PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

CHIRURGIA URAZÓW I WAD WRODZONYCH NARZĄDÓW MIEDNICY MAŁEJ - DOSTĘP PRZEZŁONOWY
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1996/49/4.

autorzy

Zygmunt H. Kaliciński 1, Tadeusz Bokwa 1, Wojciech Perdzyński 1, Ewa Zarzycka-Szczerbowska 1, Maria Harnik 1, Wacław Rybałko 2
Z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Centralnego Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Z. H. Kaliciński
1 Z Zakładu Radiologii Lekarskiej
Kierownik: dr med. A. Giza
2 Z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Uniwersytetu Wileńskiego w Wilnie
Kierownik: prof. dr S. Siaurusaitis

słowa kluczowe

cewka moczowa urazy miednicy dostęp przezłonowy

streszczenie

Z powodu urazów cewki i pochwy oraz wad narządów miednicy małej opero-
wano czworo dzieci stosując u nich dostęp przezłonowy: chłopca z pourazo-
zowym długoodcinkowym zwężeniem cewki moczowej, dziewczynkę z po-
wodu rozerwania cewki i pochwy oraz dwóch chłopców z zaburzeniami
rozwojowymi: jednego z wierzchniactwem i następowym nietrzymaniem
moczu, a drugiego z dużym Uchyłkiem cewki moczowej będącym
pozostałością wrodzonej niedrożności odbytu. Uzyskano pełną odbudowę
narządów, nie obserwując żadnych powikłań pooperacyjnych zrostu spojenia
łonowego.

Anatomiczna i czynnościowa odbudowa cewki sterczowo-błoniastej pęcherza

i pochwy nie zawsze jest możliwa przy zastosowaniu dojścia kroczowego, kro- czowo-brzusznego lub brzusznego. Wymienione dostępy operacyjne nie pozwa- lają na uzyskanie szerokiego wglądu do operowanych narządów, a tym samym dobrych wyników operacyjnych. Dotyczy to szczególnie narządów, które leżą tuż za spojeniem łonowym. Dokładne rozpoznanie ultrasonograficzne, radiologiczne oraz wziernikowanie ułatwia wybór właściwego dostępu do wykonania operacji naprawczej uszkodzonej cewki moczowej, pochwy lub w niektórych przypad- kach odbytu, jak również wad wrodzonych.


MATERIAŁ


W latach 1991-1993 zastosowaliśmy dostęp przezłonowy u 4 dzieci: 3 chłop- ców i 1 dziewczynki, w wieku od 3 do 10 lat. Dwoje dzieci miało rozległe uszko- dzenia cewki moczowej, w tym dziewczynka również pochwy. Stwierdzono u nich również obecność pourazowych odłamów kostnych spojenia łonowego uci- skajacych cewkę. Dwóch chłopców miało wady wrodzone: jeden cewki i szyi pęcherza, a drugi uchyłek cewki błoniastej. Wszystkie dzieci przed przyjęciem do Kliniki były wielokrotnie operowane w innych szpitalach: dwoje z nich bez ustalonego dokładnie rozpoznania. Chłopiec ze zwężeniem cewki był dwukrotnie operowany z dostępu kroczowego, dziewczynka z rozerwaniem cewki i pochwy trzy razy z dostępu brzuszno-kroczowego, a chłopiec z wierzchniactwem trzy razy z dostępu nadłonowego.


SPOSÓB OPERACJI


Ryc. 1. W badaniu USG widoczny duży zbiornik płynu poza pęcherzem


U wszystkich dzieci zastosowaliśmy cięcie skórne środkowe w linii białej od połowy podbrzusza do dolnego brzegu spojenia łonowego, pozaotrzewnowo. Po otwarciu powłok i uwidocznieniu pęcherza oddzielaliśmy szyję pęcherza od po- wierzchni tylnej spojenia. Następnie przecinaliśmy spojenie nożem lub nożyczka- mi, a do rozszerzenia go używaliśmy rozwieracz od klatki piersiowej. Uzyskiwa- liśmy rozszerzenie od 4 do 8 cm. U żadnego dziecka nie wycinaliśmy fragmentu kości łonowych. Spojenie zeszywaliśmy nićmi z materiału wchłanialnego, dexon 1,0. Bandaż elastyczny zakładano na miednicę (na wysokości kolców biodro-


