english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Blisko 1/3 mężczyzn chorych na gruczolaka stercza kwalifikuje się do leczenia

operacyjnego. Chociaż metody chirurgicznego leczenia są dobrze poznane, jednak udowodniono wiele powikłań tego sposobu leczenia.

Śmiertelność okołooperacyjna jest niska (0,5-1%), nie należy jednak zapominać o powikłaniach wczesnych, takich jak zespół poresekcyjny, krwotok, zakażenie układu moczowego, zakażenie ogólnoustrojowe, zatrzymanie moczu, zator tętnicy płucnej, zawał mięśnia sercowego, zapalenie najądrza i jądra.

Wielu dodatkowych zabiegów wymagają późne powikłania, do których należą zwężenie cewki moczowej, nietrzymanie moczu, osłabienie potencji, wytrysk wsteczny nasienia, zakażenie układu moczowego i kamica moczowa.

Czasami konieczna jest powtórna resekcja przezcewkowa gruczolaka stercza (TURP). Dlatego zrozumiałe jest, że w ostatnich latach wprowadzono wiele mniej inwazyjnych sposobów leczenia chorych z rozwiniętym obrazem klinicznym gruczolaka stercza.

Postępy techniki mikrofalowej, opracowanie nowych typów anten i radiatorów oraz gwałtowny rozwój bioelektromagnetyki umożliwiło skonstruowanie urządzeń pozwalających na równomierne i kontrolowane przegrzewanie tkanek biologicznych. Obecnie stosowane są trzy różne metody hipertermii z użyciem pól elektromagnetycznych: nagrzewanie śródmiąższowe, indukcyjne i pojemnościowe.

Głębokość nagrzewania metodą śródmiąższowązależy od rodzaju chłodzenia, rodzaju tkanki, stopnia ukrwienia i częstotliwości promieniowania elektromagnetycznego.

Do nagrzewania śródmiąższowego stosuje się wyłącznie mikrofale (promieniowanie elektromagnetyczne o częstotliwości 300-300 000 MHz, długość fali w próżni 1 m do 1 mm). Dla celów medycznych do wywoływania miejscowej hipertermii w warunkach klinicznych stosowane są częstotliwości 434,915,2450 MHz. Przegrzewanie stercza można osiągnąć miejscową hipertermia mikrofalową po umieszczeniu radiatora w odbytnicy lub cewce moczowej [1,2,3,11,16].

W Klinice Urologii ICh WAM w Łodzi leczenie chorób stercza, tj. łagodny rozrost stercza i przewlekłe niebakteryjne zapalenia gruczołu krokowego, z zastosowaniem energii cieplnej transmitowanej drogą przezcewkową, rozpoczęto 01.04. 1994 r. z użyciem urządzenia UROTHERM firmy Medcom produkcji polskiej, wytwarzają- cego mikrofale, czyli promieniownie elektromagnetyczne o częstotliwości 915 MHz, z zasięgiem aktywnego przegrzewania w tkance stercza 1-3 cm. Celem pracy była kliniczna ocena wyników leczenia chorych na gruczolaka stercza oraz chorych na przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego za pomocą TUMT urządzeniem UROTHERM. Jednocześnie podjęto próbę określenia miejsca TUMT w leczeniu wyżej wymienionych chorób.

MATERIAŁ I METODY

Leczeniu poddano 50 mężczyzn: 42 z gruczolakiem stercza i 8 z przewlekłym niebakteryjnym zapaleniem stercza, którzy przebyli 12-miesięczny okres obserwacji po wykonanym u nich zabiegu TUMT i mieli wykonany pełny zestaw badań kontrolnych.

Opierając się na efektach badań doświadczalnych nad patofizjologią urazu ciepl- nego tkanki stercza zastosowano temperaturę 47°C na powierzchni cewki moczo- wej u chorych na gruczolaka stercza i temperaturę 43°C u chorych na przewlekłe niebakteryjne zapalenie stercza w czasie 180 min, w ciągu tylko jednego zabiegu [4, 5,7,12,14].

Urządzenie UROTHERM składa się z: generatora fal elektromagnetycznych, systemu pomiaru temperatury, cewnika połączonego z urządzeniem i umieszczoną w nim anteną wytwarzającą mikrofale o częstotliwości 915 MHz, wprowadzanego do sterczowego odcinka cewki moczowej, konsoli kontrolnej, regulatora energii, ze- spolonego z całym urządzeniem systemu komputerowego, dzięki czemu przebieg zabiegu jest kontrolowany i archiwizowany.

