english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Zwieracz zewnętrzny cewki moczowej (z.z.c.m.) tworzy dystalny me-

chanizm zwieraczowy i ma pierwszorzędne znaczenie w zapewnieniu kontroli nad trzymaniem moczu.

U kobiet główna część z.z.c.m. znajduje się w cewce środkowej, roz- ciągając się w górę do szyi pęcherza i ku dołowi poniżej przepony mo- czopłciowej. Tworzy on pierścień mięśniowy zamknięty w górnej części mięśnia, a w dolnej znajdujący się tylko na przedniej ścianie cewki mo- czowej [2, 3].

U mężczyzn zwieracz zewnętrzny rozciąga się od dolnego bieguna gru- czołu krokowego aż do rozcięgna środkowego krocza, z częścią główną znajdującą się w cewce błoniastej. Tam też pierścień mięśniowy jest kom- pletny, nie jest zaś zamknięty w dolnej części cewki sterczowej [3, 9,10].

Ten dosyć jasny opis zmienia się jednakże wraz z wiekiem z powodu rozrostu tkanki gruczołu krokowego u mężczyzn, lub z powodu odkła- dania się tkanki tłuszczowej i rozrostu tkanki łącznej u kobiet.

Unerwienie zwieracza zewnętrznego cewki moczowej jest nadal przed- miotem licznych kontrowersji. Przez wiele lat funkcjonował schemat unerwienia z.z.c.m. zaproponowany przez Learmontha. Sugerował on unerwienie zwieracza przez nerwy somatyczne, będące odgałęzieniami nerwu sromowego [8]. Gil-Vernet, opierając się na wynikach badań hi- stotopograficznych stwierdził, że mięsień ten jest unerwiony przez nerw odchodzący od splotu podbrzusznego dolnego [4].

W ostatnich latach obserwuje się nawrót do teori unerwienia z.z.c.m. poprzez odgałęzienia nerwu sromowego. Tanagho i współpracownicy wykazali w swych badaniach topograficznych, że mięsień ten otrzy- muje unerwienie za pośrednictwem gałązki nerwu sromowego, a tak- że za pośrednictwem gałązek nerwowych pochodzących bezpośred- nio od korzeni S2 i S3, jak też za pośrednictwem gałązki nerwowej od- gałęziającej się od pnia nerwu sromowego powyżej miejsca jego wła- ściwego podziału [7].

Nasze wcześniejsze badania nad unerwieniem z.z.c.m. wykazały, że otrzymuje on zaopatrzenie nerwowe za pośrednictwem gałązki nerwo- wej odchodzącej alternatywnie bądź to od korzeni brzusznych rdzenia, bądź też od pnia nerwu sromowego [13]. Jednakże nadal nie został po- dany dokładny opis topografii unerwienia z.z.c.m. Prawdopodobnie jest to spowodowane skomplikowaną topografią samego mięśnia oraz opi- sanymi wcześniej, związanymi z wiekiem, zmianami w stosunkach ana- tomicznych w rejonie zwieracza. W obecnej pracy chcieliśmy się skoncentrować na opisie topograficz- nym unerwienia zwieracza zewnętrznego.

MATERIAŁ I METODY

Badania wykonano na materiale 20 płodów ludzkich obojga płci (10 żeńskich, 10 męskich). Do badań wybrano płody bez jakichkolwiek jaw- nych uszkodzeń lub zaburzeń rozwojowych. Minimalny wiek morfolo- giczny i kalendarzowy płodów został ustalony na 120 dni, ponieważ rozwój morfologiczny struktur ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, jak też układu moczowo-płciowego jest już w tym czasie ukończony.

Sam zwieracz po tym okresie jest już dobrze wykształcony, nie zmie- szany z tkanką gruczołu krokowego i łatwo dostępny dla preparatyki anatomicznej [5,10].

Pomiary antropometryczne płodów zostały wykonane zgodnie z za- leceniami podanymi przez Bożiłowa i Sawickiego [1]. Płody mierzono przed ich utrwaleniem w 5% roztworze formaliny. Średnia masa wszystkich płodów wynosiła 445,5 g, SD = 197,0 (od 174g do 1050 g), średni wiek kalendarzowy w dniach był równy 155,12, SD = 21,7 (od 122 do 206), a średni wiek morfologiczny w dniach wynosił 164,8, SD = 19,3 (od 126 do 218). Średnia odległość Vertex-Plantare była równa 279,7 mm, SD = 42,4 (od 180 do 372), a średnia odległość Vertex-Tuberale wynosiła 192,7 mm, SD = 27,5 (od 133 do 265).

