autorzy
-
Barbara Darewicz, Janusz Darewicz, Anna Borucka, Jacek Kudelski, Jerzy Badyda
- Klinika Urologii Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. J. Darewicz
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Kierownik Zakładu: doc. dr med. L Malinowska
słowa kluczowe
-
znieczulenie podpajęczynówkowe ? bóle głowy ? leczenie
streszczenie
- Cel pracy. Celem pracy była analiza przyczyn, sposobów zapobiegania i lecze-
- nia bólów głowy, jednego z powikłań po znieczuleniu podpajęczynówkówym.
- Materiał i metoda. Materiał kliniczny stanowiło 1924 chorych, w tym 1321
- mężczyzn i 603 kobiety, w wieku od 20 do 80 lat. Znieczulenia dokonywano
- za pomocą igieł 20G, 22G i 25G, wykonując wkłucia w przestrzeni L3-L4 lub
- L4-L5, stosując jako środek znieczulający 2 ml 5% roztworu lignokainy lub 3
- ml 0,5% bupiwakainy z dodatkiem 1 ml 20% glukozy.
- Wyniki. U 68 (3,53%) chorych wystąpiły silne bóle głowy. Stwierdzono, że
- miały one związek przede wszystkim z grubością igły, wiekiem chorych i w
- mniejszym stopniu z płcią. W leczeniu dobre wyniki uzyskano stosując dożyl-
- ne roztwory 5% glukozy i soli fizjologicznej.
- Wnioski. Autorzy uważają, że w profilaktyce bólu ma znaczenie zmniejsze-
- nie średnicy igły do 25-27G oraz leżenie chorego przez okres 24 godzin po
- zabiegu.
Najczęściej wykonywanym znieczuleniem do zabiegów w urologii jest znie-
czulenie przewodowe (podpajęczynówkowe). Dzięki odwracalnemu porażeniu autonomicznych czuciowych i ruchowych włókien nerwowych znalazło ono szerokie zastosowanie w operacjach w zakresie krocza, miednicy małej, a w przypadku znieczulenia wysokiego również moczowodów i nerek [3]. Jednym z dokuczliwych powikłań po tego typu znieczuleniu są uporczywe bóle głowy stanowiące problem terapeutyczny wśród chorych urologicznych. Celem pracy jest analiza przyczyn, sposobów zapobiegania i leczenia po- punkcyjnych bólów głowy.
MATERIAŁ I METODA
W latach 1986-1995 znieczulenie podpajęczynówkowe wykonano u 1924
chorych, głównie do operacji na gruczole krokowym (TUR-P i wyłuszczenia gruczolaka), elektroresekcji i koagulacji guzów pęcherza, ureterolitotrypsji (URS), przez-skórnego rozbicia złogów w nerce (PCNL) i innych. Wśród cho- rych było 1321 mężczyzn i 603 kobiety w wieku od 20 do 80 lat. W premedyka- cji podawano doustnie 10 mg relanium. Znieczulenie podpajęczynówkowe wy- konywano w pozycji leżącej na boku lub siedzącej. Po odkażeniu skóry wyko- nywano bąbel skórny używając 1-2 ml 2% roztworu lignokainy, a następnie znieczulano tkanki głębiej leżące aż do więzadła międzykolcowego. Wkłucie do przestrzeni podpajęczynówkowej dokonywano za pomocąigieł nr 20G, 22G, a ostatnio 25G w przestrzeni L – L4 lub L ? L5. Po uzyskaniu płynu mózgowo- rdzeniowego, więcej nakłuć nie wykonywano. Jako środka znieczulającego uży- wano roztworu 5% lignokainy w ilości 2 ml lub 3 ml 0,5% bupiwakainy z do- datkiem 1 ml 20% glukozy. Po zabiegu chorzy przez okres 24 godzin pozosta- wali w pozycji leżącej.
POWIKŁANIA PO ZNIECZULENIU
Na 1924 wykonanych znieczuleń podpajęczynówkowych u 68 pacjentów
(3,53%) wystąpiły uporczywe bóle głowy z towarzyszącymi częstokroć nudno- ściami i wymiotami. Bóle dotyczyły 37 kobiet (1,92%) i 31 mężczyzn (1,6%). Częstość występowania bólów głowy w zależności od wieku przedstawio- no w tabeli I.
Zależność częstości występowania bólów głowy od grubości użytej igły
zestawiono w tabeli II.
W leczeniu bólów głowy stosowano dożylne wlewy kroplowe składające się
z 500 ml 5% glukozy oraz 500 ml fizjologicznego roztworu soli, zalecając leże- nie w łóżku (zwykle przez kilka dni) aż do ustąpienia dolegliwości.
