PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Mosznowa przepuklina pęcherza moczowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2004/57/3.

autorzy

Tadeusz Zajączkowski
Klinika Urologii, Essen-Nord, Niemcy
Kierownik kliniki: prof. dr med. Winfried Straube

słowa kluczowe

pecherz moczowy, przepuklina, moszna

streszczenie

Przedstawiono dwóch chorych z mosznową przepukliną pęcherza moczowego (MPP). U chłopca po operacji wodniaka jądra wytworzyła się przetoka moczowa. Zrewidowano ranę i zeszyto pęcherz. W drugim przypadku u 35-letniego chorego objawy kliniczne nasuwały podejrzenie MPP. Rozpoznanie potwierdzono w trakcie cystografii i śródoperacyjnie.

Wstęp

Przepukliny pęcherza moczowego (PPM) występują w 1% do 4% przypadków przepuklin pachwinowych [6,9,12,16]. Przeważają małe przepukliny, które nie mają większego znaczenia klinicznego. Identyfikacja pęcherza moczowego podczas operacji przepukliny pachwinowej zapobiega jego uszkodzeniu i pozwala łatwo go odprowadzić. Przepuklina ześlizgowa mosznowa występuje niezwykle rzadko, jest wyjątkowym zadaniem diagnostycznym i terapeutycznym dla urologa i chirurga ogólnego. Badaniem podstawowym i decydującym o rozpoznaniu MPP jest cystografia wstępująca oraz ultrasonografia (USG) dróg moczowych. Leczeniem z wyboru jest operacyjne zaopatrzenie przepukliny. Dotychczas opisano ponad 100 przypadków tej choroby [6,9,10,17,18,20].

Materiał i metoda

Przypadek I. U siedmioletniego chłopca po zabiegu chirurgicznym, przeprowadzonym w związku z „wrodzonym wodniakiem jądra” po stronie prawej doszło do wycieku moczu z rany operacyjnej. Zrewidowano ranę. Stwierdzono ubytek ściany pęcherza. Brzeg rany pęcherza był częściowo przyszyty do pierścienia pachwinowego wewnętrznego. Pęcherz odpreparowano i zeszyto dwuwarstwowo, a mocz odprowadzono cewnikiem przez cewkę. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań.

Przypadek II. 35-letni bardzo otyły chory, z przepukliną mosznową istniejącą od dwóch lat. Objawy kliniczne – przepuklina mosznowa prawostronna, dwuetapowe oddawanie moczu, początkowo normalna mikcja z powiększeniem przepukliny, a po masażu moszny jej zmniejszenie, ponowne parcie na mocz i oddanie drugiej porcji moczu – nasuwały podejrzenie MPP. Badaniem fizykalnym stwierdzono olbrzymią przepuklinę mosznową wielkości dwu pięści.

Ultrasonografia. Obok normalnego prawego jądra widoczna duża owalna torbiel otoczona grubą torebką, której zwężający się szczyt można było prześledzić aż do kanału pachwinowego. Uretrocystoskopia wykazała zwężoną szyję pęcherza. Pojemność pęcherza wynosiła 200 ml. Na prawej ścianie pęcherza otwór „uchyłku”.

Cystogram. Wprowadzono cewnik do pęcherza moczowego, który wypełniono środkiem cieniującym. Dopiero po wstrzyknięciu 250 ml kontrastu i przechyleniu stołu rentgenowskiego do pozycji skośnej doszło do wypełnienia części pęcherza w mosznie (ryc. 1 a, b, c). Z przedłużonego cięcia pachwinowego odsłonięto duży worek przepuklinowy i wypreparowano z moszny. Odpreparowano powrózek nasienny i jądro. W czasie wypełniania pęcherza moczowego płynem, równocześnie z odgłosem gulgotania wypełniał się „uchyłek pęcherza”, który otworzono w kierunku jego szyi. Dopiero teraz zidentyfikowano bardzo dużą przepuklinę prostą. Po oddzieleniu trzech struktur zawartości moszny otwarto grubą ścianę worka przepukliny. Sieć większą odprowadzono do jamy brzusznej. Worek przepuklinowy wycięto, a jego szyję zamknięto. Mosznową część pęcherza odpreparowano i częściowo wycięto. Pęcherz zamknięto dwuwarstwowo. Mocz odprowadzono cewnikiem wyprowadzonym przez cewkę. Przepuklinę zaopatrzono sposobem Bassiniego.

