english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP I OPIS PRZYPADKU

Nieprawidłowe położenie nerki (ectopia, dystopia) jest zjawiskiem spotyka-

nym dość często, kiedy to zaburzony jest proces wstępowania tworzącej się nerki w przebiegu organogenezy. W opisywanym przypadku dystopia miała charakter nerki miednicznej położonej na kości krzyżowej, zaodbytniczo.

Pacjent N. M. lat 49 (nr hist. choroby 18163/990) został przekazany z rejono- wego oddziału chorób wewnętrznych z powodu krwiomoczu. U pacjenta na pod- stawie badania USG i tomografii komputerowej stwierdzono guz w miednicznie położonej nerce lewej. W urografii nerka ta nie wydzielała kontrastu. Na podsta- wie objawów klinicznych i wyników badań obrazowych chorego zakwalifikowa- no do zabiegu operacyjnego. Śródoperacyjnie stwierdzono miednicznie położoną nerkę z dużym guzem.

Nerka miała trzy naczynia tętnicze odchodzące od tętnicy krzyżowej przedniej, tętnicy biodrowej wspólnej lewej i największe od tętnicy biodrowej wspólnej pra- wej. Miedniczka nerkowa położona była na przedniej powierzchni nerki, kielichy skierowane do kości krzyżowej. Nerkę usunięto w całości wraz ze zmienionymi węzłami chłonnymi okolicy naczyń biodrowych po stronie lewej. Ryc. 1. Podtyp jasnokomórkowy raka nerkowokomórkowego. Barw. HE. Pow. 250x

Przebieg pooperacyjny był bez powikłań, rana wygojona przez ?rychłozrost”. Pacjent w 10 dobie po zabiegu został wypisany z Kliniki w stanie ogólnym i miejscowym dobrym. Wynik badania histopatologicznego, nr 116-22/97 ? guz nerki: mikroskopowo stwierdzono klasyczny, jasnokomórkowy wariant raka ner- kowokomórkowego zbudowanego z dużych komórek o obfitej, jasnej cytopla- zmie z wyraźnymi granicami międzykomórkowymi, pęcherzykowate jądra tych komórek zawierały 1-2 dominujące jąderka. Ubogie podścielisko nowotworu bardzo obficie Unaczynione stwarzało wrażenie zrazikowatej struktury nowotwo- ru (ryc. 1). Obraz ten upoważnił do rozpoznania Renal cell carcinoma clear cell type G2. Ponadto w miąższu nerki obfity, jednorodny naciek złożony z małych komórek limfoidalnych, cytologicznie odpowiadających dojrzałym limfocytom oraz komórkom limfoplazmocytoidnym (ryc. 2), miejscami wnikający do utkania raka jasnokomórkowego (ryc. 3). Podejrzewając współistnienie drugiego nowotworu wywodzącego się z układu chłonnego wykonano badania immunohistochernicz- ne, wykorzystując surowice Firmy DAKO. W badaniach tych stwierdzono: LCA (+++), CD20, CD43 w komórkach nacieku limfatycznego, EMA (+++) w komórkach kanalików nerkowych i raka jasnokomórkowego, na- ciek o podobnym charakterze stwierdzono w przysłanym do badania węźle chłon- nym. Na podstawie obrazu histologicznego i immunohistochemicznego rozpo- znano: Malignant lymphoplasmocytoid lymphoma (wg klasyfikacji kilońskiej i REAL), chłoniak B-komórkowy o mniejszym stopniu złośliwości.

