PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

CHOROBA PEYRONIEGO KONTROWERSJE, HIPOTEZY, KONCEPCJE LECZENIA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/1.

autorzy

Janusz Darewicz
Klinika Urologii AM w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. J. Darewicz

słowa kluczowe

prącie choroba Peyroniego

streszczenie

Pierwsze wzmianki o chorobie pochodzą z XVI wieku, kiedy to Andreas Ve-
salius w liście do Fallopiusa wspomina o pacjencie, u którego stwierdzi! guz-
kowate zmiany powodujące skrzywienie prącia na kształt rogu barana. Na-
zwa choroby pochodzi od Francois de la Peyronie nadwornego lekarza króla
Francji Ludwika XV i założyciela Królewskiej Akademii Chirurgii w Paryżu,
który to w 1743 r. opisał po raz pierwszy trzy przypadki choroby. Występuje
ona u około 1% dorosłych mężczyzn w wieku 20-70 lat, z systematyczną
tendencją wzrostową i dotyczy najczęściej rasy białej, rzadziej czarnej, a
wyjątkowo żółtej. Co wywołuje chorobę Peyroniego?

Pomimo wielokierunkowych badań etiologia i patogeneza tego schorzenia jest

wciąż niejasna i pozostaje w znacznym stopniu w sferze rozważań i hipotez, z których żadna nie została w pełni potwierdzona. Już w 1879 r. Sir James Paget zauważył jej związek z chorobą Dupuytrena, a w 1949 r. Scardino i Scott spo- strzegli, że niedobór witaminy E zaburza prawidłową odnowę tkanki łącznej, po- wodując powstawanie przykurczających blizn (teoria ta była przesłanką do stoso- wania vitaminy E) [10].


Zarafonetis i Horrax wysunęli hipotezę, że nadmierne włóknienie jest wyni- kiem zaburzonej równowagi między poziomem serotoniny a aktywnością mono- aminooksydazy na poziomie tkankowym [15]. Obecność we wczesnym okresie choroby zmian morfologicznych o charakterze zapalnym skłoniła wielu badaczy do poszukiwań czynników wywoławczych. Za takie uważa się mikrourazy prącia w czasie stosunków płciowych, infekcje, zapalenia cewki, choroby weneryczne, zmiany miażdżycowe. Upatruje się też związku między występowaniem choroby Peyroniego, a innymi przewlekłymi schorzeniami, takimi jak cukrzyca, reumato- idalne zapalenie stawów, dna moczanowa, zapalenie żył, kolagenozy. Do powsta- wania choroby może prowadzić przewlekłe przyjmowanie leków, szczególnie z grupy beta blokerów (propranolol) [9].


Badania ostatnich lat zwróciły uwagę na czynniki genetyczne i reakcje o podło- żu immunologicznym. Przyjmuje się, że choroba jest spowodowana nieprawi- dłową odpowiedzią na działanie czynników uszkadzających naczynia (urazy mechaniczne osłonki białawej), prowadzącą do zmian rozrostowych tkanki łącz- nej włóknistej. O autoimmunologicznym charakterze schorzenia zdają się świad- czyć nacieki złożone z limfocytów T i makrofagów z ekspresją powierzchow- nych antygenów leukocytarnych klasy II, odkładaniem przeciwciał IgM oraz stwierdzenie w surowicy krwi podwyższonego poziomu przeciwciał przeciwko tropoelastynie i alfa elastynie [12]. Willscher i wsp. wykazali istotny związek między chorobą Peyroniego a występowaniem antygenów zgodności tkanko- wej należących do grupy B7 układu IILA-B. Sato antygeny B7, Bw22, B27, Bw42 dające pomiędzy sobą reakcje krzyżowe. Przyjmuje się, że do wywoła- nia choroby predysponuje determinant o swoistej budowie molekularnej, obec- ny na powierzchni komórkowej i będący częścią wspólną wszystkich antyge- nów B7 [14]. Tak więc choroba Peyroniego może być wynikiem patologicznej reakcji na niezidentyfikowany czynnik infekcyjny, wykazujący podobieństwo antygenowe z antygenami zgodności tkankowej grupy B7. Inną możliwością jest hipoteza, że antygeny zgodności tkankowej mogą być receptorami dla wi- rusów lub innych patogenów lub dla leków czy hormonów. Tak więc należy przyjąć, że choroba Peyroniego nie jest jednolitą chorobą i związana jest z wie- loma czynnikami, wśród których dominuje tło genetyczne, przebyte urazy i zmiany miażdżycowe.


