PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

OCENA GÓRNYCH DRÓG MOCZOWYCH NA PODSTAWIE WCZESNEJ POOPERACYJNEJ UROGRAFII PO NADPĘCHERZOWYM ODPROWADZENIU MOCZU DONIESIENIE WSTĘPNE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/1.

autorzy

Tomasz Demkow, Wojciech Rogowski, Grzegorz Madej
Klinika Nowotworów Układu Moczowo-płciowego
Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. G. Madej
Kierownik Centrum Onkologii Instytutu: prof. dr hab. A. Kułakowski

słowa kluczowe

drogi moczowe nadpęcherzowe odprowadzenie moczu ocena urograficzna

streszczenie

Cel pracy. Oceniono częstość wczesnego (do 30 dni po operacji) występo-
wania poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodu po le-
wej i prawej stronie, po nadpęcherzowym odprowadzeniu moczu.
Materiał i metoda. Materiał stanowiło 40 chorych, u których oceniono stan
górnych dróg moczowych na podstawie pooperacyjnej urografii. U 35 z nich
usunięto pęcherz z powodu raka tego narządu (13 chorym wytworzono za-
stępczy pęcherz jelitowy sposobem Studera, a u pozostałych odprowadzo-
no mocz sposobem Brickera). U 3 chorych z rozległą przetoką pęcherzowo-
pochwową i u 1 chorego z powodu nacieku raka esicy na pęcherz mocz
odprowadzono sposobem Brickera. U 1 chorej z moczowodami wszczepio-
nymi do esicy i utrzymującą się kwasicą hiperchloremiczną zespolono mo-
czowody z wyizolowaną pętlą jelita cienkiego. Poszerzenie górnych dróg
moczowych stwierdzono u 7 chorych po stronie lewej, u 3 chorych po pra-
wej i u 3 obustronnie.
Wnioski. Wstępne wyniki naszego opracowania wykazują częstsze posze-
rzenie UKM nerki i moczowodu po stronie lewej we wczesnym okresie (do
30 dni) po nadpęcherzowym odprowadzeniu moczu.

WSTĘP


Jednym z powikłań po nadpęcherzowym odprowadzeniu moczu jest zwężenie

moczowodu w miejscu zespolenia z jelitem, co prowadzi do poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) nerki i moczowodu i stopniowego uszko- dzenia czynności nerki (nerek). Częstość uszkodzenia miąższu nerek w następ- stwie nadpęcherzowego odprowadzenia moczu wynosi 10-60% [5]. 10-20% chorych umiera z powodu niewydolności nerek w okresie 15 lat po wszczepieniu moczowodów do esicy [5]. Wszczepienie moczowodów do wyizolowanej pętli jelita cienkiego (odprowadzenie moczu sposobem Brickera) zmniejsza ten odse- tek do około 6% [5].


Celem pracy jest ocena częstości wczesnego poszerzenia UKM nerek i moczo- wodów na podstawie urografii wykonanej w okresie do 30 dni po nadpęcherzo- wym odprowadzeniu moczu.


MATERIAŁ I METODA


W okresie od 1.04.1995 do 1.06.1996 r. w Klinice Nowotworów Układu Mo- czowo-płciowego Instytutu Onkologii w Warszawie u 40 chorych wykonano nad- pęcherzowe odprowadzenie moczu (patrz tabela I). U 35 z nich usunięto pęcherz moczowy z powodu raka pęcherza.


U 13 z nich wytworzono zastępczy pęcherz jelitowy sposobem Studera, a u pozostałych 22 chorych odprowadzono mocz sposobem Brickera. Ten ostatni sposób odprowadzenia moczu zastosowano również u 3 chorych z rozległą prze- toką pęcherzowo-pochwową (po radioterapii z powodu zaawansowanego raka szyjki macicy) i u 1 chorego z powodu nacieku raka esicy na pęcherz moczowy. U


1chorej ze względu na utrzymywanie się kwasicy hiperchloremicznej zmieniono sposób odprowadzenia moczu z Goodwina na Brickera. Urografia wykonana przed zabiegiem operacyjnym wykazała u 1 chorego uby- tek cienia miedniczki nerki lewej (odpowiadający rakowi przejściowokomórko- wemu miedniczki stwierdzonemu w badaniu mikroskopowemu usuniętej nerki), oraz poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki (UKM) i moczowo- du u 4 chorych (u 2 chorych po stronie lewej, a u 2 chorych po stronie prawej). U