OMÓWIENIE

W piśmiennictwie spotkać można kilka opisów przypadków pierwotnych chło- niaków złośliwych nerki [1, 4, 5, 6]. Niektórzy autorzy twierdzą, że pierwotny chłoniak nerki stanowi 3% wszystkich guzów litych u dorosłych [4]. Wciąż cie- kawym i niewyjaśnionym pozostaje fakt, że pierwotny chłoniak rozwija się w miąższu nerki, gdzie nie ma tkanki chłonnej [1, 4, 5, 6]. Według Okuno i wspó- łpracowników [5] w ciągu 20 lat stwierdzono chłoniaka nerki w 176 przypad- kach, ale tylko u 5 chorych był to pierwotny chłoniak tego narządu, zawsze o fenotypie B. Niektórzy autorzy [2, 7] wskazują na cechę często łączącą semioty- kę chłoniaków jaką jest brak wydzielania kontrastu przez chorą nerkę w trakcie urografii. Opisano kilka przypadków ostrej niewydolności nerek spowodowanej obustronnym pierwotnym chłoniakiem nerek [2,7].

Wszyscy autorzy są zgodni, że nie ma możliwości rozpoznawania chłoniaka pierwotnego nerki przed leczeniem operacyjnym [1, 4, 5, 6]. Po radykalnej ne- frektomii pacjenci ci powinni przechodzić chemioterapię uzupełniającą według programów stosowanych w nowotworach układu chłonnego.

Oddzielnym zagadnieniem jest lokalizowanie się nowotworu w nerce położo- nej nieprawidłowo. W piśmiennictwie znaleziono w ciągu ostatnich 10 lat dwa przypadki nowotworów w ectopowo położonych nerkach [3,8]. Bolton i współ- pracownicy [3] opublikowali przypadek raka jasnokomórkowego obu części skrzy- żowanej nerki, innym przypadkiem jest rozpoznanie raka nerki w całkowitym przełożeniu trzewi (situs viscerus inversus totalis) [8], natomiast nie odnaleziono opisu współistnienia dwóch nowotworów w dystopii miednicznej nerki. Jest to pierwszy taki przypadek.

1. [1] Arranz Arija, J. A., Carrion, J. R., Garcia, F. R., Tejedor, A., Pcerez-Manga,
2. G., Tardio, }., Manarguez, F. J.: Primary renal lymphoma: report of 3 cases and
3. review of the literature. Am. J. Nephrol., 1994,14, 2,148-153.
4. [2] Baldus, M., Klooker, R, Kress, S., Waldherr, R., Maoller, R, Brass, H.: Pri-
5. mary bilateral renal centrocytic non Hodgin's lymphoma as a cause of renal failure.
6. Nephron, 1996, 73,1, 86-90.
7. [3] Bolton, D. M., Bowsher, W. G., Costello. A. J.: Renal carcinoma and both mo-
8. ieties of crossed fussed ectopia. Aust N Z J Surg., 1993 Aug., 63, 8, 662-663.
9. [4] Dimopoulos, M. A., Moulopoulos, L. A., Constantinides, C, Deliveliotis,
10. C, Pantazopoulos, D., Dimopoulos, C: Primary renal lymphoma: a clinical
11. and radiological study. J. Urol., 1996,155, 6,1865-1867.
12. [5] Okuno, S. H., Hoyer, J. D., Ristow, K., Witzig, T. E.: Primary renal non Hodg-
13. kin's lymphoma. An unusual extranodal site. Cancer, 1995,1, 75, 9, 2258-2261.
14. [6] Malbrain, M. L., Lambrecht, G. L.; Daelemans, R., Lins, R. L., Hermans,
15. R, Zachcee, R: Acute renal failure due to bilateral lymphomatous infiltrates. Pri-
16. mary extranodal non Hodgkin's lymphoma (p. -EN-NHL) of the kidneys: does it
17. really exist? Clin. Nephrol., 1994, 42, 3,163-169.
18. [7] Van Gelder, T? Michiels, J. J., Mulder, A. H., Klooswijk, A. I., Schalekamp, M.
19. A.: Renal insufficiency due to bilateral primary renal lymphoma. Nephron, 1992,
20. 60,1,108-110.
21. [8] Treiger, B. R, Khazan, R., Goldman, S. M., Marshall, R R: Renal cell carcino-
22. ma with situs inversus totalis. Urology, 1993, 41, 5, 455-457.