Zabieg przeprowadza się w pozycji leżącej chorego, bez używania analgezji, w warunkach ambulatoryjnych, w obecności pielęgniarki, pod nadzorem lekarza. Kryteria kwalifikacji do TUMT oparto na własnych doświadczeniach grupy pilo- tażowej 20 chorych mężczyzn oraz doniesień z piśmiennictwa. Kryteria te są zbież- ne z kryteriami kwalifikacji innych autorów. Większe trudności przysparza ustalenie zasad kwalifikacji u chorych na przewlekłe niebakteryjne zapalenie stercza. Dopie- ro analiza wielu historii chorób oraz kart leczenia ambulatoryjnego pozwoliła wybrać najbardziej istotne, obiektywne i subiektywne objawy choroby, które można ocenić na drodze wywiadu chorobowego, wybranego systemu punktowego, badania przed- miotowego, przezodbytniczego badania ultrasonograficznego, badań urodynamicz- nych oraz dotychczasowego sposobu leczenia.

Dla obiektywizacji wyników przeprowadzonego sposobu leczenia dostosowano je do kryteriów oceny ogólnie przyjętych przez autorów mających wieloletnie doświadczenie i długi okres obserwacji leczonych chorych z zastosowaniem tej metody [8 do 11 ]. Własne kryteria oceny wynikały z naszych doświadczeń odnośnie do badania przedmiotowego, oceny ultrasonograficznej i urodynamicznej własnej grupy cho- rych. Te kliniczne kryteria oceny skuteczności leczenia TUMT chorych na gruczo- laka stercza to: ustąpienie subiektywnych objawów dysurii, obniżenie punktacji Boy- arsky Score System i IPSS do 6-10 punktów, zwiększenie przepływu cewkowego powyżej 15 ml/s, zmniejszenie objętości zalegającego moczu poniżej 50 ml. Nato- miast kryteria oceny skuteczności leczenia przewlekłego niebakteryjnego zapalenia stercza na drodze TUMT są następujące: ustąpienie subiektywnych objawów dysu- rii, ustąpienie dolegliwości bólowych jąder i okolicy krocza, obniżenie punktacji Boy- arsky Score System i IPSS poniżej 8 punktów, zwiększenie przepływu cewkowego powyżej 15 ml/s, ograniczenie hypoechogennych zmian zapalnych w okołocewko- wej tkance sterczowej w wolumetrycznej ocenie ultrasonograficznej.

WYNIKI

Wyniki dwunastomiesięcznej obserwacji przedstawiały się następująco. W grupie chorych na gruczolaka stercza ustąpienie bądź zmniejszenie subiektywnych objawów dysurii uzyskano u 29 (69%) chorych, poprawa wartości przepływu cewkowego u 30 (71,4%), zmniejszenie objętości zalegającego moczu u 35 (82,1%), zmniejszenie punktacji Boyarsky Score i IPSS u 30 (71,4%). Natomiast w grupie chorych na przewlekłe niebakteryjne zapalenie stercza ustąpienie subiektywnych objawów dys- urii nastąpiło u 6 (75%) chorych, poprawa wartości przepływu cewkowego u 7 (87,5%), zmniejszenie punktacji Boyarsky Score i IPSS u 5 (62,6%) (tab. 1,2). Powikłania po TUMT, które wystąpiły w badanej grupie chorych, podzielono na wczesne i późne. Do powikłań wczesnych zaliczono bóle okolicy krocza u 15 (30%), krwiomocz u 12 (24%), nasilenie objawów dysurii u 8 (16%), stany gorączkowe u 3 (6%) oraz zatrzymanie moczu o charakterze przejściowym u 2 (4%). Powikłania późne to: nasilenie objawów dysurii u 13 (26%), zwężenie strumienia oddawanego moczu u 5 (10%) oraz konieczność wykonania zabiegu TURP u 7 (14%) chorych (tabela 3).

