english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Jednym z najważniejszych zadań urologa jest wykonanie nadpęche-

rzowego odprowadzenia moczu z możliwością jego trzymania. Ostatnio powstały liczne metody chirurgiczne wytwarzania z jelit zbiorników na mocz oraz zastępczych pęcherzy jelitowych [1, 2, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Przedstawiamy swoje doświadczenia w wytwarzaniu zbiornika Mogun- cja II, po cystektomii.

MATERIAŁ I METODA

Od grudnia 1993 roku do maja 1997 roku u 28 chorych wytworzono zmodyfikowany zbiornik Moguncja II. Wśród operowanych było 22 męż- czyzn i 6 kobiet. Wiek chorych wahał się od 50 do 80 lat, średnio 64 lata.

We wszystkich przypadkach wskazaniem do cystektomii był rak pęche- rza moczowego. Stopień miejscowego zaawansowania i stopień złośli- wości nowotworami operowanych chorych przedstawia tabela I. Przerzuty do węzłów chłonnych zasłonowych, biodrowych wewnętrz- nych i zewnętrznych stwierdzono u 6 chorych (21%). U wszystkich ope- rowanych chorych wytworzyliśmy zbiornik Moguncja II. Twórcami tej metody, wykorzystującej zwieracz odbytu, są Fisch i Hohenfellner [2]. Jest to wykonany na połączeniu esiczo-odbytniczym zbiornik moczowy nie wymagający zakładania czasowej kolostomii (Ryc. 1). Wszyscy chorzy przed operacją mieli wykonaną, dwukrotnie w ciągu doby, próbę wydolności zwieracza odbytu polegającą na podaniu dood- bytniczo 400 ml roztworu soli fizjologicznej.

Technika operacyjna jest dość prosta. Na taśmie wolnej przejścia esi- czo-odbytniczego rozcinamy jelito na długości 10-12 cm. Zakładamy dwa szwy kierunkowe na szczycie rozcięcia tak, że rozcięte jelito układa się w kształcie odwróconej litery V. Zszywamy tylną ścianę rozciętego jelita szwem ciągłym PDS 3-0. Po wprowadzeniu cewników moczowodowych do obu moczowodów wykonujemy zespolenie moczowodowo-jelitowe sposobem Michalowskiego [5,13, 14]. Cewniki moczowodowe wypro- wadzamy przez odbyt na zewnątrz i mocujemy szwami do wewnętrz- nych powierzchni ud. Przez odbyt wprowadzamy dren, który sięga po- wyżej wytworzonego zbiornika. Cewniki moczowodowe mocujemy we- wnątrz zbiornika do ściany jelita pojedynczym szwem katgutowym. Cew- niki usuwamy w 10 dobie. Na koniec zszywamy ciągłym szwem PDS 3-0 przednią ścianę zbiornika i dwoma szwami mocujemy go do okostnej kości krzyżowej. Modyfikacja polega na nietunelizowanym, bezpośrednim, przeciwodpływowym zespoleniu moczowodowo-jelitowym sposobem Michalowskiego. Technikę tego zespolenia moczowodowo-jelitowego przedstawiliśmy wcześniej [6]. U wszystkich chorych stosowaliśmy osło- nę antybiotykową.

W czasie pobytu w szpitalu chorym kilkakrotnie oznaczano morfologię krwi, stężenie kreatyniny i potasu w surowicy oraz gazometrię krwi tęt- niczej. Po usunięciu cewników moczowodowych wykonano urografię. Po wypisaniu chorych z Oddziału początkowo co 3 miesiące, a następnie co 6 miesięcy oznaczano stężenie kreatyniny i potasu w surowicy, gazo- metrię krwi tętniczej, morfologię krwi, a także wykonano USG jamy brzusznej i urografię.

WYNIKI

Średni czas operacji wyniósł 5 godzin i 20 minut (od 4 do 6,5 godziny), a średni czas wytworzenia zbiornika 2 godziny i 20 minut. Czas pobytu w szpitalu po operacji wahał się od 11 do 82 dni, średnio 20 dni. Nie było zgonów śródoperacyjnych. 2 chorych (7%) zmarło we wczesnym okresie pooperacyjnym – do 30 dni. 7 chorych (25%) zmarło w okresie obserwa- cji, który wynosi od 5 do 42 miesięcy, średnio 18 miesięcy. Tabela II przed- stawia przyczyny zgonów. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 12 chorych (43%) – u 6 (21%) w późnym okresie pooperacyjnym, natomiast u 6 chorych (21%) w ciągu pierwszych 30 dni po operacji. Tabela III przedstawia wczesne i późne powikłania pooperacyjne.

Rewizji chirurgicznej wymagało 3 chorych (11%). U wszystkich cho- rych były to powikłania wczesne. 2 chorych operowano z dobrym wyni- kiem, jeden chory zmarł w 13 dobie po reoperacji wśród objawów pro- gresji choroby nowotworowej. U 9 (32%) chorych powikłania leczone były zachowawczo: u 1 chorego przetoka kałowa zagoiła się samoistnie po 13 dniach, u 2 chorych z obustronnym zwężeniem w miejscu zespolenia mo- czowodowo-jelitowego wykonano nefrostomię przez nakłucie pod kon- trolą USG – stan ogólny jednego z nich nie pozwala na wykonanie opera- cji naprawczej. U 4 (14%) chorych w ciągu pierwszych 6 miesięcy od operacji doszło do ciężkich zaburzeń metabolicznych, polegających na masywnym odwodnieniu i kwasicy metabolicznej, pomimo przyjmowa- nia środków alkalizujących. Dopiero intensywna terapia w warunkach szpitalnych pozwoliła poprawić stan ogólny chorych. U 2 (7%) chorych wystąpiło przedłużone gojenie rany z powodu jej ropienia.

