WSTĘP
Jednym z powikłań po nadpęcherzowym odprowadzeniu moczu jest zwężenie
moczowodu w miejscu zespolenia z jelitem, co prowadzi do poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) nerki i moczowodu i stopniowego uszko- dzenia czynności nerki (nerek). Częstość uszkodzenia miąższu nerek w następ- stwie nadpęcherzowego odprowadzenia moczu wynosi 10-60% [5]. 10-20% chorych umiera z powodu niewydolności nerek w okresie 15 lat po wszczepieniu moczowodów do esicy [5]. Wszczepienie moczowodów do wyizolowanej pętli jelita cienkiego (odprowadzenie moczu sposobem Brickera) zmniejsza ten odse- tek do około 6% [5].
Celem pracy jest ocena częstości wczesnego poszerzenia UKM nerek i moczo-
wodów na podstawie urografii wykonanej w okresie do 30 dni po nadpęcherzo- wym odprowadzeniu moczu.
MATERIAŁ I METODA
W okresie od 1.04.1995 do 1.06.1996 r. w Klinice Nowotworów Układu Mo-
czowo-płciowego Instytutu Onkologii w Warszawie u 40 chorych wykonano nad- pęcherzowe odprowadzenie moczu (patrz tabela I). U 35 z nich usunięto pęcherz moczowy z powodu raka pęcherza.
U 13 z nich wytworzono zastępczy pęcherz jelitowy sposobem Studera, a u
pozostałych 22 chorych odprowadzono mocz sposobem Brickera. Ten ostatni sposób odprowadzenia moczu zastosowano również u 3 chorych z rozległą prze- toką pęcherzowo-pochwową (po radioterapii z powodu zaawansowanego raka szyjki macicy) i u 1 chorego z powodu nacieku raka esicy na pęcherz moczowy. U
1chorej ze względu na utrzymywanie się kwasicy hiperchloremicznej zmieniono
sposób odprowadzenia moczu z Goodwina na Brickera. Urografia wykonana przed zabiegiem operacyjnym wykazała u 1 chorego uby- tek cienia miedniczki nerki lewej (odpowiadający rakowi przejściowokomórko- wemu miedniczki stwierdzonemu w badaniu mikroskopowemu usuniętej nerki), oraz poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki (UKM) i moczowo- du u 4 chorych (u 2 chorych po stronie lewej, a u 2 chorych po stronie prawej). U
2chorych, którzy odbyli radioterapię narządów miednicy, stwierdzono obustron-
nie nieznaczne poszerzenie UKM i moczowodu. U pozostałych chorych urogra- fia nie wykazała odchyleń od normy. Średni wiek operowanych chorych wynosił 58 lat (36-70). U każdego chorego wykonano urografię średnio w 3 dobie po usunięciu cewników moczowodowych. Średni okres utrzymywania cewników wynosił 15 dni.
WYNIKI
Urografia wykonana w okresie do 30 dni po zabiegu operacyjnym wykazała
poszerzenie UKM i moczowodu po stronie lewej u 7 chorych (w tym 2 chorych po radioterapii, u których stwierdzono większe poszerzenie UKM w porównaniu z okresem przedoperacyjnym), po stronie prawej u 3 chorych i u 3 chorych obu- stronnie. U 4 chorych, ze stwierdzonym przed zabiegiem poszerzeniem UKM i moczowodu po jednej ze stron, urografia pooperacyjna wykazuje prawidłowy obraz górnych dróg moczowych.
U 40 chorych wytworzono 79 zespoleń moczowodowo-jelitowych (u 1 chore-
go dodatkowo usunięto nerkę i moczowód z powodu raka przejściowokomórko- wego miedniczki), a zatem częstość poszerzenia górnych dróg moczowych wy- nosiła odpowiednio 8,8%, 3,7% i 3,7%. Wszyscy chorzy (3 osoby) po uprzedniej radioterapii narządów miednicy mieli poszerzony układ kielichowo-miedniczko- wy i moczowód po stronie lewej. U żadnego chorego urografia nie wykazała wyciekania kontrastu poza układ moczowy. Nie stwierdzono również nieczynnej urograficznie nerki.
Przy użyciu testu McNamara nie stwierdzono istotnej różnicy statystycznej
(p=0,34, na poziomie istotności 0,05) pomiędzy częstością występowania posze- rzenia UKM i moczowodu po jednej ze stron, ze względu na małą liczbę chorych.