OMÓWIENIE
Ból głowy po znieczuleniu podpajęczynówkówym pojawia się zazwyczaj w
ciągu pierwszych 48 godzin. Najczęściej dotyczy on okolicy czołowej lub poty- licznej i może mieć charakter tępy lub pulsujący. Przyczyną bólu jest spadek ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego związany z wyciekaniem płynu przez otwór po igle w oponie twardej [4]. Bóle głowy występują od 2 do 30% pacjen- tów, częściej u kobiet niż u mężczyzn [3]. W naszym materiale stanowiły one 3,53% ogółu chorych i również częściej dotyczyły kobiet niż mężczyzn. Do głównych przyczyn należy rozmiar igły użytej do znieczulenia [2, 6]. Po- twierdzają to nasze obserwacje, które wykazały, że przy stosowaniu igieł 20G wystąpiło 4,75% powikłań, natomiast po wprowadzeniu do znieczulenia igieł 25G ilość powikłań zmniejszyła się do 2%, czyli o ponad połowę. Niektórzy zwracają uwagę na kąt nachylenia igły w stosunku do włókien opony twardej uważając, że ma to istotny wpływ na występowanie bólu [5]. Zaleca się wprowadzanie igły równolegle do włókien opony twardej, a nie prostopadle, co powoduje ich przecięcie i zwiększenie możliwości wycieku płynu mózgowo- rdzeniowego przez powstały otwór.
Równie ważne znaczenie jak średnica użytej igły ma wiek znieczulanych cho-
rych [7]. Własne obserwacje w przekonywający sposób potwierdzają to spo- strzeżenie. Podczas gdy w grupie wiekowej 20-40 lat bóle głowy po znieczule- niu wystąpiły u 8,3%, chorych to w przedziale wieku 60-80 lat odsetek powi- kłań wyniósł tylko 2,02%.
W zapobieganiu bólom głowy zaleca się pozostawienie chorego przez 24 go-
dziny w łóżku w pozycji leżącej. Zwyczaj ten jest powszechnie praktykowany, chociaż badania Carbaata i Crevela wykazały, że nie ma różnicy w częstości występowania bólu u pacjentów, którzy po znieczuleniu leżeli lub nie [1]. Co do leczenia bólów głowy po znieczuleniu podpajęczynówkówym autorzy są na ogół zgodni i uważają, że najlepsze wyniki osiąga się stosując nawodnienie poprzez podawanie płynów hipotonicznych [3, 4], co potwierdzają nasze obserwacje.
Niektórzy jako rutynowe postępowanie zalecają nadtwardówkowe podawanie
roztworu fizjologicznego soli lub wstrzyknięcie własnej krwi chorego i wytwo- rzenie tzw. ?plastra”, który zamyka otwór w oponie twardej powstały po nakłu- ciu, jak też dożylne podawanie kofeiny [6].
WNIOSKI
1.Występowanie bólów głowy po znieczuleniu podpajęczynówkówym zwią-
zane jest głównie z grubością użytej igły, wiekiem chorych i w mniejszym stopniu z płcią.
2.W zapobieganiu występowania bólu największe znaczenie ma zmniejsze-
nie grubości igły do możliwie najmniejszych rozmiarów, tj. 25-27G.
3.W leczeniu dobre efekty uzyskuje się podając dożylne płyny hipotoniczne.
piśmiennictwo
- [1] Carbaat, P. A. T., Crevel, H.: Lumbar puncture headache: controlled study on
- the preventive effect of 24 hours bed rest. Lancet, 1981, 21,1133-1135.
- [2] Dietrich, M., Brandt, T.: Is obligatory bed rest after lumbar puncture obwolete?
- Eur. Arch. Psychiatry Neurol. Sci., 1985, 235, 71-75.
- [3] Garstka, J.: Znieczulenie przewodowe. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa, nr
- 27, PZWL, Warszawa 1992,102.
- [4] Lambert, D. H.: Complications of spinal anesthesia. Int. Anestehesiol. Clin.,
- 1989, 27, 51-55.
- [5] Norns, M. C, Leighton, B. L., de Simone, C. A.: Anaesthesiology 1989, 70,
- 729-731.
- [6] Raksin, N. H.: Lumbar puncture headache: a review. Headache, 1990, 30,197-
- 200.
- [7] Tourtellotte, W. W., Henderson, W. G., Tucker, R. R, Gilland, O., Walker, J.
- E., Kokman, E. A.: A randomized double-blind clinical trial Comparing the 22
- versus 26 gauge needle in the production of the post-lumbar puncture syndrome in
- normal individuals. Headache, 1972,12, 73-78.
|