Badanie histopatologiczne worka przepuklinowego wykazało włókniste (fibrosierende) lekkie zapalenie śluzówki i zwłóknienie mięśniówki ściany pęcherza moczowego.

Wyniki

W obu przypadkach wyniki leczenia były dobre. U dziecka wczesna interwencja pooperacyjna po uszkodzeniu pęcherza moczowego wpłynęła na szybkie zagojenie się rany. Drugi chory po operacji gorączkował; podano antybiotyk. Gorączka szybko ustąpiła. Rana zagoiła się per primam. Po usunięciu cewnika chory skarżył się na parcie na mocz i częstomocz. Po roku częstość mikcji wynosiła 4-5 razy w dzień i raz w nocy. Pojemność pęcherza: 350 ml.

Omówienie

Przepukliny mosznowe pęcherza moczowego po raz pierwszy zostały opisane w XVI wieku przez Felixa Plattera i Domonica Salę. U chorego opisanego przez Sala objawy kliniczne sugerowały kamień w pęcherzu moczowym, jednak kamienia nie znaleziono. Post mortem stwierdzono MPP zawierającą kamień. W 1761 roku Morgagni zebrał i opisał dalsze przypadki MPP. W 1792 r. Chopart przedyskutował objawy PPM. On też widział zgubny los chorych po operacji i ostrzegał przed niewprawnymi chirurgami.

W roku 1898 Brunner zebrał z piśmiennictwa od czasu opisu Felixa Plattera 182 chorych z PPM, a w roku 1908 Egenberger uzupełnił tę statystykę o dalszych 110 przypadków chorych, w tym o pięciu chorych z własnej kliniki [2,4,13].

W końcu XIX i na początku XX wieku dominowały doniesienia o PPM i MPP w literaturze francuskiej i niemieckojęzycznej, obecnie – w piśmiennictwie anglosaskim, hiszpańskim, włoskim i japońskim. Duże MPP występują bardzo rzadko. Levin zebrał z piśmiennictwa do 1951 r. tylko 32 przypadki. Dotychczas opisano ponad sto MPP. Choroba najczęściej występuje u mężczyzn w wieku ponad 50 lat i dotyczy przeważnie prawej strony, rzadziej występuje obustronnie. Najczęściej znaczna część pęcherza znajduje się w worku mosznowym. Czasami cały pęcherz moczowy wraz z trójkątem i z końcowymi odcinkami moczowodów zsuwa się do moszny, prowadząc do zastoju moczu i mocznicy [7,8,12,19,20]. Trus opisał przypadek, gdzie u chorego cały pęcherz z końcowymi odcinkami moczowodów, stercz i część cewki moczowej znajdowały się w mosznie [20]. U chorego opisanego przez Trinckaufa w pęcherzu całkowicie wpadniętym do moszny wytworzyły się liczne kamienie [19].

Dominują pozaotrzewnowe, rzadziej przyotrzewnowe, a wyjątkowo śródotrzewnowe MPP. Ze względu na wielkość przepukliny i rozciągnięcie ściany pęcherza w mosznie opisuje się to schorzenie jako przepuklinę uchyłka pęcherza lub scrotal cystocele, chociaż opisano także mosznowe przepukliny dużego uchyłka pęcherza [6,9,17].

Małe PPM są bezobjawowe, duże MPP prowadzą do zaburzeń mikcji. Chorzy skarżą się na częste oddawanie moczu, również w nocy, wzmożone parcie na mocz (nasilające się przy ucisku na mosznę), na dwuetapową mikcję i zmianę wielkości przepukliny w zależności od wypełnienia pęcherza, a nawet na krwiomocz. W przeszłości MPP rozpoznawano śródoperacyjnie albo pooperacyjnie z powodu np. wypływania moczu z przetoki moczowej po operacji wodniaka jądra lub nacięcia ropnia moszny. U chorych z MPP z równoczesnym zaleganiem lub zatrzymaniem moczu po cewnikowaniu pęcherza lub odprowadzeniu moczu na stałe obserwowano zmniejszenie się lub całkowite opróżnienie moszny [5,6,7].

Przyjmuje się dwa sprzyjające czynniki (przyczyny) powstania MPP u dorosłych [6,7,8,17]:
1. Wzrost ciśnienia śródbrzusznego podczas oddawania moczu, spowodowanego przeszkodą podpęcherzową, jak przerost łagodny stercza (BHP), zwężenie szyi pęcherza lub zwężenie cewki.
2. Zmniejszenie napięcia mięśniówki pęcherza, olbrzymi uchyłek pęcherza, otyłość, przepuklina pachwinowa prosta lub ześlizgowa, rzadziej skośna.

