. Pacjentki same oceniały mikcję oraz trzymanie moczu. Wykonywano również badanie fizykalne z badaniem per vagi- nam. Wszystkie pacjentki oddają mocz bez trudności, samodzielnie przez cewkę moczową. Pełne trzymanie moczu we wczesnym okresie poopera- cyjnym uzyskano u 7, a po 3 miesiącach u 8 pacjentek. Wśród 8 żyjących 6 kobiet utrzymuje mocz w ciągu dnia i nocy, nie stosując wkładek. Jedna pacjentka wymaga stosowania wkładek wobec nasilonego popuszcza- nia moczu (tabela II).


W badaniach kontrolnych u wszystkich pacjentek nie stwierdzono pod- wyższenia poziomu kreatyniny, mocznika, zmian w jonogramie, zaso- bie zasad. Znamienną bakteriurię spowodowaną E. coli stwierdzono u wszystkich pacjentek we wczesnym okresie po operacji. Badanie cytolo- giczne osadu moczu nie ujawniło u żadnej z pacjentek komórek nowo- tworowych. Ultrasonografia, urografia we wczesnym ani odległym okre- sie pooperacyjnym nie ujawniły zastoju w górnych drogach moczowych lub zalegania moczu w pęcherzu jelitowym (ryc. 2).


Cystografie mikcyjne wykonane u 6 pacjentek nie wykazały przemie- szczenia się zbiornika jelitowego, a uretroskopię ujawniły cewkę długo- ści 3 cm bez zmian nowotworowych. Badania uroflometryczne i urody- namiczne wykonano u wszystkich pacjentek we wczesnym okresie po operacji (w 1-3 miesiącu) w odległym (w 6-12 miesięcy) u 8. Maksymal- ny strumień wynosił od 18,4 do 24,8 ml/s, średni strumień od 8,5-11,7 ml/s, a czas trwania mikcji od 20,5 do 23,5 s. Objętość mikcji wynosiła od 180 do 370 ml. Pojemność z.p.j. po upływie 1 miesiąca od operacji wyno- siła od 90 do 300 cm (średnio 135 cm), a po upływie 6 miesięcy od 280 do 400 cm (średnio 350 cm) i wzrastała u każdej chorej wraz z czasem obser- wacji. Ciśnienie śródpęcherzowe wynosiło w 1 miesiącu po operacji od 7 do 40 cm H20 (średnio 20), po 6 miesiącach od 8 do 13 cm H20 (średnio 11) (tabela III).


Dokładną ocenę urodynamiczna z.p.j. u kobiet przedstawimy w od- dzielnej pracy.


OMÓWIENIE


Najkorzystniejszym odprowadzeniem moczu u mężczyzn po radykal- nej cystektomii jest zastępczy pęcherz jelitowy [2, 5,11]. U kobiet zasto- sowanie tego rodzaju odprowadzenia moczu dotychczas nie wydawało się możliwe ze względu na zalecane całkowite usunięcie cewki moczo- wej oraz odmienną nie do końca poznaną budowę i czynność zwieracza.


Badania doświadczalne, anatomiczne oraz obserwacje kliniczne ostat- nich lat dowiodły, że odpowiednio kwalifikując chore oraz stosując od- mienną technikę operacyjną cystektomii można uzyskać u kobiet wyni- ki czynnościowo podobne jak u mężczyzn, przy zachowaniu doszczęt- ności onkologicznej [1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10,11,14,16]. Stenzl i Stein do- wiedli, iż ryzyko rozwoju nowotworu w kikucie cewki kobiecej jest nie- wielkie i wynosi 2% [12,13,14]. Ryzyko powstania raka cewki wzrasta w przypadku umiejscowienia pierwotnego nowotworu w szyi pęcherza [12,13,14], a maleje wraz z wiekiem w wyniku przemieszczenia się na- błonka wielowarstwowego płaskiego z cewki obwodowej w kierunku szyi, pod wpływem zmian hormonalnych [14]. Nie wydaje się więc nadal uzasadnione, z punktu widzenia onkolo- gicznego, wykonywanie u większości kobiet radykalnej cystektomii i totalnej uretrektomii [3,12,13,14]. Do wytworzenia zastępczego pęche- rza jelitowego kwalifikuje się pacjentki, u których nie stwierdza się raka pęcherza w szyi, a zmiany nowotworowe w cewce wykluczono na pod- stawie badania mikroskopowego wycinków pobranych przed i podczas cystektomii.


