PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Chirurgia laparoskopowa górnych dróg moczowych z dostępu pozaotrzewnowego z użyciem trzech trokarów jako etap na drodze zmniejszania inwazyjności techniki retroperitoneoskopii
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2004/57/3.

autorzy

Marcin Słojewski, Adam Gołąb, Artur Lemiński, Andrzej Sikorski
Katedra i Klinika Urologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Andrzej Sikorski

słowa kluczowe

drogi moczowe, laparoskopia, retroperitoneoskopia, trokar, nefrektomia

streszczenie

cel pracy
Prezentacja własnych doświadczeń w zakresie chirurgii retroperitoneoskopowej z zastosowaniem trzech portów.
materiał i metody
Od sierpnia 1996 do maja 2004 roku w klinice wykonano 512 operacji laparoskopowych, z czego 78,1% z dostępu przezotrzewnowego i 21,9% za pomocą retroperitoneoskopii. Ocenie poddano parametry kliniczne zabiegów pozaotrzewnowych: czas trwania utrata, krwi, liczba użytych trokarów, czas pobytu w szpitalu po operacji. Na 112 zabiegów przypadało 31 nefrektomii prostych, 2 radykalne, 45 zabiegów wycięcia torbieli nerki, 14 ureterolitotomii, 15 plastyk połączenia moczowodowo-miedniczkowego i 5 nefropeksji.
wyniki
W pięciu przypadkach (4,5%) zaistniała konieczność konwersji do zabiegu otwartego. Średni czas operacji dla wszystkich retroperitoneoskopii: 76 minut, średnia utrata krwi: 70 ml. Średni czas pobytu w szpitalu po zabiegu: 3,9 dnia. 105 zabiegów (93,8%) wykonano z użyciem trzech trokarów.
wnioski
Retroperitoneoskopia z zastosowaniem trzech portów umożliwia minimalnie inwazyjny dostęp do górnych dróg moczowych, cechując się krótkim czasem operacyjnym, znikomą utratą krwi i krótkim czasem hospitalizacji.

Wprowadzenie

Wziernikowanie przestrzeni zaotrzewnowej po raz pierwszy wykonał Wittmoser (1973 r.) w trakcie sympatektomii z dostępu lędźwiowego [1]. Pierwszym urologicznym zabiegiem wykonanym metodą lumboskopii była marsupializacja torbieli nerki opisana przez Sommerkampa [2]. Laparoskopowe usunięcie nerki przez Claymana w 1991 roku miało przełomowe znaczenie w leczeniu zmian łagodnych i nowotworowych [3,4,5]. Retroperitoneoskopia rozpowszechniła się po opisaniu przez Gaura w 1992 roku prostej techniki wytwarzania zaotrzewnowej przestrzeni roboczej przy użyciu balona [6]. Wkrótce też zaczęto stosować nefrektomię retroperitoneoskopową, wykorzystując tę metodę również przy innych zabiegach urologicznych [7,8,9]. W przeciwieństwie do laparoskopii przezotrzewnowej retroperitoneoskopia umożliwia bezpośredni dostęp do operowanych narządów bez konieczności mobilizacji jelita. Pooperacyjny zaciek krwi lub moczu jest ograniczony do zamkniętej przestrzeni zaotrzewnowej; nie ma więc ryzyka bakteryjnego lub chemicznego podrażnienia narządów jamy otrzewnowej. Zminimalizowane jest również ryzyko uszkodzenia sąsiednich narządów i powikłań spowodowanych wprowadzaniem trokarów [10]. Udowodniono również, że operacje retroperitoneoskopowe nie są związane ze zwiększoną absorpcją dwutlenku węgla [11]. Z dostępem pozaotrzewnowym wiążą się jednak problemy, wynikające z niedostatecznej orientacji anatomicznej z powodu braku wyraźnych struktur ułatwiających ją, trudności w przypadku poprzednio wykonanych operacji w tej okolicy, niedostatecznej przestrzeni roboczej i niekorzystnego kąta między narzędziami laparoskopowymi, co utrudnia preparowanie, a szczególnie szycie.

