PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ZMIANY W GRUCZOLE KROKOWYM U CHORYCH PODDANYCH OPERACYJNEMU WYŁUSZCZENIU LUB PRZEZCEWKOWEJ ELEKTRORESEKCJI GRUCZOLAKA STERCZA PO NIESKUTECZNEJ TERMOTERAPII RADIOFALOWEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/1.

autorzy

Grzegorz Kata 1, Andrzej Borówka 1, Janusz Zaremba 2
1 Oddział Urologii
Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie
Ordynator Oddziału: prof. dr hab. n. med. A. Borówka
2 Zakład Patomorfologii
Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie
Kierownik Zakładu: dr n. med. J. Orłowska

słowa kluczowe

stercz gruczolak leczenie termoterapia histologia

streszczenie

Wstęp. Termoterapia radiofalowa oraz mikrofalowa (TURF/TUMT) jest jed-
ną z najmniej inwazyjnych metod zabiegowego leczenia łagodnego rozrostu
stercza, jednak jej skuteczność jest ograniczona.
Cel pracy. Celem opracowania jest określenie zmian powstałych w gruczo-
le krokowym u chorych poddanych TURF, u których po zabiegu wystąpiły
wskazania do operacyjnego wyłuszczenia lub elektroresekcji przezcewko-
wej gruczolaka stercza.
Materiał i metoda. Na podstawie badań przeprowadzonych u 15 chorych
stwierdzono, że zmiany powstałe w sterczu w następstwie nieskutecznej
TURF mają charakter nasilonego odczynu zapalnego różniącego się od za-
palenia bakteryjnego gruczolaka stercza.
Wnioski. Wykazano, że operacyjne wyłuszczenie lub elektroresekcja przez-
cewkowa gruczolaka stercza, po nieskutecznej TURF, nie są istotnie trud-
niejsze niż u chorych nie poddanych termoterapii.

Przezcewkowa termoterapia radiofalowa (TURF) jest jedną z najmniej inwa-

zyjnych metod zabiegowego leczenia łagodnego rozrostu stercza (BPH). Polega ona, tak jak termoterapia mikrofalowa (TUMT), na przegrzaniu gruczołu kroko- wego do temperatury przekraczającej 45°C. Przegrzanie uzyskuje się dzięki ob- jęciu stercza polem elektromagnetycznym powstającym w wyniku działania fal emitowanych przez antenę umieszczoną w obrębie sterczowego odcinka cewki. Z badań doświadczalnych i opracowań klinicznych wynika, że w następstwie TURF dochodzi w gruczole krokowym do zmian wstecznych, które przyczyniają się do zmniejszenia objawów przeszkody podpęcherzowej, jaką stanowi łagodny rozrost stercza [1, 4, 6, 7, 8, 11].


Skuteczność TURF określaną z użyciem takich mierników, jak liczbowy wskaźnik nasilenia objawów wywołanych przez łagodny rozrost stercza (np. IPSS), maksymalny przepływ cewkowy, objętość moczu zalegającego w pę- cherzu po mikcji oraz objętość gruczołu krokowego ocenia się od 40% do 60% [2, 9, 10]. Czas utrzymywania się subiektywnej poprawy po zabiegu u chorych, u których wynik leczenia jest początkowo pomyślny, trudno określić. U niektó- rych chorych, w różnym czasie po zabiegu, dochodzi do pogorszenia warun- ków mikcji, zmuszającego do przezcewkowej elektroresekcji (TURP) lub do operacyjnego wyłuszczenia gruczolaka stercza. Celem niniejszego opracowa- nia jest zbadanie zmian w gruczole krokowym u chorych poddanych leczeniu chirurgicznemu po nieskutecznej TURF, przeprowadzonej z powodu łagodne- go rozrostu stercza.