OPIS PRZYPADKÓW


Ryc. 5. (A) Cystouretrografia mikcyjna przedoperacyjna – długoodcinkowe zwężenie cewki tylnej. (B) Cystouretrografia pooperacyjna – prawidłowa szerokość cewki


Przypadek 1. Dziewczynka, lat 9, na skutek wypadku samochodowego doznała rozległego złamania miednicy, podudzi i rozerwania cewki moczowej. Po trzech nieudanych operacjach odtworzenia cewki, w innym szpitalu założono jej na stałe przetokę nadłonową, łącząc pęcherz ze skórą powłok za pomocą wstawki jelito- wej. 3W tym stanie dziewczynka została przyjęta do naszej kliniki. Stwierdziliśmy u niej masywne zakażenie pęcherza, a USG wykazało duży zbiornik z płynem (ryc. 1) położony poza pęcherzem. Cystografia potwierdziła obecność zbiornika łączącego się z tylną ścianą pęcherza, jak również brak cewki moczowej przy zachowanej szyi pęcherza (ryc. 2). Wziernikowanie uwidoczniło zewnętrzny za- chowany fragment cewki długości 2-3 cm, zarośnięty w części dopęcherzowej.


Wziernikowanie pochwy – zachowaną część dalszą długości 3 cm, z zarośniętym końcem bliższym, w miejscu rozerwania pochwy. Po trzech tygodniach intensyw- nego leczenia antybiotykami i płukaniem wodnym roztworem 0,05% hibitanu zde- cydowaliśmy się na odbudowę cewki i pochwy przez dostęp przezłonowy. Pozwo- liło to na swobodny wgląd do cewki, pochwy i poza pęcherz w celu wyjaśnienia znajdującego się tam zbiornika. W czasie operacji stwierdziliśmy (ryc. 3) zacho- waną szyję pęcherza i oderwaną od niej na odległość 1,5 cm cewkę moczową. Torbiel usytuowana poza pęcherzem okazała się bliższą częścią pochwy zrośniętą z pęcherzem i połączoną z nim szeroką przetoką. Oddzielono pęcherz od pochwy i oba otwory zaszyto dwoma piętrami szwów z katgutu chromowanego. Oba koń- ce zarośniętej pochwy otwarto i zespolono koniec do końca pojedynczymi szwami wchłanialnymi. Szyję pęcherza zespolono z cewką moczową, koniec do końca pojedynczymi szwami na cewniku Foleya. Po 6 miesiącach usunięto przetokę nadło- nową pęcherza. Kontrolna Cystografia (ryc. 4) wykazała prawidłową cewkę, a wziernikowanie pochwy pełnąjej ciągłość. Cztery lata po operacji dziewczynka ma prawidłową mikcję i trzyma mocz.


Ryc. 6. (A) Cystouretrografia przedoperacyjna – szeroka szyja pęcherza, (B) Kontrola pooperacyjna


Przypadek 2. Chłopiec, lat 10, wskutek wypadku samochodowego doznał rozle- głego urazu miednicy z całkowitym rozerwaniem części błoniastej cewki i z równo- czesnym jej przemieszczeniem przez odłamy kostne. W szpitalu, do którego został przyjęty, wykonano dwukrotnie operację z dostępu kroczowego, bez efektu. Dłu- gość uszkodzonej cewki wynosiła 4 cm. Z cewnikiem założonym do pęcherza został przesłany do naszej kliniki. Z dostępu przezłonowego usunięte zostały odłamy kost- ne uciskające cewkę moczową. Ze względu na długi odcinek uszkodzonej cewki i dla zachowania wzgórka nasiennego nacięto podłużnie na przedniej powierzchni zwężoną cewkę moczową, a pobrany z pęcherza płat śluzówki 2,5×5 cm wszyto do brzegów cewki pojedynczymi szwami (ryc. 5). Cewka została poszerzona o 4/5 jej obwodu. Po operacji kilkakrotnie rozszerzano cewkę. Wykonana po roku Cysto- grafia mikcyjna wykazała prawidłowy przepływ przez cewkę.