Badania doświadczalne, anatomiczne i histopatologiczne pozwoliły również na dokładniejsze określenie struktur mięśniowo-powięziowych oraz nerwowych odpowiedzialnych u kobiet za mikcję i trzymanie mo- czu. Zalicza się do nich cały system powięziowo-mięśniowy cewki, pochwy i dna miednicy. W skład niego wchodzą: zwieracz prą- żkowokomórkowy cewki (najbardziej rozwinięty w jej 1/3 środkowej) tworzący wraz z włóknami mięśniowymi przedniej ściany pochwy zwie- racz cewkowo-pochwowy, zwieracz gładkokomórkowy cewki, więzadła łonowo-cewkowe i cewkowo-miednicze, mięśnie: dźwigacz odbytu, łono- wo-guziczny, przepona moczowo-płciową [3, 8,11,14,15]. Unerwienie pochodzi od splotów: sromowego, miedniczego oraz podbrzusznego dol- nego. Gałązki nerwowe biegną do cewki i okolicznych struktur wzdłuż naczyń biodrowych, macicznych, dolnych odcinków moczowodów i bocz- nych ścian pochwy [6, 8, 14].


Dla zachowania u kobiet sprawnego mechanizmu trzymania moczu i mikcji należy podczas radykalnej cystektomii zachować nie tylko więk- szość cewki moczowej, lecz także nie dopuścić do uszkodzenia zwiera- czowego zespołu cewkowo-pochwowego, dna miednicy wraz z ich uner- wieniem i unaczynieniem [3, 6, 7, 8, 9,11,13,14,15]. Oszczędne, precyzyjne wypreparowanie tętnic biodrowych wewnętrz- nych, macicznych, dolnych odcinków moczowodów, okolicy szyi pęche- rza, cewki miedniczej, pozostawienie ścian bocznych pochwy, wycięcia tylko 2/3 dogłowowej ściany przedniej pochwy pozwala na zachowa- nie niezbędnego unerwienia i unaczynienia. Zalecane przez niektórych autorów zachowanie całej przedniej pochwy wydaje się z punktu wi- dzenia doszczętności onkologicznej nie uzasadnione [3]. Oszczędzająca radykalna cystektomia przed planowanym wytworzeniem zastępczego pęcherza jelitowego polega na:


1)delikatnym oddzieleniu cewki miedniczej i szyi pęcherza od przed- niej ściany pochwy po nacięciu powięzi miednicy,


2)przecięciu cewki moczowej ok. 1 cm poniżej szgi pęcherza,


3)wycięciu przydatków, macicy z zachowaniem struktur nerwowych przebiegających wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych, macicznych, przypęcherzowych odcinków moczowodów,


4)wycięciu pęcherza moczowego wraz z 2/3 przedniej ściany pochwy z pozostawieniem 1/3 doogonowej i ścian bocznych. Dla uzyskania u kobiet po radykalnej cystektomii prawidłowych mikcji i trzymania moczu konieczne są:


1)pozostawienie 2/3 obwodowych cewki moczowej (2,5 – 3,5 cm),


2)zachowanie unerwienia i unaczynienia zwieraczy cewki, pochwy dna miednicy,


3)niskociśnieniowy o odpowiedniej pojemności, zastępczy pęcherz jelitowy,


4)odpowiednie podparcie nowego połączenia cewkowo-pęcherzowe- go oraz zbiornika jelitowego. Niezmiernie ważnym elementem operacji wydaje się zamknięcie przed- niej ściany pochwy tak, aby stanowiła ona, pomimo rozległego jej wycię- cia, silne podparcie dla nowego połączenia cewkowo-pęcherzowego i zbior- nika jelitowego [3,14].