OBRAZ ANATOMOPATOLOGICZNY


Zmiany morfologiczne w osłonce białawej prącia zależą od czasu trwania choroby. We wczesnym okresie (poniżej 3 miesięcy) stwierdza się zmiany o charakterze przewlekłego zapalenia, głównie w postaci okołonaczyniowych nacieków złożonych z limfocytów i komórek plazmatycznych zlokalizowa- nych w luźnej tkance łączonej między osłonką białawą a ciałem jamistym prącia. Obserwuje się też ogniska okołonaczyniowego włóknienia. W star- szych zmianach stwierdza się obecność płytki oddzielającej osłonkę białawą od ciała gąbczastego, zbudowanej ze zbitej tkanki łącznej włóknistej oraz ogniska wapnienia. Ważne jest spostrzeżenie, że im dłuższy jest czas trwania choroby, tym większa jest komponentą włóknista, a mniejsza zapalna. Bada- nia ultrastrukturalne wykazały, oprócz cech vasculitis i okołonaczyniowych nacieków limfocytarnych, także przebudowę substancji międzykomórkowej. W wolnych przestrzeniach pomiędzy pęczkami włókien kolagenowych wyka- zano proces elastogenezy z odkładaniem włókien sprężystych. W obszarach tych były także komórki tuczne i makrofagi. Zmiana włóknista w postaci płyt- ki, symptomatyczna dla choroby Peyroniego i najczęściej ulega zmianom zwyrodnieniowym w postaci szkliwienia, rzadziej pojawiają się w niej ogni- ska tkanki chrzęstnej lub kostnej z odkładaniem soli wapnia [13].


SYMPTOMATOLOGIA


Rozpoznanie choroby Peyroniego jest łatwe dzięki obecności w osłonce biała- wej prącia bliznowatej, włóknistej zmiany w postaci wyczuwalnej, twardej płyt- ki, niekiedy bolesnej, zwłaszcza we wczesnym okresie choroby. Zmianę wykry- wa się we wszystkich przypadkach choroby i ona decyduje o rozpoznaniu. Płytka najczęściej jest umiejscowiona po stronie grzbietowej prącia, rzadziej w części brzusznej powyżej ciała gąbczastego cewki. Rzadko obejmuje także przegrodę ciał jamistych. Zmiana może być pojedyncza lub mnoga, wynosi średnio od 2 do 4 cm, chociaż może obejmować całą powierzchnię grzbietową prącia. Obecność płytki w osłonce białawej prowadzi do zaburzenia jej właściwości mechanicz- nych, wskutek czego dochodzi do skrzywienia prącia w czasie wzwodu. Mniej stałym objawem jest ból w czasie wzwodu i stosunku płciowego. Ból może być pierwszym objawem i charakteryzuje wczesną fazę schorzenia. Jego przyczyną są dominujące na początku zmiany zapalne, jak też proces demielinizacji włókien nerwowych.


Istotną rolę odgrywają zaburzenia sfery seksualnej, które podaje od 17 do 29% badanych [3]. Dotyczy to trudności w odbywaniu stosunków płciowych na sku- tek skrzywienia prącia, zaburzeń naczyniowych poprzez upośledzenie dopływu krwi tętniczej lub nieprawidłowych odpływów żylnych. Często zaburzenia sek- sualne majątło psychogenne, u podłoża których leży ból, deformacja prącia, nie- pokój odnośnie do przebiegu choroby i strach co do utraty zdolności odbywania stosunków.