W roku 1921 Sgalitzer po raz pierwszy wykonał cystografie u 16 chorych z PPM i MPP [9,15]. W 1951 r. Levine przedstawił radiologicznie olbrzymią MPP i nazwał ją scrotal cystocele [9]. Od tego czasu cystografia stała się rutynowym badaniem w tych przypadkach, tzw. złotym standardem [3,5,8,9,10,15,16,17,18,19,20].

Urografia rzadko prowadzi do zakontrastowania MPP z powodu znikomej ilości kontrastu w worku przepuklinowym. Zwolennicy urografii polecają wykonanie zdjęcia w pozycji stojącej przed opróżnieniem pęcherza albo podczas mikcji [1,5,8,10].

Badanie urograficzne i USG pozwalają rozpoznać zaledwie mały pęcherz i przesunięcie pęcherza moczowego w kierunku MPP, a w mosznie wypełnioną płynem torbiel, w przypadku wciągnięcia trójkąta pęcherza lub moczowodów do worka przepuklinowego zastój w górnych drogach moczowych [3,8,12,19,20].

Badania angiograficzne miednicy nie wnoszą niczego istotnego podczas diagnostyki MPP [10]. Tomografia komputerowa (CK) i tomografia rezonansu magnetycznego (TMR) pozwalają lepiej ustalić wielkość i położenie MPP oraz ocenić zawartość worka przepuklinowego i stan górnych dróg moczowych. Badania te są drogie i zbyteczne, jeśli poprawnie wykona się cystografię [7,16].

Uretrocystokopia jest niezbędnym badaniem dla oceny cewki moczowej, szyi pęcherza jego śluzówki, ujść moczowodowych, wejścia do uchyłka lub przepukliny pęcherza oraz wykluczenia kamienia lub guza pęcherza [3,8,17].

Do powikłań MPP i mogących towarzyszyć jej stanów chorobowych, należą: odpływ pęcherzowo-miedniczkowy, skręcenie, strangulacja, zawał, zgorzel, ropniak, kamica, perforacje, wodonercze, roponercze, niewydolność nerek oraz rak brodawczakowaty lub płaskokomórkowy [1,3,8,12,14,19,20].

Większość PPM przebiega bezobjawowo i jest rozpoznawana podczas operacji przepukliny pachwinowej. W 16% przypadków wykrywana jest pooperacyjnie z powodu wycieku moczu z rany, spowodowanym nierozpoznanym uszkodzeniem pęcherza moczowego, jak to miało miejsce w naszym pierwszym przypadku. U tych chorych poleca się rewizję rany, dokładne oddzielenie części pęcherza od właściwego worka przepukliny, oddzielne zaopatrzenie i odprowadzenie do jamy brzusznej.

Olbrzymia przepuklina pachwinowo-mosznowa przysparza więcej trudności operacyjnych, ponieważ dotyczy przeważnie starszych chorych, z dużym ubytkiem powięzi, słabej tkanki łącznej i mięśniówki. U tych chorych istnieją wskazania do usunięcia jądra i zastosowania materiału aloplastycznego do wzmocnienia powłok.

Pomocne jest przedoperacyjne wykonanie cystografii i założenie cewnika. Zmodyfikowane cięcie pachwinowo-podbrzuszne, z przedłużeniem ciecia na podstawę moszny, ułatwia operację. W zależności od wielkości, lokalizacji, szerokości szyi przepukliny pęcherzowej, grubości jej ściany i pojemności pozostałej części pęcherza może ona być wycięta lub zachowana. Bezwzględnym wskazaniem do całkowitego wycięcia części przepuklinowej pęcherza jest cienkościenny lub patologiczny (nowotwór, stan zapalny, zgorzel) uchyłek pęcherza, wąska szyja przepukliny i niezmieniona chorobowo, „właściwa” część pęcherza z jego trójkątem i ujściami moczowodów. Względnym wskazaniem do jej resekcji jest bardzo wąska, poniżej 0,5 cm szyja MPP. Pęcherz moczowy należy zaopatrzyć dwuwarstwowo, okolice pęcherza zdrenować, a mocz odprowadzać za pomocą cewnika przez 5-10 dni. Oprócz operacji MPP należy również usunąć istniejącą przeszkodę podpęcherzową, wyciąć większe uchyłki pęcherza, wzmocnić kanał pachwinowy i powłoki brzuszne.