DYSKUSJA
Częstość występowania zwężeń moczowodowo-jelitowych po nadpęcherzo-
wym odprowadzeniu moczu w okresie co najmniej 5 lat obserwacji ocenia się na 8,3% po stronie lewej i 4,8% po stronie prawej [5]. Niewiele prac dotyczy oceny górnych dróg moczowych po nadpęcherzowym odprowadzeniu moczu we wcze- snym okresie pooperacyjnym (do 30 dni). W związku z tym trudno jest odpowie- dzieć na pytanie czy tendencja do gorszego odpływu moczu z górnych dróg mo- czowych po stronie lewej występuje już bezpośrednio po zabiegu, czy rozwija się w miarę upływu czasu.
Przyczynami zwężenia zespolenia moczowodowo-jelitowego we wczesnym
okresie pooperacyjnym mogą być:
?obrzęk tkanek w miejscu zespolenia moczowodowo-jelitowego,
?błędy techniczne: zagięcie moczowodu przeprowadzonego pod krezką esi-
cy, skręcenie moczowodu wzdłuż osi długiej,
?ucisk zespolenia z zewnątrz, np: krwiak, zaciek moczowy.
Niedrożność moczowodu (moczowodów) w okresie okołooperacyjnym ocenia
się na 2-6 % [ 1,3,5]. W sytuacji, gdy po usunięciu cewników moczowodowych dojdzie do ?ostrej niedrożności moczowodów”, należy podjąć próbę leczenia za- chowawczego, wytwarzając nefrostomię punkcyjną. Cewnik nefrostomijny utrzy- muje się aż do czasu samoistnego ustąpienia przyczyny (obrzęku, krwiaka, zacie- ku moczowego).
Większą predyspozycję do poszerzenia UKM nerki i moczowodu po stronie le-
wej w krótkim czasie po operacji (30 dni) należy tłumaczyć: 1) wypreparowaniem moczowodu lewego na dłuższym odcinku (uszkodzenie naczyń okołomoczowodo- wych, gorsze ukrwienie dystalnego odcinka moczowodu), 2) przeprowadzeniem moczowodu pod krezką esicy (możliwość zagięcia), 3) większym niż po stronie przeciwnej prawdopodobieństwem skręcenia moczowodu wzdłuż osi drugiej.
Inne późne przyczyny zwężenia w miejsu zespolenia moczowodu z jelitem to:
wznowa raka w moczowodzie, kamica, naciek raka z zewnątrz. Fakt częstszego występowania kamicy po stronie lewej (13,4%) niż po prawej (2,6%) należy tłumaczyć gorszym odpływem moczu [7]. Zakażenie jest również istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpie- nia zwężenia. W grupie chorych z moczowodami wszczepionymi do esicy 2 razy częściej stwierdzono zwężenia (20%) niż w grupie chorych, u których moczowo- dy zespolono z wyizolowaną pętląjelita cienkiego (5-10%) [5].
U żadnego z prezentowanych chorych nie stwierdzono utrzymywania się wy-
cieku moczu z powodu nieszczelności zespolenia moczowodowo-jelitowego. Inni autorzy stwierdzili przedłużający się wyciek moczu nie częściej niż w 5% przy- padków [2,4, 5, 6, 8]. Z danych przedstawionych przez Sullivana [7] wynika, że 1,5% chorych wymagało z tego powodu ponownej operacji. Powszechnie uważa się, że przedłużony wyciek moczu może być przyczyną zwłóknienia i następowe- go zwężenia zespolenia moczowodowo-jelitowego.
Zmniejszenie się poszerzenia UKM i moczowodu po jednej ze stron po cystek-
tomii u 4 chorych należy tłumaczyć usunięciem przeszkody w odpływie moczu (naciek nowotworowy na ujście moczowodu, zwłóknienie po radioterapii). Przeprowadzenie badania większej liczby chorych pozwoli na wyciągnięcie wiążących wniosków, a dłuższy okres obserwacji wykaże czy tendencja do po- szerzenia UKM i moczowodu po stronie lewej jest trwała. Wszyscy chorzy po nadpęcherzowym odprowadzeniu moczu powinni odby- wać regularne okresowe kontrole, których celem jest nie tylko poszukiwanie wzno- wy choroby nowotworowej czy zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, ale także ocena czynności i anatomii górnych dróg moczowych.
WNIOSKI
Wstępne wyniki naszego opracowania wykazują częstsze poszerzenie UKM
nerki i moczowodu po stronie lewej we wczesnym okresie (do 30 dni) po nadpę- cherzowym odprowadzeniu moczu.