ROZPOZNANIE CHOROBY PEYRONIEGO


Chorobę Peyroniego rozpoznaje się w oparciu o wywiad i badania przedmioto- we. Badania dodatkowe stosuje się w celu oceny stopnia zaawansowania choro- by, dokumentacji i oceny wyników leczenia. Zdjęcia Rtg pozwalają ujawnić na- wet niewielkie ogniska zwapnienia, USG pomaga dokonać pomiarów wielkości płytki, a kawernozografia, tomografia komputerowa lub magnetyczny rezonans jądrowy umożliwiają określenie rozległości zmian włóknistych w stosunku do płytki. Stopień skrzywienia określa się za pomocą kątomierza. W przypadkach zaburzeń erekcji dokonuje się pomiarów nocnych wzwodów prącia, przeprowadza test papawerynowy, dynamiczną kawernozografię, oraz badanie przepływu krwi w tętnicach prącia metodą Dopplera.


LECZENIE CHOROBY PEYRONIEGO


Leczenie choroby Peyroniego budzi wiele kontrowersji i sprowadza się do py- tania czy w ogóle leczyć, a jeżeli leczyć to jak? Kontrowersje powstały na podsta- wie obserwacji, że w około 50% przypadków choroba ma skłonność do samoist- nego ustępowania, kończąc się czasem całkowitym wyleczeniem. W tym aspek- cie wartość poszczególnych metod pozostaje pod znakiem zapytania. W przypad- ku mało nasilonych dolegliwości, gdy głównym objawem jest niewielkie stward- nienie w osłonce białawej, wystarczające jest poinformowanie pacjenta o charak- terze choroby i dalsza obserwacja.


Zachowawcze metody leczenia


Stosuje sieje we wczesnym okresie, tj. do 12 miesięcy. Należą tu leki podawane ogólnie i miejscowo oraz różnorodne zabiegi.


Leki stosowane ogólnie. Jednym z najstarszych i popularnych leków jest wi- tamina E, którą zaleca się przyjmować przez okres kilku miesięcy. Podstawą jej użycia stały się spostrzeżenia, że jej niedobór powoduje nieprawidłową odnowę tkanki łącznej i powstawanie bliznowatych zmian [10]. Pomimo powszechnego stosowania, jej skutecznego działania nie potwierdzono. Innym popularnym le- kiem jest para-aminobenzoesan potasu (Potaba), który stosuje się w dawce 12 gramów na dobę przez okres 6-12 miesięcy. Skuteczność leku jest jednak bliżej nie określona. Stwierdzenie u podłoża choroby procesów zapalnych stało się pod- stawą używania środków przeciwzapalnych, przede wszystkim preparatów ste- rydowych, takich jak kortyzon czy deksametazon [6]. Podaje się też doustnie ta- moksifen w dawce 20 mg /dobę przez okres 1-3 miesięcy. Lek ten pobudza fibro- blasty do wydzielania czynnika wzrostowego TGF-beta cytokiny biorącej udział w regulacji procesów zapalnych i działającej miejscowo przeciwzapalnie. Czy- nione są także próby z doustnym podawaniem kolchicyny, powodującej zwięk- szenie aktywności kolagenazy oraz zmniejszenie syntezy kolagenu. Wstępne wy- niki wydają się zachęcające. Wspomnieć należy o próbach z podawaniem cyto- statyków głównie prokarbazyny. Ze względu na działania uboczne i brak wyraź- nej skuteczności, leków tych się nie poleca.