Cel pracy

Autorzy prezentują własne doświadczenia w zakresie chirurgii retroperitoneoskopowej z zastosowaniem trzech portów.

Materiał i metoda

Od sierpnia 1996 do maja 2004 roku w Klinice Urologii PAM w Szczecinie przeprowadzono 512 operacji laparoskopowych, z czego 400 (78,1%) z dostępu przezotrzewnowego i 112 (21,9%) na drodze retroperitoneoskopii, którą wykonaliśmy po raz pierwszy w marcu 2001 roku. Mimo początkowych trudności spowodowanych nieznajomością techniki i niedoskonałościami sprzętowymi dostęp ten zyskał nasze uznanie i jest obecnie metodą z wyboru, szczególnie w operacjach typu ablacyjnego. Stosowany jest również dostęp przezotrzewnowy, a porównanie obu tych metod będzie przedmiotem oddzielnego doniesienia. Dla celów niniejszej pracy dokonano retrospektywnej analizy materiału operacyjnego na podstawie dokumentacji lekarskiej. Ocenie poddano parametry kliniczne zabiegów, takie jak czas trwania, utrata krwi, liczba użytych trokarów i czas pobytu w szpitalu po operacji. Wśród operowanych były 63 kobiety i 49 mężczyzn, średni wiek wyniósł 46 lat (min. 18, maks. 82). Liczba poszczególnych zabiegów wykonanych z dostępu pozaotrzewnowego i oceniane parametry podane są w tabeli I.

Technika chirurgiczna

Pacjenta układa się na boku, z wygięciem w okolicy lędźwiowej i opuszczeniem kończyn dolnych. Nacięcie powłok długości 2 cm, wykonywane jest w odległości 2-3 cm poniżej końca 12. żebra (fot. 1). Jest to miejsce dla portu 10 mm przeznaczonego na kamerę. „Na tępo” za pomocą narzędzia, a następnie palca wskazującego wytwarzany zostaje dostęp do przestrzeni zaotrzewnowej, do której jest zakładany trokar z zawiązanym na nim gumowym balonem. Po jego napełnieniu letnim roztworem soli fizjologicznej do objętości od 400 do 800 ml, a następnie opróżnieniu i usunięciu, zakładane są dwa dodatkowe trokary w linii pachowej środkowej, 10 mm po prawej stronie operatora i 5 mm po stronie lewej (fot. 2). W okresie wdrażania metody retroperitoneoskopii trokary te były zakładane pod kontrolą endoskopową trokara optycznego. Obecnie zakładane są pod kontrolą palca wskazującego – manewr ten minimalizuje szanse uszkodzenia otrzewnej w czasie wprowadzania trokara. Ostatni zakładany jest trokar 10 mm w wytworzonym na samym początku porcie (fot. 2). W celu zapewnienia szczelności portu wokół trokaru zakładany jest skórny szew kapciuchowy. Warunkiem uzyskania właściwego dostępu do dowolnego punktu górnych dróg moczowych jest szerokie podłużne nacięcie powięzi Gerota. Preparowanie przestrzeni zaotrzewnowej, niezależnie od rodzaju wykonywanej operacji, rozpoczynano na powierzchni mięśnia biodrowo-lędźwiowego, który stanowi najważniejszy punkt anatomiczny w czasie zabiegu. Na tym etapie należy unikać przypadkowego otwarcia otrzewnej, co może utrudnić orientację w trakcie zabiegu i zwiększyć prawdopodobieństwo powikłań związanych z ograniczeniem możliwości oddechowych pacjenta i wchłanianiem gazu z powierzchni otrzewnej oraz ewentualnym zaciekiem moczu, krwi lub płynu płuczącego. Odnalezienie moczowodu lub dolnego końca nerki z reguły ułatwia dalszą orientację. Dostęp do szypuły naczyniowej ułatwiała mobilizacja nerki i odsunięcie jej ku przodowi. Do zaopatrywania tętnicy stosowaliśmy klipsy tytanowe 5 mm zakładane w liczbie trzech na kikut bliższy i jednego na kikut nerkowy. Na wąskie żyły nerkowe również zakładano klipsy w tej samej liczbie. W przypadku znacznych rozmiarów żyły nerkowej stosowano stapler laparoskopowy typu GIA.