MATERIAŁ I METODA


Analizie poddano materiał tkankowy uzyskany po usunięciu gruczolaka ster- cza u 15 chorych w wieku od 57 do 86 lat, poddanych w latach 1993-1995 TURF. Termoterapię przeprowadzono u nich z użyciem aparatu Thermex II generujące- go fale o częstotliwości 0,2-1 MHz. Cewnik Foleya z anteną umieszczano tak, aby antena wraz z czujnikiem temperatury znajdowała się w sterczowym odcinku cewki. Podczas zabiegu trwającego 3 godziny utrzymywano temperaturę w gra- nicach 45-47°C.


U 9 chorych występowało przed termoterapią całkowite zatrzymanie moczu, pozostali oddawali mocz samodzielnie. Żaden chory z całkowitym zatrzymaniem moczu przed TURF nie uzyskał w następstwie zabiegu zdolności do swobodnej mikcji. U 1 chorego bez zatrzymania moczu przed termoterapią wystąpiła po zabiegu konieczność wprowadzenia cewnika na stałe do pęcherza. Operacyjnemu wyłuszczeniu gruczolaka stercza poddano 10 chorych. U 5 wykonano TURP. Czas, jaki upłynął od TURF do zabiegu chirurgicznego, wyno- sił od 1 do 47 tygodni. Materiał tkankowy badano histopatologicznie po utrwale- niu w formalinie i barwieniu hematoksyliną i eozyną.


WYNIKI


W materiale tkankowym uzyskanym od wszystkich chorych stwierdzono zmiany charakterystyczne dla łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. U żadnego cho- rego, niezależnie od czasu jaki upłynął od TURF, nie wykryto wylewów krwa- wych ani martwicy koagulacyjnej. U pacjentów poddanych zabiegowi po upływie 1-2 tygodni od TURF stwier- dzono cechy nasilonego stanu zapalnego, częściowo z wytworzeniem ziarniny nieswoistej, obecnością pączkujących naczyń włosowatych, makrofagów oraz pojedynczych eozynofili (ryc. 1). W późniejszym okresie po TURP ujawniono cechy procesu rozrostowego o typie wzmożonego włóknienia bez wyraźnego zaniku elementów gruczołowych i włókien mięśniowych zrębu (ryc. 2), W jednym przy- padku obserwowano ognisko drobnopęcherzykowego rozrostu gruczolakowate- go. U 5 chorych stwierdzono ogniska metaplazji płaskonabłonkowej. Opisane zmiany, które można uznać za powstałe w następstwie przegrzania gruczołu kro- kowego u chorych leczonych operacyjnie, obserwowano w obszarze o średnicy około 20 mm wokół cewki moczowej. Jedynie u 4 chorych leczonych operacyjnie stwierdzono niewielkiego stopnia zwłóknienie szyi pęcherza i torebki chirurgicz- nej gruczolaka stercza tylko nieznacznie utrudniające wyłuszczenie gruczolaka. Krwawienie w czasie operacji oraz w czasie TURP było niewiele większe niż u chorych nie poddanych termoterapii. U żadnego chorego nie obserwowano powi- kłań pooperacyjnych, które możnaby wiązać z przebytą termoterapią.


OMÓWIENIE


Celem przezcewkowej termoterapii u chorych na łagodny rozrost stercza jest spowodowanie martwicy obejmującej obszar gruczołu krokowego sąsiadujący z anteną emitującą promieniowanie mikro- lub radiofalowe. Patomorfologiczny efekt termoterapii zależy głównie od nasilenia wzrostu temperatury w obrębie stercza oraz, w mniejszym stopniu, od czasu działania ciepła na stercz [1, 8]. Nie ma przy tym znaczenia czy promieniowanie ma charakter mikrofalowy, czy radiofa- lowy[5, 11].


