WSPÓŁCZESNE PODEJŚCIE DO ZAPOBIEGANIA NAWROTOM KAMICY NERKOWEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/3.

Kamica nerkowa należy do najbardziej rozpowszechnionych schorzeń, dotykając według różnych statystyk od 1 do 5% populacji. W świetle badań epidemiologicznych całożyciowe zagrożenie wytworzeniem kon- krementu oceniane jest dla białego mężczyzny na 20%, a dla kobiety na 5 do 10%. Postępy w pozaustrojowej, przezskórnej i endoskopowej lito- trypsji oznaczają wyłącznie istotne poszerzenie możliwości rozwiązy- wania ostrych problemów stwarzanych przez kamicę. Nie umniejszają one w niczym potrzeby zapobiegania nawrotom, których częstość w ciągu 5 lat od pierwszego kamiczego incydentu sięga aż 50%.

Najczęściej pojawiają się konkrementy złożone ze szczawianu wap- nia, występującego samodzielnie lub w połączeniu z hydroksyapatytem. Konkrementy zawierające wapń stanowią 75% złogów nerkowych. Po- zostałe 25% przypada na kamienie z kwasu moczowego, struwitu i cy- styny [5, 6].

Z przeglądu zaburzeń metabolicznych w wielotysięcznych populacjach chorych wynika, że najczęściej przyczynami nawrotowości kamicy ner- kowej bywają różne postacie hiperkalciurii (45%), hipermoczanuria (19%) i hipocytrynianuria (14%).

Warto odnotować, że aż w 50% przypadków zaburzeniom tym towa- rzyszyła, jako dodatkowa, zwiększająca zagrożenie kamiczymi następ- stwami nieprawidłowość, mała objętość dobowego moczu [5,6]. Dla lęka- rza praktyka podstawowe znaczenie ma pytanie, jak szeroki powinien być program badań zmierzających do określenia stopnia i charakteru zagrożeń nawrotem kamicy nerkowej u konkretnego chorego.

W przypadku pierwszorazowego wytworzenia konkrementu zaleca- ny protokół obejmuje: urografię (nieprawidlości anatomiczne), skrupu- latne ogólne badanie moczu z określeniem pH moczu za pomocą elek- trody (pH>7,5 ? możliwość kamicy infekcyjnej, pH< 5,5 ? sugestia pa- togenetycznego udziału moczanurii) i analizą krystalurii w osadzie mo- czu, posiew moczu (drobnoustroje rozkładające mocznik - Proteus, Pseu- domonas, Klebsiella), jakościowy test z nitroprusydkiem na obecność cy- styny w moczu, określenie w próbce krwi morfologii oraz stężeń kreaty- niny, mocznika, kwasu moczowego, wapnia, fosforu, fosfatazy alkalicz- nej, sodu, potasu, chlorków, wodorowęglanów (przesiew w kierunku pierwotnej nadczynności przytarczyc, skazy moczanowej, dystalnej kwa- sicy cewkowej i pierwotnej nerkowej utraty fosforanów).

Oczywiście przedmiotem badań powinien być również skład wyda- lonego lub usuniętego konkrementu. Jeśli stwierdza się rodzinne obcią- żenie kamicą nerkową, to już przy pierwszorazowym incydencie należy przeprowadzić w dobowych zbiórkach moczu, uzyskanych w warun- kach normalnej diety, dwukrotne oznaczenia pH oraz wydalania wap- nia, fosforu, kreatyniny, kwasu moczowego, szczawianów, cytrynianów, sodu [2, 4, 5]. W przypadkach z ujemnym wywiadem rodzinnym i bez wyraźnych zagrożeń nawrotowością, z badań dobowych zbiórek mo- czu można początkowo zrezygnować. Staną się one konieczne w sytu- acji, gdy ? mimo niskiego stopnia zagrożeń ? wystąpi nawrót kamicy.