Wyniki badań laboratoryjnych (stężenie sodu, potasu, kreatyniny, ga- zometria) w czasie badań kontrolnych u większości chorych były prawi- dłowe. Przeprowadzono również ocenę wydolności mechanizmu zwie- raczowego i jakości życia. Wszyscy chorzy prowadzą aktywny tryb życia i trzymają mocz, jeden chory zgłasza wyciekanie moczu kroplami w nocy. W ocenie subiektywnej wszyscy są zadowoleni z tej metody odprowa- dzenia moczu.

OMÓWIENIE

Nadpęcherzowe odprowadzenie moczu powinno zapewnić trzyma- nie moczu, możliwość kontrolowania przez chorego wydalania moczu, dużą pojemność i niskie ciśnienie wewnątrz zbiornika, minimalne ryzyko wstecznego odpływu moczu lub zwężenia połączenia moczowodowo- jelitowego, minimalne ryzyko zaburzeń czynnościowych i metabolicznych oraz prostą technikę wykonania [3,12]. Zbiornik typu Moguncja II spe- łnia te wymagania. Trzymanie moczu uzyskano u wszystkich chorych, a na podstawie urografii nie zanotowano zmian w górnych drogach mo- czowych, tylko w 4 (7%) przypadkach na 55 wykonanych zespoleń mo- czowodowo-jelitowych stwierdzono zwężenie. Tylko u 4 chorych doszło do poważnych zaburzeń metabolicznych występujących przy nadpęche- rzowym odprowadzeniu moczu, a stwierdzona u nich kwasica podda- wała się dobrze leczeniu.

WNIOSKI

1.Zbiornik Moguncja II jest prosty do wykonania, nie wymaga skom- plikowanego i drogiego instrumentarium.

2.Zbiornik Moguncja II spełnia wszelkie wymagania stawiane szczel- nym nadpęcherzowym odprowadzeniom moczu.

1. [1] Camey, M.: Bladder replacement by ileostyplasy following radical cystectomy. World.
2. J. Urol., 1985, 3 ,161-166.
3. [2] Fish, M., Hohenfellner, R.: Sigma Rectum Pouch: Eine modyfikation der Harnle-
4. iterdarmimplantation. Akt. Urol, 22,1-10,1991.
5. [3] Hautmann, R., Egghart, G., Czubak, M., Szymanowski, J.: The Comparison
6. of the results and the ąualiiy of life in patients after modified Indiana Pouch and
7. Modified Sigma-Rectum Pouch Mainz II. J. Urol., 1996,201-205.
8. [6] HerlingerG.,Koźmińska,E., Szymanowski,J.: Bezpośrednie nietunelizowanezespo-
9. lenie moczowodowo-jelitowe sposobem Michalowskiego u chorych z nadpęcherzo-
10. wym odprowadzeniem moczu. Urol. Pol., 1994,1-2,48-53.
11. [5] Kock, N. G., Norlen, L., Philipsson, B. M, Akerlund, S.: The continent ileal
12. reserooir (Kock pouch) for urinary dwersion. World J. Urol., 1985,3146-151.
13. [6] Lockhart, J. L.: Remodeled right colon: An alternative urinary reserooir. J. Urol.,
14. 1987, 138, 730-734.
15. [7] McDougal, S. W.: Metabolic complications of urinary intestinal dwersion. J. Urol.,
16. 1992, 147, 1199-1208.
17. [8] Rowland, R. G. Mitchell, M. E., Bihrle, R., Kahnoski, R. ]., Piser, J. E.:
18. Indiana continent urinary dwersion. J. Urol., 1987,137,1136-1139.
19. [9] Studer, U. E., Ackermann, D., Casanovą, G. A., Zingg, E. J.: Three years experience
20. with an ileal low pressure bladder substitution. Br. J. Urol., 1989,63,43-52.
21. [10] Goldwasser, B., Webster, G. D.: Continent urinary dwersion. J. Urol., 1985,
22. 134, 227-236.
23. [11] Studer U. E., Gerber, E. E., Springer, J., Zingg, E. J.: Bladder reconstruction
24. with bowel after radical cystectomy. World. J. Urol., 1992,10,11-19.
25. [12] Szymanowski,}., Herlinger, G., Koźmińska, E., Nadolski, T.: Zmodyfiko-
26. wany Sigma-Rectum pouch Mainz II. Urol. Pol., 1994,3A, 86.
27. [13] Herlinger, G., Czubak, M., Szymanowski J., Czubak, M., Herlinger, G.,
28. Skarbek-Kiełłczewski, J.: Metabolic complications after modified Sigma-Rectum
29. Pouch-Mainz II. Continent Urinary reconstruction, Second International Me-
30. eting. 1995,149-154.