Obszar stercza poddany przegrzaniu w czasie zabiegu ma kształt wrzeciono- waty. Jeśli temperatura na powierzchni cewki wynosi 47°C, to temperatura tkan- ki stercza w odległości 4-5 mm od anteny wzrasta do 55-60°C. Obwodowo od tego obszaru następuje stopniowy spadek ucieplenia tkanki. Temperatura w stre- fie oddalonej od anteny o 20-25 mm wynosi 46-41°C [6]. Informacje na temat zmian w sterczu u ludzi w wyniku TURF są skąpe. Na podstawie badań przepro- wadzonych u 8 chorych poddanych wyłuszczeniu gruczolaka stercza bezpośred- nio po termoterapii przezcewkowej, trwającej 60 min., stwierdzono makroskopo- wo martwicę tkanki wokół cewki sterczowej. Mikroskopowo wykazano u nich martwicę nabłonka cewki moczowej, Zakrzepicę w naczyniach krwionośnych, pyknozę jąder komórkowych włókien mięśni gładkich oraz złuszczenie nabłonka gruczołowego stercza [6].


Można domniemywać, że kliniczny efekt termoterapii powinien zależeć od roz- ległości obszaru martwicy gruczołu krokowego. Dotychczas nie dysponujemy jednak danymi potwierdzającymi to przypuszczenie. Możliwość wiarygodnej in- terpretacji przeprowadzonych przez nas badań stwarza jedynie materiał uzyska- ny po operacyjnym wyłuszczeniu gruczolaka stercza. Analiza obrazów patomor- fologicznych skrawków stercza pochodzących z elektroresekcji przezcewkowej jest znacznie utrudniona wskutek zmian będących następstwem działania ciepła wyzwolonego przez pętlę elektroresektoskopu. Na podstawie przeprowadzonych przez nas badań nie możemy jednoznacznie potwierdzić, że termoterapia prowa- dzi do ograniczonej martwicy gruczołu krokowego. Wynika z nich, że po upływie 1-2 tygodni od TURP występuje jedynie stan zapalny stercza, przy czym jego obraz patomorfologiczny różni się wyraźnie od obrazu charakterystycznego dla bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego. U chorych poddanych operacji po upływie dłuższego czasu od TURP nie stwierdzono zaniku elementów gruczoło- wych ani włókien mięśniowych. Obserwowano tylko wzmożone włóknienie w strefie okołocewkowej. Można jedynie przypuszczać, iż jest ono wyrazem proce- su naprawy w obrębie miejsc zmienionych martwiczo w wyniku TURF.


Ze zbiorczej analizy danych pochodzących z piśmiennictwa wynika, że termo- terapia nie powoduje istotnych zmian objętości gruczołu krokowego [5]. Popra- wa maksymalnego przepływu cewkowego jest niewielka [2, 9, 10]. Po termote- rapii u części chorych następuje wyraźne zmniejszenie dolegliwości. Porównanie w tym względzie efektu termoterapii i efektu placebo wskazuje, że poprawa po termoterapii, oceniona z użyciem systemu punktacji I-PSS, jest dwukrotnie więk- sza [2, 9, 10]. Stwierdzenie to może skłaniać do przypuszczenia, że korzystny wpływ termoterapii u niektórych chorych jest następstwem termicznego uszko- dzenia receptorów alfa-1 adrenergicznych znajdujących się w szyi pęcherza i cewce moczowej oraz w obrębie gruczołu krokowego [11].


Po zabiegu obserwuje się przemijający wzrost stężenia PSA w surowicy, będący wyrazem uszkodzenia komórek gruczołu krokowego w wyniku przegrzania. Stę- żenie PSA w surowicy u większości chorych przez nas operowanych odpowiadało wielkości gruczołu krokowego. Wzmożone stężenie PSA w surowicy stwierdzili- śmy u 3 chorych. Badanie palpacyjne stercza, ani ultrasonografia przez-odbytnicza nie nasuwały u nich podejrzenia raka stercza. Raka nie stwierdzono też badaniem histopatologicznym materiału uzyskanego po TURP lub adenomektomii. Z naszych obserwacji wynika, że zmiany w gruczole krokowym po TURP są mniejsze od oczekiwanych, nie utrudniają one w istotny sposób operacyjnego wyłuszczenia lub TURP gruczolaka stercza. Należy jednak podkreślić, że prze- prowadzone przez nas badania dotyczą wyłącznie chorych, którzy nie doznali poprawy po TURF. Trzeba wszakże stwierdzić, że TURF przeprowadzono u nich w sposób standardowy z zachowaniem zaprogramowanego czasu i warunków termicznych termoterapii.