W celu zapobiegania przemieszczenia się pęcherza jelitowego ku do- łowi i tyłu, zmiany kąta cewkowo-pęcherzowego, powstaniu pouchocele niektórzy autorzy zalecają umocowanie jelitowego zbiornika szwami do ścian miednicy [3,14].


Kierując się własnym doświadczeniem stosujemy w Klinice Urologii AM w Bydgoszczy w celu zamknięcia pochwy pojedyncze, dwuwarstwowe szwy. Duplikacje wykonuje się również w nie wyciętej, obwodowej czę- ści ściany przedniej pochwy. Duplikacja przedniej ściany pochwy pozwala na uzyskanie trwałego, silnego podparcia zastępczego pęcherza jelitowe- go, zapobiega jego przemieszczeniu, zwłaszcza podczas działania tłocz- ni brzusznej. Opisane postępowanie operacyjne pozwoliło na uzyskanie u wszystkich naszych pacjentek zdolność całkowitego opróżniania pę- cherza jelitowego.


U jedynej chorej, u której przed operacją stwierdzono nietrzymanie mo- czu F, po cystektomii uzyskano zadowalające ją trzymanie moczu i mikcję. Najdłuższa obserwacja ambulatoryjna 4 pacjentek (14-16 miesięcy) nie wskazuje na możliwość pojawienia się zatrzymania moczu. Świadczą o tym zbliżone do prawidłowych nie zmieniające się wartości czasu trwa- nia mikcji, maksymalnego i średniego strumienia (również pacjentek po upływie roku), brak zalegania moczu po mikcji. Dłuższe obserwacje in- nych autorów wskazują na możliwość pojawienia się u części kobiet w okresie od kilku miesięcy do 2 lat po operacji utrudnionego opróżniania pęcherza, całkowitego zatrzymania moczu, wymagających okresowego cewnikowania [1, 6, 7,11,14]. Badania urodynamiczne wczesne i odległe pozwoliły stwierdzić wzrost pojemności zastępczego pęcherza jelitowe- go oraz obniżenie się ciśnienia śródpęcherzowego do wartości pozwala- jących, u wszystkich naszych pacjentek z wyjątkiem jednej, na trzyma- nie moczu przez 2 do 6 godzin w ciągu dnia i nocy, przy objętości mikcji od 180 do 370 ml. Brak trzymania moczu u jednej chorej wiążemy z ko- niecznością rozległego wycięcia ściany przedniej pochwy oraz chemiote- rapią systemową i koniecznością okresowego utrzymywania cewnika w pęcherzu jelitowym.


Na podstawie naszego skromnego doświadczenia, popartego ponad rocznymi obserwacjami pacjentek można stwierdzić, iż wykonanie czynnościowo sprawnego, zastępczego pęcherza jelitowego u wybranych kobiet po radykalnej cystektomii z powodu raka jest w pełni możliwe.


Warunkiem uzyskania trzymania moczu i mikcji jest wykonanie oszczę- dzającej cystektomii oraz stworzenia silnego podparcia zastępczego pę- cherza jelitowego.


Wytworzenie zastępczego pęcherza jelitowego u kobiet po cystektomii powinno stać się odprowadzeniem moczu z wyboru, podobnie jak u mężczyzn.

