english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W piśmiennictwie krajowym jak i zagranicznym coraz częściej spotyka się

opisy chorych, u których rozpoznano dwa lub więcej niezależnych ognisk no- wotworowych. Przyczyna powstawania w ustroju człowieka kilku współistnie- jących nowotworów jest złożona i do chwili obecnej nie wyjaśniona do końca. Do najbardziej prawdopodobnych powodów należy zaliczyć między innymi czynniki konstytucjonalne, które mogą świadczyć o zwiększonej podatności na rozwój procesu nowotworowego, jatrogenne działanie niektórych metod lecze- nia, w szczególności napromieniania i chemioterapii oraz różnego stopnia obni- żenie odporności humoralnej i komórkowej w organizmie chorego (1,5, 9). Problemem budzącym nadal wiele kontrowersji jest wpływ szeroko pojętego środowiska, odżywiania się, stylu życia na rozwój nowotworów. Wiele cech środowiskowych i substancji chemicznych zaliczono do czynników rakotwór- czych, powodujących trwałe uszkodzenie chromosomów i DNA w komórkach organizmu. Indukując mutacje i transformacje komórek oraz zaburzając podział komórkowy prowadzą do rozwoju wczesnych etapów kancerogenezy, a muta- cje somatyczne i uszkodzenia genetyczne są istotnym elementem transformacji nowotworowej. Wymienione czynniki, jak i wiele innych, mogą wpływać na tworzenie się u niektórych ludzi wielu niezależnych nowotworów złośliwych. U tych chorych najczęściej stwierdza się występowanie dwóch współistnieją- cych nowotworów złośliwych rozwijających się w narządach różnych układów (2, 4, 5, 9, 15, 16). Rzadziej spotyka się nowotwory wywodzące się z narządów tego samego układu (3, 7, 8, 11, 12, 17).

Celem pracy była retrospektywna analiza chorych leczonych, w Klinice Uro- logii, u których stwierdzono dwa współistniejące nowotwory złośliwe.

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologii, w latach 1983-1994 było leczonych 2327 chorych z po- wodu nowotworów złośliwych, rozwijających się w narządach układu moczo- wo-płciowego. U 102 chorych stwierdzono występowanie drugiego współist- niejącego nowotworu złośliwego. Przedział wieku leczonych chorych wynosił od 17 do 85 lat, średnio 58,9 lat. W analizowanej grupie było 78 (76%) męż- czyzn i 24 (24%) kobiety. U wszystkich chorych przeprowadzono badania dia- gnostyczne w celu określenia stopnia zaawansowania klinicznego poszczegól- nych nowotworów wg klasyfikacji TNM. Podstawą do rozpoznania nowotworu pierwotnego, pierwszego i drugiego, był wynik mikroskopowy. Zwracano szcze- gólną uwagę na czas, w którym występował drugi pierwotny nowotwór oraz na jego umiejscowienie.

WYNIKI

U 102 (4,4%) chorych stwierdzono występowanie drugiego pierwotnego no- wotworu złośliwego. W analizowanej grupie chorych ponad trzykrotnie więcej było mężczyzn niż kobiet (78 mężczyzn i 24 kobiety). U wszystkich chorych pierwszy nowotwór złośliwy pochodził z narządów układu moczowo-płciowe- go. U 44 (43%) chorych oba nowotwory pierwotne rozwijały się w narządach tego samego układu. Najczęściej występowały razem: rak przejściowo-komór- kowy pęcherza moczowego i gruczolakorak stercza. Oba nowotwory stwier- dzono u 30 (29,4%) chorych. U 10 (9,8%) chorych stwierdzono raka pęcherza moczowego razem z gruczolakorakiem jelita grubego i odbytnicy, u 8 (7,8%) chorych występowały razem: rak nerki z gruczolakorakiem jelita grubego i odbyt- nicy. Rak sutka występował u 9 (8,8%) chorych z nowotworami nerki i pęche- rza moczowego. Pozostałe, współistniejące nowotwory występowały w poje- dynczych przypadkach. Współistnienie nowotworów przedstawiono w tabeli I. Średni czas, w którym występował drugi guz pierwotny, wynosił 3,1 roku (od 1 do 8 lat). U 69 (68%) chorych guzy rozpoznawane były w różnym odstępie czasu, a u 33 (32%) chorych nowotwory były stwierdzone jednoczasowo.