Wyniki

Na 112 wykonanych operacji dominującą pozycją jest wycięcie torbieli nerki – 45 zabiegów, do których wskazaniem były objawy kliniczne towarzyszące torbieli o średnicy powyżej 5 cm. We wszystkich 33 przypadkach prostej nefrektomii retroperitoneoskopowej wskazaniem do operacji był brak czynności nerki na skutek długotrwałego zapalenia i wodonercza lub zanik nerki. Badanie histopatologiczne potwierdzało rozpoznanie kliniczne, poza jednym przypadkiem, kiedy to w usuniętej nerce stwierdzono nierozpoznany przedoperacyjnie nowotwór wychodzący z nabłonka miedniczki. Operacja połączenia moczowodowo-miedniczkowego za pomocą retroperitoneoskopii wykonywana była metodą Fengera w dziesięciu przypadkach i zakończona ureterolizą u pięciu chorych po uwolnieniu zrostów okołomoczowodowych i przecięciu naczyń dodatkowych przewieszających górny odcinek moczowodu. Zabiegi nefropeksji zostały wykonane u chorych z ruchomością prawej nerki przekraczającą wysokość dwóch kręgów lędźwiowych. We wszystkich przypadkach były to kobiety w wieku od 26 do 50 lat. Operacja polegała na mobilizacji nerki z torebki tłuszczowej i umocowaniu jej jednym bądź dwoma szwami do mięśnia lędźwiowego. W trzech przypadkach szew wiązano wewnętrznie, a u dwóch chorych szew wyprowadzono na zewnątrz przez małe cięcie w okolicy lędźwiowej, zawiązano, a węzeł pogrążono w tkance podskórnej. W czterech przypadkach nefrektomii prostych autorzy zmuszeni byli raz dokonać konwersji z powodu braku postępu operacji (masywny odczyn okołonerkowy w przypadku nieczynnej nerki kamiczej) i trzy razy ze względu na nasilone i nie dające się opanować na drodze laparoskopowej krwawienie z naczyń wnęki. Naciek okołomoczowodowy był przyczyną jednej konwersji przy zabiegu ureterolitotomii. Odsetek konwersji w całej serii wyniósł 4,5%. Do najdłuższych zabiegów w naszym materiale należą zabiegi plastyczne połączenia moczowodowo-miedniczkowego (średni czas operacji 97 min.) i nefrektomie radykalne (średni czas ok. 2 godz.), czas liczony „skin to skin”. Do najkrótszych operacji należy wycięcie torbieli nerki (śr. 50 min.). Średni czas usunięcia nerki nieczynnej wyniósł 85 minut. Średnią utratę krwi w trakcie zabiegów pozaotrzewnowych oceniliśmy na 70 ml (0 min., 500 maks.). W przypadku zabiegów, takich jak wycięcie torbieli, usunięcia kamienia moczowodowego, plastyki miedniczki i nefropeksji, średnia utrata krwi była śladowa i wynosiła odpowiednio 15, 32, 40 i 10 ml. Utrata krwi w czasie nefrektomii prostej, to średnio 150 ml, radykalnej – 88 ml. U pięciu chorych utratę śródoperacyjną krwi oceniono na 300 ml i więcej, w tym u jednego chorego utrata sięgnęła 500 ml (analiza nie obejmuje chorych, u których wykonano konwersję). 105 na 112 (93,8%) operacji zostało wykonanych z użyciem trzech trokarów w standardowej konfiguracji 10 + 10 + 5 (fot. 2). Średni czas hospitalizacji pooperacyjnej wynosił dla całej grupy 3,9 dnia.