Proces samoistnego wydalania konkrementu, a także zabiegi wykony- wane dla jego usunięcia mogą zakłócać czynność cewek nerko wy ch. Z te- go względu zaleca się wykonywanie pełnych badań w kierunku meta- bolicznej predyspozycji do kamicy co najmniej po miesiącu od ustąpie- nia obstrukcji moczowodu. Większość monografii poświęconych zapo- bieganiu kamicy przewiduje po dwóch zbiórkach moczu w warunkach normalnej diety test doustnego obciążenia 1 gramem elementarnego wap- nia (np. poprzez podanie 2,5 g węglanu wapnia), który przeprowadza się na czczo po 7-dniowym spożywaniu przez pacjenta diety restrykcyj- nej (ograniczenie sodu do 100 mEq/dobę, wapnia do 400 mEq/dobę i szczawianów 50 mg/dobę) [2,4,5]. Osobiście przychylałbym się do tych opinii w piśmiennictwie [6], które wskazują, że różnicowanie w ten spo- sób między absorpcyjną a nerkową hiperkalciurią nie jest konieczne, gdyż stwarzając pewną uciążliwość dla chorego nie wpływa na wybór środ- ków profilaktycznych.

Zapobieganie nawrotom kamicy rozpoczyna się nadal od zaleceń die- tetycznych, doradzających choremu zwiększenie przyjmowanych pły- nów do 3 l/die, tak aby dobowa diureza przekraczała 2 litry, przy jed- noczesnym zmniejszeniu zawartości sodu w diecie do 100 mEq/dobę (około 2 g Na) i ograniczenie spożycia zwierzęcego białka.

Takie postępowanie dietetyczne nakierowane jest na zmniejszenie kal- cjurii, a poprzez obniżenie ładunku wydalanych kwasów przeciwdziała również wytrącaniu się moczanów. Wpływa przeto na dwa najczęstsze w nawrotowej kamicy zaburzenia metaboliczne. Warto w tym miejscu zauważyć, że nastąpiło odejście od ostrych ograniczeń zawartości wap- nia w diecie na rzecz zmniejszenia spożycia sodu.

Ma to uzasadnienie patofizjologiczne. Pojawiały się bowiem prace do- wodzące, że hiperkalciurii i nawrotowej kamicy towarzyszą często zwięk- szony ?obrót” kostny i obniżenie mineralizacji kośćca [6]. Zastosowanie u takich chorych tradycyjnych ograniczeń wapnia do 500 mg/die nie tylko nie wpływa korzystnie na przebieg kamicy, ale może prowadzić do złamań patologicznych. Ponadto dalszym niepożądanym efektem ograniczania wapnia w diecie jest zwiększenie wchłaniania szczawia- nów z przewodu pokarmowego. Dlatego obecnie zaleca się utrzymy- wanie dobowego spożycia wapnia w zakresie 900 1200 mg [3, 6]. Obec nie wiadomo, że głównym regulatorem utraty wapnia z moczem jest zawartość sodu w diecie, a jej ograniczenie do 90 – 100 mEq/die spra- wia, że kalcjuria ulega obniżeniu wskutek zmniejszenia ilości filtrowa- nego wapnia, przy jednoczesnym zwiększeniu jego reabsorpcji w cewce proksymalnej i dystalnej. Poprawie ulega również mineralizacja układu kostnego [1, 6]. Samo postępowanie dietetyczne stosowane bywa przez okres pierwszych 3-4 miesięcy. Jeśli przeprowadzone po tym czasie badania kontrolne wykażą utrzymujące się zaburzenia metaboliczne, to niezbędne staje się uzupełniające leczenie farmakologiczne [2, 5, 6]. W przypadkach idiopatycznej hiperkalciurii zmniejszenie wydalania wapnia osiąga się za pomocą tiazydowych diuretyków, hydrochlorothia- zyd 25 – 50 mg 2 razy dziennie, chlortalidon 50 mg/dobę, trychlorme- thiazyd 4 mg/dobę. Jednocześnie dla zapobieżenia niedoborom potasu i wykorzystania przeciwkamiczych właściwości cytrynianów podawa- ny jest cytrynian potasu w dobowej dawce 30 – 40 mEq, rozdzielonej na dwie porcje (10 mEq = 0,63 g).