Przypadek 3. Chłopiec, lat 10, przyjęty został do naszej kliniki z innego szpi- tala, gdzie był trzykrotnie operowany z powodu wrodzonego wierzchniactwa i całkowitego nietrzymania moczu. Cewka i prącie zostały całkowicie odtworzo- ne, natomiast szyja pęcherza pozostała szeroka i ziejąca (ryc. 6). Po otwarciu spojenia łonowego, wycięto z przedniej części pęcherza, szyi i cewki moczowej pasek szerokości 2,5 cm, a pozostałe brzegi zeszyto zwężając szyję i wydłuża- jąc cewkę moczową. Badania kontrolne po roku wykazały prawidłowe opróżnia- nie pęcherza i wzrost jego pojemności do 480 ml. Nietrzymanie moczu ustąpiło całkowicie.


Przypadek 4. Chłopiec w wieku 3 lat przyjęty został do naszego szpitala z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Uniwersytetu Wileńskiego w Wilnie. Po urodzeniu, z powodu niedrożności odbytu miał założony odbyt dwulufowy na poprzecznicy. W wieku 9 miesięcy operowany sposobem Romualdiego z podwiązaniem prze- toki odbytniczo-cewkowej. Wykonana kontrolna Cystografia mikcyjna (ryc. 7) wy- kazała duży uchyłek (3×3x3 cm), usytuowany między tylną cewką a odbytnicą.


Wziernikowanie cewki i pęcherza uwidoczniło ujście przetoki tuż pod wzgór- kiem nasiennym. Cystografia potwierdziła połączenie cewki i uchyłka. Po otwar- ciu spojenia łonowego wprowadzono przez pęcherz i cewkę, cewnik do ujścia przetoki i uchyłka. Uchyłek w całości wycięto, a ubytek w cewce (4×5 mm) za- szyto trzema piętrami szwów z katgutu chromowanego. Usunięto także dwa ka- mienie z pęcherza. Gojenie było bez powikłań. Cystografia wykonana w 3 tygo- dnie po operacji wykazała prawidłowy przepływ przez cewkę.


OMÓWIENIE


Stosuje się kilka sposobów dotarcia w operacjach pourazowych uszkodzeń na- rządów miednicy małej, a także w wadach wrodzonych: kroczowy, kroczowo- brzuszny, brzuszny lub krzyżowo-kroczowy. Dostępy te nie dająjednak dobrego i pełnego wglądu do uszkodzonych narządów w obrębie miednicy małej. W ura- zach cewki u dorosłych proponowana jest jeszcze tunelizacja laserem [9] drogą wziernikowania. Niestety, dłuższe obserwacje wykazały niepełną skuteczność tego zabiegu, jak również możliwość uszkodzenia zwieracza szyi, a nawet zniszczenie wzgórka nasiennego. Poszerzenie cewki okazywało się krótkotrwałe. Uważamy, że tylko całkowita rekonstrukcja uszkodzonych narządów daje szansę na pełne wyleczenie.


Dostęp przez przecięcie spojenia łonowego i uzyskane dobre wyniki w ope- racjach cewki tylnej u dorosłych opisany został przez kilku autorów [1, 8, 11, 12]. Zdecydowaliśmy się na zastosowanie tego dostępu w tej grupie dzieci nie tylko z powodu poprzednich nieudanych operacji, ale także ze względu na łatwy dostęp, jak i możliwość pełnej odbudowy cewki moczowej, pochwy i przestrzeni między cewką a odbytnicą. Osobiste doświadczenia (jeden operator) w opera- cjach czworga dzieci, brak powikłań i dobre wyniki odległe pozwalają nam stwierdzić, że dostęp przezłonowy daje bardzo dobre możliwości pełnego od- tworzenia uszkodzonych narządów.