2chorych, którzy odbyli radioterapię narządów miednicy, stwierdzono obustron- nie nieznaczne poszerzenie UKM i moczowodu. U pozostałych chorych urogra- fia nie wykazała odchyleń od normy. Średni wiek operowanych chorych wynosił 58 lat (36-70). U każdego chorego wykonano urografię średnio w 3 dobie po usunięciu cewników moczowodowych. Średni okres utrzymywania cewników wynosił 15 dni.


WYNIKI


Urografia wykonana w okresie do 30 dni po zabiegu operacyjnym wykazała poszerzenie UKM i moczowodu po stronie lewej u 7 chorych (w tym 2 chorych po radioterapii, u których stwierdzono większe poszerzenie UKM w porównaniu z okresem przedoperacyjnym), po stronie prawej u 3 chorych i u 3 chorych obu- stronnie. U 4 chorych, ze stwierdzonym przed zabiegiem poszerzeniem UKM i moczowodu po jednej ze stron, urografia pooperacyjna wykazuje prawidłowy obraz górnych dróg moczowych.


U 40 chorych wytworzono 79 zespoleń moczowodowo-jelitowych (u 1 chore- go dodatkowo usunięto nerkę i moczowód z powodu raka przejściowokomórko- wego miedniczki), a zatem częstość poszerzenia górnych dróg moczowych wy- nosiła odpowiednio 8,8%, 3,7% i 3,7%. Wszyscy chorzy (3 osoby) po uprzedniej radioterapii narządów miednicy mieli poszerzony układ kielichowo-miedniczko- wy i moczowód po stronie lewej. U żadnego chorego urografia nie wykazała wyciekania kontrastu poza układ moczowy. Nie stwierdzono również nieczynnej urograficznie nerki.


Przy użyciu testu McNamara nie stwierdzono istotnej różnicy statystycznej (p=0,34, na poziomie istotności 0,05) pomiędzy częstością występowania posze- rzenia UKM i moczowodu po jednej ze stron, ze względu na małą liczbę chorych.


DYSKUSJA


Częstość występowania zwężeń moczowodowo-jelitowych po nadpęcherzo- wym odprowadzeniu moczu w okresie co najmniej 5 lat obserwacji ocenia się na 8,3% po stronie lewej i 4,8% po stronie prawej [5]. Niewiele prac dotyczy oceny górnych dróg moczowych po nadpęcherzowym odprowadzeniu moczu we wcze- snym okresie pooperacyjnym (do 30 dni). W związku z tym trudno jest odpowie- dzieć na pytanie czy tendencja do gorszego odpływu moczu z górnych dróg mo- czowych po stronie lewej występuje już bezpośrednio po zabiegu, czy rozwija się w miarę upływu czasu.


Przyczynami zwężenia zespolenia moczowodowo-jelitowego we wczesnym okresie pooperacyjnym mogą być:


?obrzęk tkanek w miejscu zespolenia moczowodowo-jelitowego,


?błędy techniczne: zagięcie moczowodu przeprowadzonego pod krezką esi- cy, skręcenie moczowodu wzdłuż osi długiej,


?ucisk zespolenia z zewnątrz, np: krwiak, zaciek moczowy.


Niedrożność moczowodu (moczowodów) w okresie okołooperacyjnym ocenia się na 2-6 % [ 1,3,5]. W sytuacji, gdy po usunięciu cewników moczowodowych dojdzie do ?ostrej niedrożności moczowodów”, należy podjąć próbę leczenia za- chowawczego, wytwarzając nefrostomię punkcyjną. Cewnik nefrostomijny utrzy- muje się aż do czasu samoistnego ustąpienia przyczyny (obrzęku, krwiaka, zacie- ku moczowego).