W badaniach używano mikroskopu operacyjnego MI 102, umożliwia- jącego uzyskanie powiększenia 12-50-krotnego. Preparatykę wykony- wano za pomocą narzędzi mikrochirurgicznych i neurochirurgicznych.

Jako drogę dostępu do rdzenia kręgowego i okolicy zwieracza wyko- rzystano dostęp od strony grzbietowej [5, 9, 10], preparując okolicę lę- dźwiowo-krzyżową oraz okolicę z. z. c. m, tak jak to opisano poprzed- nio [13]. W obecnych badaniach szczególną uwagę zwrócono na zacho- wanie ciągłości i współzależności struktur kanału nerwu sromowego i okolicy zwieracza cewki moczowej.

WYNIKI

1. Topografia nerwu do zwieracza zewnętrznego cewki moczowej w kanale nerwu sromowego.

W przypadku odejścia bezpośrednio od korzeni brzusznych rdzenia krę- gowego, gałązka nerwowa do mięśnia z.z.c.m. biegnie pomiędzy rozgałę- zieniami splotu sromowego, i wraz z nimi wchodzi do kanału nerwu sro- mowego. W kanale tym biegnie do dołu i bocznie od nerwu sromowego w bezpośrednim sąsiedztwie tętnicy i żyły sromowej wewnętrznej (pod nimi i równolegle do nich). Następnie wraz z tętnicą i żyłą grzbietową prącia (lub łechtaczki) przechodzi pod nerwem sromowym, dalej towa- rzysząc nerwowi grzbietowemu prącia (lub łechtaczki), wnika między mięsień poprzeczny powierzchowny a głęboki krocza i przebiega przy- środkowo do nerwu, tętnicy i żyły grzbietowej prącia (lub łechtaczki). Wreszcie bezpośrednio przed wniknięciem do mięśnia zwieracza zewnętrz- nego cewki moczowej gałązka ta rozgałęzia się (rys. 1, fot. 1,). Odchodząc od pnia nerwu sromowego, tuż poniżej guza kulszowego gałązka nerwo- wa do mięśnia z.z.c.m. biegnie bocznie w stosunku do nerwu sromowego (według takiego samego schematu, jak podano powyżej).

2. Topografia nerwu do zwieracza zewnętrznego cewki moczowej w okolicy zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Punkt, w którym występuje rozgałęzienie gałązki nerwu do z.z.c.m., znajduje się w połowie długości cewki moczowej (u płodów męskich jest to połowa długości części błoniastej cewki moczowej).

W tej okolicy z gałązką nerwu do z.z.c.m. i jej rozgałęzieniami końco- wymi sąsiadują:

(a)od dołu nerwy i naczynia mosznowe (wargowe);

(b)bocznie i ku górze tętnica grzbietowa prącia (lub łechtaczki);

(c)bezpośrednio nad rozgałęzieniami końcowymi nerwu do z.z.c.m. przebiega nerw grzbietowy prącia (lub łechtaczki), a w przypadku ist- nienia wariantu, w którym nerw grzbietowy prącia (łechtaczki) odgałę- zia się od gałązki nerwowej z.z.c.m., odgałęzienie to występuje w tym samym miejscu co podział nerwu na dwie (trzy) gałązki końcowe. Dalej, już jako nerw grzbietowy prącia (łechtaczki) przebiega powyżej gałązek do z.z.c.m., jak nerw grzbietowy prącia (łechtaczki) o przebiegu klasycz- nym (rys. 2, fot. 2).

DYSKUSJA

Nasze obserwacje precyzują i poszerzają wcześniejsze poglądy na te- mat topografii unerwienia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. W połączeniu z przedstawionymi wcześniej danymi morfologicznymi [13] sugerują, że konwencjonalny dostęp do dróg nerwowych zapewniają- cych zaopatrzenie nerwowe zwieracza zewnętrznego cewki moczowej jest niewystarczający i nieselektywny [11,12,14].