Większość autorów poleca dostęp przezłonowy opisany przez Waterhouse [12], który łączy się z wycięciem fragmentów kości spojenia [1, 2, 4, 5, 6, 10]. Powodem takiego postępowania jest obawa o wystąpienie napięć w stawach krzyżowo-biodrowych i bóle pooperacyjne. My uważamy, że u dzieci przecię- cie spojenia łonowego nie przedstawia żadnej trudności, jest mniej uszkadzają- ce dla kości łonowych, a dzięki ich rozchyleniu na szerokość 4-8 cm uzyskuje się bardzo dobry wgląd w pole operacyjne. U żadnego z leczonych dzieci nie obserwowaliśmy po operacji bólów w stawach krzyżowo-biodrowych. Peters i Hendren [7] operowali z dostępu przezłonowego bez wycinania fragmentu spoje- nia 46 chorych, nie obserwując niestabilności miednicy czy rozerwań połączeń krzyżowo-biodrowych. Również Burbige, podobnie postępując nie stwierdził u operowanych pacjentów żadnych zaburzeń ortopedycznych [3].


Jak wynika z naszych spostrzeżeń, dostęp ten u dzieci jest rzadko stosowany, mimo że pozwala, jak żaden inny, na szeroki wgląd do struktur leżących pod spojeniem łonowym i łatwość przeprowadzenia trudnych operacji. Gojenie i zrost spojenia łonowego po jego zszyciu wymaga, jak podają autorzy, 3-5-tygodniowego unieruchomienia. Nasze dzieci były unieruchamiane tylko przez 2?3 tygodnie. Nie obserwowaliśmy żadnych wczesnych ani odległych powikłań. Obserwacje nasze obejmują3-5-letni okres. Przedłużony po operacji pobyt w szpitalu i w domu jest rekompensowany wykonaniem jednej operacji, a nie tak jak u naszych dzieci wielo- krotnymi, które w sumie wymagały dłuższego pobytu w szpitalu.

piśmiennictwo

  1. [1] Allen, T. D.: The transpubic approach for strictures of the membranous urethra. J.
  2. Urol. (1975),114, 63.
  3. [2] Borkowski, A.., Czaplicki, M, Judycki, J.: Leczenie operacyjne cewki tylnej z dostę-
  4. pu przezłonowego. Urol. Pol. (1986), 39,103.
  5. [3] Burbige, K. A.: Transpubic perineal urethral reconstruction in boys using a substi-
  6. tution graft. J. Urol. (1992), 148,1235.
  7. [4] Kardar, A. H., Sundin, T., Ahmed, S.: Delayed management of posterior urethral
  8. disruption in children. Br. J. Urol. (1995), 75,543.
  9. [5] Khan, A. U., Furlow, WL.: Transpubic Urethroplasty. J. Urol. (1976), 116,447.
  10. [6] Kramer, S. A., Furlow, W. L., Barrett, D. M. i inni.: Transpubic Urethroplasty in
  11. children. J. Urol. (1981), 126, 767.
  12. [7] Peters, C. A., Hendren, W. H.: Splitting the pubis for exposure in diffcult recon-
  13. structions for incontinence. J. Urol. (1989), 142,527.
  14. [8] Pierce, J. M.: Exposure of membranous and posterior urethra by total pubectomy.
  15. J. Urol. (1962), 88,256.
  16. [9] Prelich, A., Jeromin, L.: Endoskopowa tunelizacja zarośniętej tylnej cewki u męż-
  17. czyzn. Urol. Pol. (1994), 47,1-2, 34.
  18. [ 10] Senocak, M. E., Ciftci, A. O., Buyukpamukcu, N.,i inni: Transpubic Urethroplasty in
  19. children: report of 10 cases with review of the literature. J. Pediatr. Surg. (1995),
  20. 30,1319.
  21. [11] Turner-Warwick, R.: The repair of urethral strictures in the region of the membra-
  22. nous urethra. J. Urol. (1968), 100,303.
  23. [12] Waterhause, K., Abrahams, J. I., Gruber, H. i inni: The transpubic approach to the
  24. lower urinary tract. J. Urol. (1973), 109,486.