Większą predyspozycję do poszerzenia UKM nerki i moczowodu po stronie le- wej w krótkim czasie po operacji (30 dni) należy tłumaczyć: 1) wypreparowaniem moczowodu lewego na dłuższym odcinku (uszkodzenie naczyń okołomoczowodo- wych, gorsze ukrwienie dystalnego odcinka moczowodu), 2) przeprowadzeniem moczowodu pod krezką esicy (możliwość zagięcia), 3) większym niż po stronie przeciwnej prawdopodobieństwem skręcenia moczowodu wzdłuż osi drugiej.


Inne późne przyczyny zwężenia w miejsu zespolenia moczowodu z jelitem to: wznowa raka w moczowodzie, kamica, naciek raka z zewnątrz. Fakt częstszego występowania kamicy po stronie lewej (13,4%) niż po prawej (2,6%) należy tłumaczyć gorszym odpływem moczu [7]. Zakażenie jest również istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpie- nia zwężenia. W grupie chorych z moczowodami wszczepionymi do esicy 2 razy częściej stwierdzono zwężenia (20%) niż w grupie chorych, u których moczowo- dy zespolono z wyizolowaną pętląjelita cienkiego (5-10%) [5].


U żadnego z prezentowanych chorych nie stwierdzono utrzymywania się wy- cieku moczu z powodu nieszczelności zespolenia moczowodowo-jelitowego. Inni autorzy stwierdzili przedłużający się wyciek moczu nie częściej niż w 5% przy- padków [2,4, 5, 6, 8]. Z danych przedstawionych przez Sullivana [7] wynika, że 1,5% chorych wymagało z tego powodu ponownej operacji. Powszechnie uważa się, że przedłużony wyciek moczu może być przyczyną zwłóknienia i następowe- go zwężenia zespolenia moczowodowo-jelitowego.


Zmniejszenie się poszerzenia UKM i moczowodu po jednej ze stron po cystek- tomii u 4 chorych należy tłumaczyć usunięciem przeszkody w odpływie moczu (naciek nowotworowy na ujście moczowodu, zwłóknienie po radioterapii). Przeprowadzenie badania większej liczby chorych pozwoli na wyciągnięcie wiążących wniosków, a dłuższy okres obserwacji wykaże czy tendencja do po- szerzenia UKM i moczowodu po stronie lewej jest trwała. Wszyscy chorzy po nadpęcherzowym odprowadzeniu moczu powinni odby- wać regularne okresowe kontrole, których celem jest nie tylko poszukiwanie wzno- wy choroby nowotworowej czy zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, ale także ocena czynności i anatomii górnych dróg moczowych.


WNIOSKI


Wstępne wyniki naszego opracowania wykazują częstsze poszerzenie UKM nerki i moczowodu po stronie lewej we wczesnym okresie (do 30 dni) po nadpę- cherzowym odprowadzeniu moczu.

piśmiennictwo

  1. [1] Cancrini, A., De Carli, R, et al.:Lower urinary tract reconstruction following cy-
  2. stectomy: experience and results in 96 patients using the orthotopic ileal bladder
  3. substitution of Studer et al. Eur. Urol, 1996, 29, 204-209
  4. [2] Fraizer, H. A., Robertson, i. E., Paulson, D. F.: Complications of radical cystecto-
  5. my and urinary diversion : a retrospective review of 675 cases in 2 decades. Urol.,
  6. 1992, 148, 1401-1405
  7. [3 ] Hauptmann, R., Miller, K.:The ileal neobladder : 6years of experience with more
  8. than 200 patients. Urol., 1993, 150, 40-45
  9. [4 ] Montie, E., Wood, D. R: The risk of radical cystectomy. Br. Urol., 1989, 63, 483-486
  10. [5 ] Montie, J. E. et al.: What are the risk of cystectomy and the advances in periopera-
  11. tive care?. Int. Urol., 1995, 2, 89-104
  12. [6] Skinner, D. C, Crawford, E. D., Kaufman, J.: Complications of radical cystectomy
  13. for carcinoma of the bladder. J. Urol. 1975, 113, 186
  14. [7] Sullivan, J. W., Crabstald, H., Whitmore, W. F.: Complications of ureteroileal con-
  15. duit with radical cystectomy: review of 336 cases. Urol. 1980, 124,.797-801
  16. [8] Svare, J., Steen, W., Kristensen, K., Fleming, L.: Ileal conduit urinary diversion-
  17. early and late complications. Eur. Urol. 1985, 11, 83-86