Dlatego sądzimy, że procedury mające na celu odnerwienie zwieracza zewnętrznego cewki moczowej powinny być przeprowadzane superse- lektywnie w kanale nerwu sromowego, poniżej guza kulszowego oraz po precyzyjnej identyfikacji zawartości kanału nerwu sromowego.

Alternatywną, ultraselektywną drogą dostępu do nerwów unerwiają- cych z.z.c.m. moe być dostęp do okolicy z.z.c.m. Gdy rozważa się stymulację korzeni nerwów krzyżowych jako meto- dę leczenia zaburzeń mikcji [15,16], jej selektywność jest kluczowa dla zapewnienia sukcesu terapeutycznego.

Selektywność stymulacji mięśnia wypieracza nie jest możliwa do uzy- skania przy niewybiórczej stymulacji korzeni krzyżowych ze względu na nakładającą się odpowiedź skurczową ze strony zwieracza zewnętrz- nego.

Według nas stymulacja korzeni krzyżowych powinna być przepro- wadzana dystalnie od miejsca odejścia gałązki do z.z.c.m. (2/3 przypad- ków unerwienia z.z.c.m.).

Należy jednakże podkreślić, że dane tu prezentowane są ściśle ana- tomiczne. Aby określić ich znaczenie czynnościowe konieczne są dal- sze badania neurofizjologiczne nad selektywną stymulacją korzeni krzy- żowych.

1. [1] Bożiłow, W. Sawicki, K.: Metodyka antropometrycznego badania -płodów. Ma-
2. teriały i Prace Antropologiczne, 1972, 83.
3. [2] de Lancey, J. O. L.: Structural aspects of urethrovesical function in the female.
4. Neurourol. Urodyn., 1988, 7, 509.
5. [3] de Laval, I., Chantraine, A. Penders, L.: Le sphincter strie de 1'uretre. J. d'U-
6. rologie, 1984, 7, 439.
7. [4] Gil-Vernet, S.: Innewation somatic/ue et vegetative des organs genito-urinaires.
8. J. d'Urol. Nephrol., 1964, 70, 45.
9. [5] Hayek, H.: Zur Anatomie des Sphincter urethrae. Zeitschrift fur Anatomie
10. und Entwicklungsgeschichte, 1962, 123, 121.
11. [6] Jonas, U., Hohenfellner, R.: Which anatomical structures in fact achewe urina-
12. ry continence. Urol. Int., 1978, 33, 199.
13. [7] Juenemann, K.-P, Lue, T. R, Schmidt, R. A. i wsp.: Clinical significance of
14. sacral and pudendal nerve anatomy. J. Urol, 1988,139, 74.
15. [8] Learmonth, J. R.: A contribution to the neurophysiology of the urinary bladder
16. in man. Brain., 1931, 54, 147.
17. [9] McGuire, E.: Urethral sphincter mechanism. Urol. Clin. of North America,
18. 1979, 6 (1), 39.
19. [10] Oelrich, T. M.: The urethral sphincter muscle in the male. Am. J. Anat., 1980,
20. 158, 229.
21. [11] Olszewski, J. Sikorski, A.: Typy pnia nerwu sromowego w aspekcie chirurgicz-
22. nym. Biuletyn Wojskowej Akademii Medycznej R. T. XXVII, 4, 337, 1985.
23. [12] Olszewski, J. Sikorski, A.: Podstawy anatomiczne znieczulenia nerwu sromo-
24. wego w położnictwie. Gin. Pol., 1986, 57 (2), 133.
25. [13] Radziszewski, R, Aleksandrowicz, R.: The innewation of the external ureth-
26. ral striated sphincter. Folia Morphologica, 1995, 54(1), 1.
27. [14] Sikorski, A., Olszewski, J., Miękoś, E.: Anatomical considerations ofselective
28. pudendal neurectomy. Int. Urol. Nephrol, 1987, 19 (2), 159.
29. [15] Thon, W. R, Baskin, L. S., Jonas, U., et al.: Neuromodulation ofvoiding dys-
30. function and pehic pain. World J. Urol., 1991, 9, 138.
31. [16] Vapnek, J. M., Schmidt, R. A.: Restoration ofvoiding in chronic urinary reten-
32. tion using the neuroprosthesis. World J. Urol., 1991, 9, 142.