piśmiennictwo

  1. [1] Bejany, D., Politano, V.: lleocolic neobladder in the women with interstitial cystitis
  2. and smali contracted bladder. T. Urol., 1995,153,42-43.
  3. [2] Borkowski, A.: Rozwój aktualnych koncepcji na temat definitywnego odprowadza-
  4. nia moczu. Urol. Pol., 1990,43, 3,137-152.
  5. [3] Canorini, A., de Carli, P, Fattahi, H., Pompec, V., Cantiani, R., von Heland,
  6. M: Orthotopic ileal neobladder in female patients after radical cystectomy: 2-year
  7. experience. I. Urol., 1995,153, 956-958.
  8. [4] Canorini, A., de Carli Pompeo, V., Fattahi, H., Lamanna, L., Cusumano, G.,
  9. Cantiani, R., Mainiero, G., v. Holand, M.: Lower urinary tract reconstruction
  10. following cystectomy: experience and results in 96 patients using the orthotopic ileal
  11. bladder substitution of Studer. Eur. Urol, 1996,29,204-209.
  12. [5] Corman,)., de Kernion J.: Invasive cancer: bladder salvage and reconstruction.
  13. Current opinion in urology, 1996, 6, 5, 276-279.
  14. [6] Hautmann, R., Paiss, T., de Petriconi, R.: The ileal neobladder in women: 5
  15. years of experience with 18 patients. J. Urol., 1996,155, 76-81.
  16. [7] Hautmann, R.: Bladder replacement in the female. Urol. Inter., 1996,3,2,14-16.
  17. [8] Hubner, W., Trigo-Rocha, F., Tanagho, E.: Functional bladder replacement after
  18. radical cystectomy in the female: experimental innestigation of new concept. Eur.
  19. Urol., 1993, 23, 400-404.
  20. [9] Jarolim, L., Babjuk, M., Hanuś, T., Jansky, M.: 20 orthotopic neobladders in
  21. females. Eur. Urol. XIIth Congress of EAU, Paris 1996 Sept. 1-4, Abst. 264.
  22. [10] Ligh, }., Marks, }.: Total bladder replacement in the male and female using the
  23. ileocolonic segment (Le Bag). Brit. J. Urol, 1990, 65, 467-472.
  24. [11] Stein, ]., Stenzl, A., Esrig, D., Freeman, ]., Boyd, S., Lieskovsky, G., Cote,
  25. R., Bennett, O, Colleselli, K., Draxl, H., Janetschek, G., Poisel, S., Bartsch,
  26. G., Skinner, D.: Lower urirnary tract reconstruction following cystectomy in
  27. women using the Kock ileal resewoir with bilateral ureteroileal ureterostomy: in-
  28. itial clinical experience. J. Urol., 1994, 152, 1404-1408.
  29. [12] Stein, }., Gote, R., Freeman, ]., Esing, D., Elmaijan, D., Groshen, S., Skin-
  30. ner, E., Boyd, S., Lieskovsky, G., Skinner, D.: Indicatior for lower urinary
  31. tract reconstruction in women after cystectomy for bladder cancer: a pathological
  32. review of female cystectomy specimens. J. Urol., 1995, 154, 1329-1333.
  33. [13] Stenzl, A., Drax, H., Posch, B., Colleselli, K., Flank, M, Bartsch, G.: The
  34. risk of urethral tumors in female bladder cancer: can the urethra be used for ortho-
  35. topic reconstruction of the lower urinary tract? J. Urol., 1995, 153, 950-955.
  36. [14] Stenzl, A., Colleselli, K., Poisel, S., Feichtinger, H., Pontasch, H., Bartsch,
  37. G.: Rationale and techniąue ofnewe sparing radical cystectomy before an orthoto-
  38. pic neobladder procedure in women. J. Urol., 1995, 154, 2044-2049.
  39. [15] De La Taille, A., Delmas V., Boccon-Gibod, L.: Anatomical basis of urethral
  40. presewation during cystectomy in women with bladder substitution. Eur. Urol.
  41. XII th Congress of EAU, Paris, 1996 Sept. 1-4, Abstr. 261.
  42. [16] Wolski, Z., Siekiera, J., Wronczewski, A.: Tunctional orthotopic ileal bladder
  43. following radical cystectomy in women. Eur. Urol. XII"1 Congress of EAU, Paris,
  44. 1996 Sept. 1-4, Abst. 265.