WNIOSKI


1.TURP wywołuje w gruczole krokowym zmiany o charakterze zapalnym, róż- niące się od zmian będących wynikiem bakteryjnego zapalenia gruczolaka stercza.


2.Nasilenie zmian powstałych w gruczolaku stercza w następstwie TURF u chorych operowanych z powodu braku skuteczności termoterapii jest niewielkie, być może zmiany te są intensywniejsze u chorych, u których wynik TURF jest pomyślny.


3.Operacyjne wyłuszczenie lub przezcewkowa elektroresekcja gruczolaka ster- cza po TURP nie są istotnie trudniejsze niż u chorych nie poddanych termoterapii.

piśmiennictwo

  1. [1] Baert, L., Ameya, F., Willemen, R, Vandenhove, J., Lauveryns, J., Strahan, M., Pe-
  2. trovich, Z.: Transurethral microwave hyperthermia for BPH; preliminary clinical
  3. and pathological results. J. Urol., 1990, 144, 1383-1387
  4. [2] Blute, M. L., Patterson, D. E., Segura, J. W.: Transurethralmicrowave thermothera-
  5. py vs sham: aprospective double blind randomize study. J. Urol., 1994, 151,1522-
  6. 1527
  7. [3] Carter, S., Patel, A., Beaven, T., Ogden, C: Experience of transurethral microwave
  8. thermotherapy for the treatment of BP obstruction. Fitzpatric, J. M.: Non - surgical
  9. treatment of BPH. Livingstone, Londyn, 1995, 207-224
  10. [4] Devonec, M., Berger, N., Perrin, R: Transurethral microwave healing of the prosta-
  11. te or from hyperthermia to thermotherapy. J. Endourol., 1991, 5, 129-135
  12. [5] Le Duc, A.: Heat therapy by microwaves and radio'freąuency waves. Marberger, M.:
  13. Application of newer forms of therapeutic energy in urology. ISIS Medical Media,
  14. Oxford, 1995,87-97
  15. [6] Mauroy, B., Chive, M., Demetriou, D. Hattab, B., Sozanski, I., Callot, F., Carpenter
  16. F., Biserte, J., Mazeman, E.: Microscopic and macroscopic study of the effects of
  17. thermotherapy. Marberger, M.: Application of newer forms of therapeutic energy in
  18. urology. ISIS Medical Media, Oxford, 1995, 15-23
  19. [7] Meshorer, A., Prionas, S. D., Fajardo, L. F., Meier, J. L., Hahn, G. M., Martinez,
  20. S. D.: The effects of hyperthermia on normal mesenchymal tissue. Arch. Path. Lab.
  21. Med., 1983, 107, 328-334
  22. [8] Nissenkorn, J.: Temperature mapping and histology of canine prostate during trans-
  23. urethral hyperthermia of prostate using Thermex II. J. Urol., 1991, 45 (Suppl.),
  24. Proceeding of AUA Annual Meeting, June 2-6 th
  25. [9] Ogden, C. W., Reddy, R, Johnson, H.: Sham vs transurethral microwave thermo-
  26. therapy in patients with symptoms of benign prostatic bladder outflow obstruction.
  27. Lancet, 1993, 34, 14-17
  28. [10] De La Rosette, J. M., De Wildty, M. J., Alvizatos, G.: Transurethral microware
  29. thermotherapy in BPH: placebo vs TUMT. Urology, 1994, 44, 58-63