Omówienie

W naszej serii 112 zabiegów retroperitoneoskopowych stosowaliśmy dwie różne techniki wytwarzania przestrzeni roboczej. W pierwszych 70 przypadkach wykorzystywaliśmy do tego celu balon wykonany ze środkowego palca gumowej rękawiczki chirurgicznej zawiązany szczelnie na metalowym trokarze 10 mm. Balon napełniany był solą fizjologiczną pod kontrolą kamery wprowadzonej do jego światła. Kilkunastokrotnie w trakcie napełniania balona doszło do jego pęknięcia, co zmuszało nas do powtarzania całej procedury. Ostatnio w celu wytworzenia przestrzeni roboczej stosujemy zawiązaną na trokarze prezerwatywę, która cechuje się większą wytrzymałością i elastycznością.

Utrudnieniem retroperitoneoskopii jest małe pole manewru dla narzędzi laparoskopowych w porównaniu z klasycznym dostępem przezotrzewnowym [8,10,12]. W związku z tym do operacji z tego dostępu kwalifikujemy chorych do zabiegów ablacyjnych lub wymagających założenia niewielkiej liczby szwów (operacja sposobem Fengera lub ureterolitotomia). Z naszej obserwacji wynika, że szycie moczowodu po ureterolitotomii trwa niekiedy dłużej niż wytworzenie dostępu, odnalezienie moczowodu i wydobycie kamienia łącznie. Pomocne w przypadku niewielkiego pola operacyjnego może być stosowanie optyki 30ş [10,13] lub, jak radzi Rassweiler, założenie portu dogłowowego w przestrzeni pomiędzy 11. a 12. żebrem [13].

Dominująca w przedstawianym materiale operacja marsupializacji torbieli nerki jest stosunkowo prosta i umożliwia zdobycie doświadczenia w laparoskopii zewnątrzotrzewnowej, potrzebnego dla wykonywania bardziej skomplikowanych procedur. Do operacji sposobem Fengera kwalifikujemy chorych ze zwężeniem przejścia moczowodowo-miedniczkowego niewielkiego stopnia, u których miedniczka nerkowa nie jest poszerzona w stopniu wymagającym jej resekcji. W tych przypadkach wykonujemy pieloplastykę sposobem Hynes-Andersona z dostępu przezotrzewnowego, który stwarza lepsze warunki do szycia laparoskopowego.

Cztery z pięciu przypadków konwersji do operacji otwartej, które wykonano w omawianym materiale, dotyczyły nefrektomii. Wszystkie wystąpiły w pierwszej dwudziestce zabiegów, co można tłumaczyć zjawiskiem „krzywej uczenia się” (learning curve). Potwierdzają to również inni autorzy. Hemal i wsp. donoszą o odsetku konwersji 9,7% w serii 185 nefrektomii, przy czym czternaście na osiemnaście wystąpiło w pierwszej setce zabiegów [14]. W serii 200 zabiegów retroperitoneoskopii analizowanej przez Rassweilera i wsp. procent konwersji wynosił 10 dla pierwszych 50 zabiegów, 8 dla drugiej i jedynie 4 dla czwartej pięćdziesiątki zabiegów [13]. Ostatnio rozszerzyliśmy wskazania do dostępu pozaotrzewnowego na nefrektomie radykalne. Kwalifikowaliśmy do nich chorych z guzami T1 o średnicy 4 i 6 cm. Retroperitoneoskopowa nefrektomia jest w niektórych ośrodkach uznaną metodą leczenia guzów nerki w stopniu T1-T2N0M0 [15].