OMÓWIENIE

Powagę problemu, występowania u jednego chorego więcej niż jednego nowo- tworu pierwotnego, najlepiej uwidaczniają badania przeprowadzone przez Le- vi’ego, który poddał analizie 34615 chorych na nowotwory złośliwe, którzy pochodzili z różnych ośrodków klinicznych. Stwierdził, że drugi pierwotny no- wotwór złośliwy występował u 2185 (6,3%) chorych, w tym u 1280 mężczyzn i 905 kobiet (8). Na podstawie licznych badań ustalono, że u większości cho- rych, drugi nowotwór pierwotny pojawia się w pewnym odstępie czasu od roz- poznania pierwszego guza (8, 11). Rzadziej nowotwory są wykrywane jedno- cześnie (8, 11). Nogueras analizując chorych leczonych w ciągu 9 lat z powodu nowotworów złośliwych pochodzących z narządów układu moczowo-płciowe- go ustalił, że 6,1% stanowili chorzy, u których rozpoznano więcej niż jeden guz nowotworowy. U większości chorych drugi nowotwór był stwierdzany średnio w okresie 5,4 lat (od 1 do 25 lat) od ustalenia rozpoznania pierwszego guza (11). Podobne wnioski przedstawił Oancea, który retrospektywnej analizie poddał 38 chorych z dwoma nowotworami pierwotnymi. Ustalił, że u 55% chorych drugi nowotwór złośliwy rozpoznano po pewnym czasie od rozpoznania pierwszego guza, a u 45% chorych nowotwory były stwierdzone jednocześnie (12). W ana- lizowanej grupie 2327 chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych występujących w narządach układu moczowo-płciowego stwierdzono, że u 102 (4,4%) chorych występował drugi niezależny nowotwór pierwotny. U każdego badanego chorego jeden nowotwór pochodził zawsze z narządów układu mo- czowo-płciowego. Należy zaznaczyć, że u 43% chorych, drugi współistniejący guz, występował również w narządach tego układu. Średni okres, w którym występował drugi guz pierwotny wynosił 3,1 roku (od 1 roku do 8 lat). Najczę- ściej pojawiał się między 2,5 a 3,5 rokiem od rozpoznania pierwszego guza pierwotnego. U 32% chorych, dwa nowotwory rozpoznano jednocześnie, a u 68% chorych guzy rozpoznane były w różnym odstępie czasu. Według Noguerasa, najczęstszymi współistniejącymi nowotworami były: rak pęcherza moczowego oraz gruczolakorak stercza, które występowały u ponad 30% chorych (11). Również w badaniach Winfielda, oba nowotwory były naj- częstszymi guzami występującymi razem. Wśród 80 badanych rozpoznano je u 28% chorych (18). Rak przejściowokomórkowy pęcherza moczowego oraz gru- czolakorak stercza były najczęstszymi współistniejącymi nowotworami w ana- lizowanej grupie chorych. Stwierdzono, że występowały razem u 30 (29,4%) chorych, u 10 (9,8%) chorych stwierdzono raka pęcherza moczowego razem z gruczolakorakiem jelita grubego i odbytnicy, u 8 (7,8%) chorych występowały razem: rak nerki z gruczolakorakiem jelita grubego i odbytnicy. Współistnienie poszczególnych nowotworów złośliwych narządów układu moczowo-płciowe- go z nowotworami innych narządów przedstawiono w tabeli I. Zwrócono uwa- gę, że u 43% chorych współistniejącymi nowotworami były guzy wywodzące się z narządów układu moczowo-płciowego. W badaniach innych autorów, od- setek tych chorych wynosił od 28% do 36% (6, 7, 11, 14, 17, 18). Istotnym i trudnym problemem jest odróżnienie drugiego nowotworu pier- wotnego od odkrytego ogniska przerzutowego. Mylne zakwalifikowanie nowo odkrytego ogniska nowotworowego jako zmianę przerzutową prowadzić może do zaniechania leczenia radykalnego, co znacznie pogarsza rokowanie u tych chorych. U części chorych pojawienie się drugiego nowotworu może być na- stępstwem przebytego leczenia. Prawdopodobieństwo wystąpienia drugiego guza pierwotnego jest wyraźnie większe u chorych, którzy otrzymywali długotrwałe intensywne leczenie cytostatykami lub/i napromienianiem (1,2, 4). Większość autorów jest zgodnych, że drugi proces nowotworowy znacznie pogarsza roko- wanie i jest najczęściej przyczyną zejścia śmiertelnego (10, 14, 17). Stwierdzo- no również, że okres przeżycia chorych z nowotworami, które wystąpiły jedno- czasowo był krótszy w porównaniu z chorymi, u których guzy wystąpiły w róż- nym czasie (3, 5, 9, 15, 16).