Powikłania wczesne i późne dotyczą ograniczonego procentu leczonych chorych i miały charakter przejściowy. Zastosowanie leków odkażających, przeciwbólowych oraz cewnikowanie pęcherza moczowego spowodowało ich ustąpienie bądź ograni- czenie. Wykonane zabiegi TURP gruczolaka stercza u 14% chorych są dowodem, że TUMT jest jednąz wielu metod leczenia chorób stercza. Opierając się na licznych doniesieniach z piśmiennictwa oraz własnym doświad- czeniu ustalono przeciwwskazania do TUMT leczonych przez nas chorych. Należą do nich: rak prostaty, bakteryjne zapalenie prostaty, zwężenie cewki moczowej, neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego, zakażenie układu moczowego, TURP w wywiadzie, cukrzyca, izolowany wolny płat środkowy stercza oraz zaleganie moczu powyżej lOOml [13,15,17,18,19].

OMÓWIENIE

Użycie energii cieplnej w leczeniu chorób stercza było znane od połowy XIX wieku, jednak wiele powikłań natury ogólnej, brak możliwości zbadania wpływu na tkankę miąższową stercza, warstwy powierzchowne cewki moczowej i odbytnicy ograniczyły stosowanie tego sposobu leczenia. Termiczne uszkodzenie tkanki przebiega w trzech stadiach: koagulacji i martwicy, reakcji ziarniniakowej oraz zwłóknienia. Leczeniu chorób stercza na drodze TUMT należy postawić trzy progi: próg bezpieczeństwa, próg bólowy oraz próg skuteczności [6,16].

Uwzględnienie zasad leczenia tym sposobem powinno towarzyszyć kwalifikacji do tego zabiegu każdemu choremu. Zrealizowanie postawionych sobie celów ba- dawczych było istotne dla dalszego rozwijania tej metody w leczeniu podległych nam chorych, zwłaszcza że autorzy przedstawiający swoje wyniki prezentują różne stanowiska, ustalając własne kryteria kwalifikacji, mają własny pogląd na liczbę zabiegów u jednego chorego, czas ich przeprowadzenia, wysokość temperatury osiąganej w tkance stercza, a także różne kryteria obiektywnej oceny klinicznej [9,10,11,14]. Wyniki leczeniajakie uzyskano należy uznać za dobre, chociaż w niektórych punktach są one gorsze od uzyskiwanych w innych ośrodkach klinicz- nych. Wynika to jednak z gorszych technicznych możliwości urządzenia URO- THERM. Jest to urządzenie, które może osiągać temperaturę na powierzchni cewki moczowej w granicach 47°C i nie ma systemu chłodzenia. Śledząc literaturę można wnioskować, że dopiero uzyskanie temperatury w granicach 60°C i wyższej może sprzyjać poprawie wyników. Konsekwentne jednak przestrzeganie ustalonych przez siebie zasad kwalifikacji pozwala uzyskać wyniki dobre przy zastosowaniu urządzeń teoretycznie gorszych technicznie.

Niewątpliwie jest to jedna z nowych metod leczenia chorób stercza, alternatywna do innych, przynosząca określone korzyści terapeutyczne, lecz nie jest konkurencyjna dla wielu z nich, a zwłaszcza dla elektroresekcji przezcewkowej. Wnioski jakie przedstawiamy są wypadkową przeprowadzonej analizy prezento- wanego materiału klinicznego. Obie grupy chorych jeszcze przez 12 miesięcy będą podlegały naszej klinicznej kontroli i ocenie. Wyniki dalszych obserwacji mogą ulec zmianie. Postaramy się przedstawić je w kolejnych doniesieniach klinicznych.

WNIOSKI

1.Miejscowa przezcewkowa hipertermia mikrofalowa o częstotliwości 915 MHz stosowana u chorych na gruczolaka stercza pozwoliła uzyskać kliniczną poprawę u 30 (71,4%) chorych.

2.Zastosowanie TUMT w leczeniu przewlekłego niebakteryjnego zapalenia stercza trwale zmniejszyło dolegliwości subiektywne u 75,0% chorych.

3. Obiektywnie dobre wyniki leczenia uzyskane z użyciem tej metody w obu grupach chorych nie stawiająjej w pozycji uprzywilejowanej w porównaniu z innymi metodami leczenia, a zwłaszcza TURP.