Średni czas operacji dla zabiegu pozaotrzewnowego wyniósł 76 minut. Wytwarzanie przestrzeni roboczej wydłuża ten czas. Trwa to zwykle od kilku do kilkunastu minut. Czynnikami, mogącymi znacząco wydłużyć czasu operacji, są: otyłość pacjenta, uprzednio wykonane lumbotomie, masywny odczyn zapalny wokół nerki (perinephritis), szczególnie w przypadkach roponercza kamiczego. W tych sytuacjach bardziej korzystny może być wybór dostępu przezotrzewnowego [10,13,16,17,18]. Wyniki serii nefrektomii prostych przedstawiono w tabeli II. W trakcie laparoskopii kluczowym problemem dla operatora jest odpowiednia widoczność pola operacyjnego, którą zapewnia dokładna hemostaza. Średnią utratę krwi w trakcie nefrektomii oceniliśmy na 150 ml. Jedynie u jednego pacjenta utrata sięgnęła 500 ml, a utrata widoczności i nasilone krwawienia (niemożliwe do opanowania na drodze laparoskopowej) były główną przyczyną konwersji. Zarówno czas operacji, jak i utrata krwi są tymi czynnikami, które w dużej mierze zależą od doświadczenia operatora i ulegają redukcji wraz z liczbą wykonanych zabiegów [9,12]. Czas hospitalizacji po zabiegu wynosił od 1 do 13 dni w jednym przypadku utrzymującego się przecieku moczu po ureterolitotomii, który ustąpił dopiero kilka dni po założeniu cewnika DJ. Chorzy po zabiegach retroperitoneoskopii szybko wracają do zdrowia i wymagają stosowania jedynie niewielkich dawek nienarkotycznych leków przeciwbólowych. Standardowo przyjmują doustnie płyny w 24 godziny po zabiegu, a w następnej dobie wypisywani są do domu.

W 93,8% operacji użyto trzech trokarów w konfiguracji 10 + 10 + 5 (fot. 1 i 2), w tym przy czterech rodzajach operacji posługiwano się taką techniką we wszystkich przypadkach, uznając ją za wystarczającą – nefrektomia radykalna, usunięcie torbieli nerki, ureterolitotomia i nefropeksja. Wszystkie pozostałe przypadki należały do początkowej serii 20 zabiegów pozaotrzewnowych. W trzech przypadkach dodatkowy, czwarty trokar 5 mm zakładany był z powodu kłopotów przy preparowaniu przestrzeni zaotrzewnowej i nasilonego krwawienia. Wszystkie te zabiegi zakończyły się konwersją. W trakcie retroperitoneoskopii z użyciem trzech portów po prawej stronie operatora zakładany jest trokar 10 mm i przeznaczony na nożyczki, klipsownicę, ssak i, rzadziej, na dodatkowe narzędzie stosowane do preparowania tkanek. Port 5 mm położony po stronie lewej służy głównie do podtrzymywania i odsłaniania torebki tłuszczowej nerki. Wśród autorów innych doniesień na ten temat istnieją dość duże rozbieżności, wnikające z upodobań operatora (tab. II). Pojawiają się doniesienia o stosowaniu trzech portów w dostępie przezotrzewnowym [19,20]. Część autorów przy dostępie pozaotrzewnowym uzależnia wprowadzenie kolejnego, czwartego, a nierzadko również piątego portu od sytuacji śródoperacyjnej [12,16]. Naszym zdaniem dostęp za pomocą trzech portów jest w większości przypadków zupełnie wystarczający, nawet przy tak skomplikowanych zabiegach, jak nefrektomia radykalna, czego dowodzą duże serie prezentowane przez Gilla i wsp. [15]. Stosują oni jednak inny schemat rozmieszczenia trokarów, w którym port dla kamery jest umieszczony identycznie, jednak porty robocze są rozmieszczone symetrycznie po obu jego stronach, w ten sposób, że wszystkie razem leżą w linii prostej, będącej przedłużeniem dwunastego żebra [15]. Unikanie wprowadzania dodatkowych narzędzi nie tylko zapewnia lepszy efekt kosmetyczny, ale również zmniejsza ryzyko powikłań związanych z wprowadzaniem trokarów.