Nierozpoznane uszkodzenie pęcherza podczas operacji przepukliny pachwinowo-mosznowej prowadziło w przeszłości do stałych przetok moczowych, zropienia rany, posocznicy, zaś w przypadku nierozpoznanego uszkodzenia pęcherza i jelita – do zapalenia otrzewnej i często do zgonu chorego. Obecnie te powikłania występują rzadko, a śmiertelność pooperacyjna chorych należy do wyjątków, niemniej nadal bywa obserwowana [2,4,5,9,11,13,18].

Wnioski

Badaniami decydującymi o rozpoznaniu MPP jest cystografia wstępująca i ultrasonografia dróg moczowych. Leczeniem MPP z wyboru jest operacja. Składają się na nią: identyfikacja ściany pęcherza, jej wydzielenie od worka przepuklinowego i powrózka nasiennego, jej odprowadzenie lub częściowe wycięcie, zamkniecie ubytku pęcherza, zaopatrzenie przepukliny pachwinowej i odprowadzenie moczu. W rozpoznaniu różnicowym między ścianą pęcherza a jego uchyłkiem w worku przepuklinowym ostateczne rozpoznanie ustala badanie histopatologiczne. W uchyłku nie ma bowiem warstwy mięśniowej.

Piśmiennictwo

  1. Barquin OP, Madsen PO: Scrotal herniation of the lower urinary tract. J Urol 1967; 98: 508-511.
  2. Brunner F: Über Harnblasenbrüche. D Zeitschr f Chir 1898: 47: 121-186.
  3. Casas JD, Mariscal A, Gallart A: Bladder Cancer within an inguinoscrotal hernia. AJR 1997; 169: 1194-1195.
  4. Eggenberger H: Harnblasenbrüche. D, Zeitschr f Chir 1908; 94: 524-579.
  5. Emmett JL: Emmet’s clinical urography. Saunders Comp. Philadelphia, Toronto, 1977, Vol. 3, 2228-2233.
  6. Gomella LG, Spires SM, Burton JM, Ram MD, Flanigan RC: The surgical implications of herniation of the urinary bladder. Arch Surg 1985; 120: 964-967.
  7. Huang TY, Shields RE, Huang TC, Postel GC, Abaskaron MA: Scrotal herniation of the bladder secondary to prostate enlargement. J Urol 1999; 162: 488-489.
  8. Laniewski PJ, Watters GR, Tomlinson P: Herniation of the bladder trigone into an inguinal hernia causing acute urinary obstruction and acute renal failure. J Urol 1996; 156: 1438-1439.
  9. Levine B: Scrotal cystocele. JAMA 1951; 147: 1439-1441.
  10. Liebeskind AL, Elkin M, Goldman SH: Herniation of the Bladder. Radiology. 1973; 106: 257-262.
  11. Lorenz Jerzy: relacja ustna.
  12. Markewitz M, Badlani C: Massive scrotal herniation of bladder with torsion of trigone. Urology 1983; 22: 441-443.
  13. Murphy LJT: The history of urology. Charles C Thomas, Springfield, Illinois, 1972.
  14. Postma MP, Smith R: Scrotal cystocele with bladder calculi (case report). A J R 1986; 147: 287-288.
  15. Sgalitzer M: Die Veränderung der Blasengestalt bei offenen Bruchpforten. Mitt. a. d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 1921; 34: 132-137
  16. Shelef I, Farber B, Hertzanu Y: Massive bladder hernia: ultrasonographic imaging in two cases. Br J Urol 1998; 81: 492-493.
  17. Soloway HM, Portney F, Kaplan A: Hernia of the bladder. J Urol 1960; 84: 539-543.
  18. Thompson JE Jr, Taylor JB, Nazarian N, Bennion RS: Massive inguinal scrotal bladder hernias: a review of the literature with 2 new cases. J Urol 1986; 136: 1299-1301.
  19. Trinkauf HH: Totalvorfall der männlichen Blase durch den äußeren Leistenring. Zeitschr Urol 1963; 56: 371-373.
  20. Trus F, Zimmermann A: Uraemia durch Riesenskrotalhernie mit Blasendislokation. Urologe A 1981; 20: 159-160.
Adres autora:
Tadeusz Zajączkowski
Urologische Klinik Essen-Nord
D-45-329 Essen, Hospital Str. 24
Niemcy