1. [1] Astrahan, M., Sapoznik, M. D., Cohem, D., Kapp, T., Boyd.: Microwave aplicator
2. for transurethral hypertermia of benign prostatic hyperplasia. Int. J. Hyperthermia
3. (1989), 5, 283-296.
4. [2] Bichler, K. H., Strohmaler, WL., Fluchter, S.H.: Locale Hyperthermie bei Benigner
5. Prostatahyperplasie. Urol. (1991), 30,122-126.
6. [3] Braff, Z.F., Sanaga, R., Martzkin, H.: Local deep microwave hyperthermia treat-
7. ment for BPH - up to one year follow up. Strah. und Oncol. (1990), 8,508.
8. [4] Carter, S., Patell, E, Reddy, P, Ramsey, J.: Single session transurethral microwave
9. termotherapy for a treatment of benign prostatic obstruction. J. Endourol. (1991),
10. 5 (2), 137-144.
11. [5] Harada T., EtoriK., Kumasaki T., Nishizawa O., NotoH., Tshuhida S:. Microwave
12. treatment of diseases of prostate. Urol. (1985), 26,572-576.
13. [6] Kim, J. H., Hahn, E. W.: Clinical and biological studies of localized hyperthermia.
14. Cancer Res. (1979), 39, 2258-2261.
15. [7] Leduc, R., Bloem, EA. G, Debruyne, F.M.J.: Transurethralmicrowave termothe-
16. rapy in the treatment of patients with benign prostatic hyperplasia. EBU (1992),1,
17. 6, 42-47.
18. [8] Lindner, A., Golomb, ]., Siegel, Y, Lev, A.: Local hyperthermia of the prostate gland
19. for the treatment of benign prostatic hypertrophy and urinary retention. A prelimi-
20. nary report. Brit. J. Urol. (1987), 60,567.
21. [9] Meier, A. H. P, Well, E. H. J., van Waalwijk, E. S. C. Yerhaegh, G. T. C, Janknegt,
22. R.A.: Transurethral radiofrequency heating or thermotherapy for benign prostatic
23. hypertrophy: a prospective trial on 65 consecutive cases. Eur. Urol. (1992), 22,39.
24. [10] Nissenkorn, I., Rotbard, M.: Transurethral hyperthermia in benign prostatic hyper-
25. plasia using the Thermex-II. 22nd Congress Societe Internationale. D, Urologie
26. Sevilla 1991. Abstract nr 632.
27. [11] Ogrodnik, J., Stawarz, B., Szmigielski, S.: Miejscowa hipertermia mikrofalowa w
28. leczeniu łagodnego rozrostu stercza. Urol. Pol. (1993), 2,122.
29. [12] Pypno, W, Bużański, T., Graniewski, S.: Hipertermia przezcewkowa w leczeniu
30. łagodnego przerostu stercza. Urol. Pol. (1993), 3,233.
31. [13] Richter, S., Nissenkorn, I., Rotbard, M., Slutzker, D.: Treatment of benign prostatic
32. hyperplasia causing complete urinary retention through local transurethral hyper-
33. thermia. Eur. Urol. (1992), 22,278.
34. [14] Schulmann, C. C, Vandem Bossche, M.: Transurethral hyperthermia for benign
35. prostatic hyperplasia in one session: 22nd Congress Societe Internationale D'Uro-
36. logie, Sevilla 1991. Abstract nr 589.
37. [15] Serradio, S., Lieb, Z.: Chronic abacterial prostatitics and hypertermia. A possible
38. new treatment? Brit. J. Urol. (1991), 67,308.
39. [16] Stawarz, B., Szmigielski, S., Ogrodnik, J., Astrahan, M., Petrovitch, Z.: Comparision
40. of transrectal and transurethral microwave hyperthermia in poor risk BPH pa-
41. tients. J. Urol. (1991), 146, 353-357.
42. [17] Strohmaler, W. L., Bichler, K.\ Mictriution parameters in patients with BPH before
43. and after hyperthermia. Strah. und Oncol. (1990), 8,534.
44. [18] Wada, S., Yasumoto, R., Kavano, M:. The experience of the transrectal hyperther-
45. mia for treating BPH. Strah. und Oncol. (1990), 8,538.
46. [19] Yerushalmi,A., Sewadio, C.,Leib, Z.: Local hyperthermia for treatment of the pros-
47. tate: A preliminary report. Prostate (1982), 6,623.