Cytryniany obniżają wysycenie moczu wapniem, hamując krystali- zację jego soli i wchodząc z nim w rozpuszczalne połączenia [7]. Prepa- raty cytrynianów potasu w dawce 30 – 60 mEq/die stosowane są po- nadto w kamicy szczawianowo-wapniowej, w której jedynym zabu- rzeniem jest idiopatyczna hipocytrynianuria. Używa się ich również do alkalizacji moczu (pH około 6,5) w przypadkach związanych z hi- permoczanurią. Jednak u chorych wydalających z moczem ponad 800 mg kwasu moczowego/dobę potrzebne bywa posłużenie się allopury- nolem w ilości 300 mg/die.

Duże dawki cytrynianu potasu (80 – 120 mEq/die, rozdzielone w cią- gu doby na kilka porcji) znajdują zastosowanie w zapobieganiu kamicy i wyrównywaniu zaburzeń u chorych na dystalną kwasicę cewkową. Chorzy objęci programem zapobiegania nawrotom kamicy powinni być co 6 miesięcy poddawani badaniom kontrolnym, włącznie z testami w dobowej zbiórce moczu.

Dotyczy to zarówno osób stosujących jedynie zalecenia dietetyczne, jak i otrzymujących farmakoterapię. Tego rodzaju systematyczne kon- trole służą nie tylko ocenie skuteczności podjętego postępowania, lecz stanowią dla chorego bodziec sprzyjający dobrej adherencji do leczenia.

Motywację do stosowania programów zapobiegania nawrotom kami- cy nerkowej mocno wzmacniają wyniki długookresowych obserwacji wy- specjalizowanych ośrodków. W niedawnej publikacji zespołu z Chicago [4], podsumowującej wyniki wieloletniej prewencji w grupie 1100 cho- rych z nawrotową kamicą nerkową, doniesiono, że po objęciu progra- mem zapobiegania średnia częstość nawrotów z wyjściowej 1,7 pacjent/ rok obniżyła się do niespełna 0,4 pacjent/rok, przy czym ponad 80% chorych w ogóle nie wytworzyło w okresie obserwacji wynoszącym śred- nio 5,4 lat nowych konkrementów w drogach moczowych. Korzyść nie ogranicza się wyłącznie do poprawy jakości życia chorych, lecz ma rów- nież wymiar ekonomiczny. Obliczono, że wdrożenie programów zapo- biegania nawrotom kamicy układu moczowego pozwala zaoszczędzić przeciętnie ponad 2 tysiące dolarów w ciągu roku na jednym chorym w stosunku do uprzednich wydatków związanych z leczeniem ostrych in- cydentów kamicy.

1. [1] Antonios, T. F., MacGregor G. A.r Salt more adverse effects. Lancet, 1996,
2. 348,250-251.
3. [2] Coe, F. L., Parks, J. H., Asplin, J. R.: The pathogenesis and treatment of
4. kidney stones. Medical Progress. N. Engl. J. Med., 1992, 327, 1141-1152.
5. [3] Curhan, G. C, Willett, W. C, Rimm, E. B., Stampfer, M. J.: A prospective
6. study of dietary calcium and other nutrients and the risk of Symptomatic kidney
7. stones. N. Engl. J. Med., 1993, 328, 833-838.
8. [4] Parks, J. H., Coe, F. L.: The financial effects of kidney stone prevention. Kid-
9. ney Int., 1996, 50,1706-1712.
10. [5] Preminger, G. M., Pak, Ch. Y. C: Nephrolithiasis. W: The Principles and
11. Practice of Nephrology, str. 1015-1025. Red. H. R. Jacobson, G. E. Striker, S.
12. Klahr, Mosby, St. Louis 1995.
13. [6] Weisinger, J. R.: New insights into the pathogenesis of idiopathic hypercalciu-
14. ria: the role of bone. Kidney Int., 1996, 49, 1507-1518.
15. [7] Zmonarski, S., Klinger, M.: Cytryniany w kamicy nerkowej. Wiad. Lek., 1991,
16. 44, 485-487.