WNIOSKI

1.Wraz ze wzrostem występowania nowotworów złośliwych oraz z wydłu- żeniem czasu obserwacji tych chorych rośnie odsetek chorych, u których stwier- dza się mnogie nowotwory pierwotne.

2.Najczęstszymi współistniejącymi nowotworami złośliwymi były rak pę- cherza moczowego i gruczolakorak stercza (43% chorych).

1. (1) Amichetti M., BoiS.: Postirradiation Sarcoma in patient treated for testicular semino-
2. ma. Oncology, 1993,50,264.
3. (2) Angulo J., Lopez J., Zubiaur C, Flores N:. Renal carcinoma and non-Hodgkin's
4. lymphoma. A clinical report. Actas Urol. Esp., 1992, 16, 567.
5. (3) Eastham J., McEvoy K., Sullivan R., Chandrasoma P.\ A case of simultaneous bila-
6. teral nonseminomatous testicular tumors in persistent mullerian duct syndrome. J.
7. Urol., 1992, 148,407.
8. (4) GerlA., Clemm C, Salat C, MittermullerJ., Bomfleur W., Wilmanns W.: Testicular
9. cancer and Hodgkin disease in the same patient. Cancer. 1993, 71, 2838.
10. (5) ImamuraN., Kuramoto A.: Triple malignant neoplasms in a patient with adult T-cell
11. leukaemia. Eur. J. Cancer., 1993, 29, 291.
12. (6) Jacąmin D., Saussine C, Roca D., Roy C, Bollack C: Multiple tumors in the same
13. kidney: incidence and therapeutic implications. Eur. Urol., 1992, 21, 32.
14. (7) Kaczmarek A., Szydełko T.: Nowotwory układu narządów moczowopłciowych współ-
15. istniejące z nowotworami innych narządów. Urol. Pol., 1989, 1, 41.
16. (8) Levi E, Randimbison L., Te V., Rolland-Portal I., Franceschi S.: Multiple primary
17. cancers in the Vaud Cancer Registry, Switzerland, 1974-89. Br. J. Cancer., 1993,
18. 67,391.
19. (9) Marcos-Sanchez E, Sahador-Fernandez M., Juarez-Ucelay E, Druet-Ampuero J.\
20. Carcinomas of the colon, kidney and breast in the same patient. A new case of
21. multiple primary malignant neoplasms. An. Med. Interna., 1992, 9, 257.
22. (10) Munechika //., Kitanosono T., Sato S., Ohtsuki N., Ohta H., Kubota K.\ Bilateral
23. multiple renal adenocarcinomas in a patient with acquired renal cystic disease: cor-
24. relation of imaging with pathological study. Urol. Radiol., 1992, 13, 146.
25. (11) Nogueras M., Espuela R., Abad E, Martinez E., Perez J.: Incidence and character-
26. istics of multiple neoplasms in urologic patients. Actas Urol. Esp., 1992, 16, 316.
27. (12) Oancea T., Horvat T., Singer A.: Therapeutic possibilities and limits in multiple
28. primary carcinomas: consideration of 38 cases. Eur. J. Surg. Oncol., 1993, 19, 1.
29. (13) Rivas-del-Fresno M., Martin J., Muruamendiaraz V:. Renal adenocarcinomas asso-
30. ciated with other malignant neoplasms. Actas Urol. Esp., 1992, 16, 569.
31. (14) Sato K., Furta Y, Takasu T., Nagashima K., Fukaya T., Koizumi H.: Triple cancers
32. in the urogenital area of a patient with aplastic anemia. J. Dermatol., 1992, 19, 362.
33. (15) Silver S., Epstein J.: Adenocarcinoma of the colon simulating primary urinary blad-
34. der neoplasia. A report of nine cases. Am. J. Surg. Pathol., 1993, 17, 171.
35. (16) Tajima Y, Nakąjima T., Sugano I., Nagao K., Saito J:. Hepatocellular carcinoma
36. containing endocrine cells. An autopsy report of triplecancer involving the liver,
37. kidney and thyroid. Acta Pathol. Jpn., 1992, 42, 904.
38. (17) Yillers A., McNeal J., Freiha F, Stamey T:. Multiple cancers in the prostate. Mor-
39. phologic features of Clinically recognized versus incidental tumors. Cancer, 1992,
40. 70,2313.
41. (18) Winfield H., Reddy P., Lange P.: Coexisting adenocarcinoma of prostate in patients
42. undergoing cystoprostatectomy for bladder cancer. Urology, 1987, 30, 100.