Leki stosowane miejscowo. Wymienić tu należy, przede wszystkim, hydro- cortizon i stosowany ostatnio z dużym powodzeniem fortecortin w dawce 8 mg przez okres kilku miesięcy w odstępach 4-tygodniowych. Skuteczność tego ostat- niego jest określana na około 50%. Leki te w przypadku długotrwałego stosowa- nia mogą powodować zaniki tkankowe i zwłóknienia. Innym lekiem (obecnie wycofanym z produkcji) jest orgoteina, będąca dysmutaząnadtlenkowąhamują- cą miejscowe procesy zapalne. Morales i Bruce proponują miejscowe podawanie parathormonu, który hamuje syntezę kolagenu i ułatwia jego rozkład [7]. Gelbart i wsp. używali do iniekcji miejscowych beta-aminoprioprionitrylu oraz oczysz- czonej kolagenazy. Zauważyli obiektywną poprawę u większości leczonych [5]. Podobnie zachęcające wyniki otrzymano wstrzykując miejscowo depo-medrol i werapamil. Po leczeniu werapamilem, powodującym zmniejszenie syntezy i wy- dzielania kolagenu, zaobserwowano subiektywną poprawę u wszystkich leczo- nych i zmniejszenie rozmiarów płytki u 50%pacjentów. Korzystne działanie stwier- dzono po miejscowych iniekcjach interferonu – alfa 2b. Wprowadzenie go do leczenia wymaga jednak dalszych badań i ustalenia dawki. Inne zachowawcze sposoby leczenia i zabiegi. Jontoforezę stosuje się wpro- wadzając takie leki jak: histamina, hydrokotyzon i hialuronidaza. Zaleca się miej- scowe pędzlowanie zmiany dwumetylosulfotlenkiem (DMSO). Poprawę uzyski- wano u około 50% leczonych. W terapii używa się też promieniowania jonizują- cego (rad, cez, promienie Rtg). Biorąc jednak pod uwagę, że radioterapia powo- duje zmiany o charakterze endarteritis, upośledzając drożność naczyń, terapia promieniami nie wydaje się godna zalecania. Wreszcie należy wymienić metody z wykorzystaniem fizykoterapii, jak: masaże, okłady borowinowe, diatermie krót- kofalowe, ultradźwięki itp. Skuteczności tych zabiegów dokładnie nie określono. Leczenie chirurgiczne


Przyjmuje się, że leczenia operacyjnego wymaga nie więcej niż 10% pacjen- tów. Kryteria kwalifikujące do zabiegu zostały ściśle określone na Międzynaro- dowym Sympozjum Schorzeń Prącia, które odbyło się w 1996 r. w Hamburgu.


Według tych kryteriów czas choroby nie może być krótszy niż 12 miesięcy, a stosowane leczenie zachowawcze nie dało efektu. W swym przebiegu choroba powinna być stabilna, bez progresji obserwowanych zmian. Decydujące znacze- nie ma niemożność odbywania stosunków lub znaczne ich utrudnienie. To czy jest to spowodowane rozległością zmiany i towarzyszącym skrzywieniem prącia, czy zaburzeniami erekcji o podłożu naczyniowym, ma znaczenie przy wyborze metody. Również wykrycie w obrębie zmiany zwapnień przeważnie przesądza o potrzebie leczenia chirurgicznego.


Wśród stosowanych metod leczenia operacyjnego można wyróżnić trzy grupy zabiegów.


1.W przypadku prawidłowych wzwodów, gdy głównądolegliwościąjest skrzy- wienie prącia utrudniające spółkowanie, dokonuje się chirurgicznej korekcji prze- ważnie sposobem Nesbita, polegającej na wycięciu fragmentu osłonki białawej po stronie wypukłej skrzywienia i następowym zszyciu jej brzegów (e). Można też zdwoić osłonkę białawą bez jej wycinania. U większości pacjentów wyniki ocenia się jako dobre.


2.Drugą grupę operacji (przy zachowanych wzwodach) stanowią zabiegi pole- gające na całkowitym usunięciu zmiany i uzupełnieniu powstałego ubytku. Wyko- rzystuje się tu fragmenty tkanki skórnej, powięzi skroniowej, powięzi mięśnia pro- stego brzucha, osłonki pochwowej jądra, liofilizowanej opony twardej czy żyły grzbie- towej prącia [4, 2]. Ostatnio z powodzeniem stosuje się materiały syntetyczne w postaci łat z poliestru lub teflonu [11]. Dobre wyniki ocenia się na około 40-60%.


3.Trzeciągrupę stanowią operacje wszczepienia protez prąciowych. Kwalifi- kują się do nich chorzy w starszym wieku z rozległą zmianą, skrzywieniem prącia oraz współistnieniem zaburzeń erekcji o podłożu naczyniowym [1]. Pacjenci ci nie rokująpoprawy po leczeniu dotychczas omawianymi metodami. Używane są najczęściej protezy półsztywne lub hydrauliczne. Przy zastosowaniu protez uzy- skuje się dobrą korekcję skrzywienia, a jednocześnie istnieje możliwość wycięcia zmiany i uzupełnienie ubytku opisanymi poprzednio materiałami. Skuteczność tych zabiegów ocenia się na 90%.

piśmiennictwo

  1. [1] Benson, G. S.:Feyronie's disease. J. Urol., 1993, 149, 1326
  2. [2] Bruschini, H., Mitre, A. I.: Peyronie s disease: surgical treatment with muscular
  3. aponeurosis. Urology, 1979, 13, 505-507
  4. [3] Bystrom, J., Rubio, C: Induratio penis plastica (Peyronie's disease). Clinical fe-
  5. atures and etiology. Scand. J. Urol. Nephrol.., 1976, 10, 12-20
  6. [4] Devine, C. J. Jr., Horton, C. E.: Surgical treatment ofPeyronies disease with der-
  7. mal graft. J. Urol., 1974, 111, 44-49
  8. [5] Gelbard, M. K., James, K., Riach, P., Dorey F.: Collagenase versus placebo in the
  9. treatment of Peronie's disease: double-tUnd study. J. Urol., 1993, 149, 56-58
  10. [6] McRoberts, J. W.: Peyronie s disease. Surg. Gynecol., Obstet., 1969, 129, 1291?
  11. 1294
  12. [7] Morales, A., Bruce, A. W.: The treatment ofPeyronies disease with parathyroid
  13. hormone. J. Urol., 1975, 114, 901-902
  14. [8] Nesbit, R. M.: Congenital curvature ofthe phallus: report of three cases with de-
  15. scription of corrective operation. J. Urol., 1965, 93, 230-232
  16. [9] Osborne, D. R: Propranolol and Peyronie s disease. Letter to the Editor. Lancet
  17. 1977, 1, 1111
  18. [10] Scardino P. L., Scott W. W., Ant M.: The use oftocoferols in the treatment ofPey-
  19. ronies disease. Ann. N. Y. Acad. Sci., 1949, 52, 390-394
  20. [11] Schiffman, Z. J., Gursel, E. O., Laor, E.: Use of Dacronpatch graft in Peyronies
  21. disease. Urology, 1985, 25, 38-40
  22. [12] Stewart, S., Malto, M., Sandberg, L., Colburn, K. K.: Increased serum levels of an-
  23. tielastin antibodies in patients with Peyronies disease. J. Urol., 1994, 152, 105-106
  24. [13] Vande Berg, J. S., Devine, C. J. Jr., Horton, C. E., Somers, K. D., Wright, G. L. Jr.,
  25. Leffel, M. S., Dawson, D. M., Gleischman, S. H., Rowe, M. J.: Peyronies disease:
  26. an electron microscopic study. J. Urol., 1981, 126, 333-336
  27. [14] Willscher, M. K., Cwazka, W. F., Novicki, D. E.: The association of histocompati-
  28. bility antigens of the B7 cross-reacting group with Peyronies disease. S. Urol.,
  29. 1979, 122, 34-35
  30. [15] Zarafonetis, C. J. D., Horrax, T. M.: Treatment of Peyronie s disease with potas-
  31. sium paraaminobenzoate (Potaba). J. Urol., 1959, 81, 770-772