Wnioski

  1. Retroperitoneoskopia jest cenną metodą operacyjną w urologii, dzięki której możliwy jest minimalnie inwazyjny dostęp do górnych dróg moczowych.
  2. Operacje pozaotrzewnowe zarówno ablacyjne, jak i korekcyjne z zastosowaniem trzech portów cechują się krótkim czasem operacyjnym, znikomą utratą krwi i krótkim czasem hospitalizacji.
  3. Liczba konwersji do zabiegów otwartych maleje wraz z rosnącym doświadczeniem operatora. Do jej zmniejszenia może się również przyczynić prawidłowa kwalifikacja chorych do odpowiedniego dostępu operacyjnego.

Piśmiennictwo

  1. Wittmoser R: Die Retroperitoneoskopie als Neue Methode der Lumbalen Sympathikotomie. Fortschr Endoskopie 1973; 4: 219-222.
  2. Sommerkamp H: Lumboskopie: ein neues diagnostisch-thepeutisches Prinzip der Urologie. Aktuel Urol 1974; 5: 183-185.
  3. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD, Roemer FD, Pingleton ED, Thomson PG, Long SR: Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146: 278-282.
  4. Ono Y, Katoh N, Kinukawa T, Matsuura O, Ohshima S: Laparoscopic radical nephrectomy: the Nagoya experience. J Urol 1997; 158: 719-723.
  5. Rassweiler JJ, Henkel TO, Potempa DM, Coptcoat M, Alken P: The technique of transperitoneal laparoscopic nephrectomy, adrenalectomy and nephroureterectomy. Eur Urol 1993; 23: 425-430.
  6. Gaur DD: Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J Urol 1992; 148: 1137-1139.
  7. Gaur DD, Agarwal DK, Purokhit KC: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1993; 149: 103-105.
  8. Kerbl K, Figenshau RS, Clayman RV, Chanchoke PS, Kavoussi LR, Albala DM, Stone AM: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: laboratory and clinical experience. J Endourol 1993; 7: 23-26.
  9. Gill IS, Clayman RV, Albala DM, Aso Y, Chiu AW, Das S, Donovan JF, Fuchs GJ, Gaur DD, Go H, Gomella LG, Grune MT, Harewood LM, Janetschek G, Knapp PM, McDougall EM, Nakada SY, Preminger GM, Puppo P, Rassweiler JJ, Royce PL, Thomas R, Urban DA, Winfield HN: Retroperitoneal and pelvic extraperitoneal laparoscopy: an international perspective. Urology 1998; 52: 566-571.
  10. Gill IS, Grune MT, Munch LC: Access technique for retroperitoneoscopy. J Urology 1996; 156: 1120-1124.
  11. Ng CS, Gill IS, Sung GT, Whalley DG, Graham R, Schweizer D: Retroperitoneoscopic surgery is not associated with increased carbon dioxide absorption. J Urol 1999; 162: 1268-1272.
  12. Sebe P, de la Taille A, Hoznek A, Chopin D, Abbou CC, Salomon L: Néphrectomie simple par laparoscopie rétropéritonéale. Progrés en Urologie 2003, 13: 577-580.
  13. Rassweiler JJ, Seeman O, Frede T, Henkel T, Alken P: Retroperitoneoscopy: experience with 200 cases. J Urol 1998; 160: 1265-1269.
  14. Hemal AK, Gupta NP, Wadhwa SN, Goel A, Kumar R: Retroperitoneoscopic nephrectomy and nephroureterectomy for benign nonfunctioning kidneys: a single-center experience. Urology 2001; 57: 644-649.
  15. Gill IS, Schweizer D, Hobart MG, Gyung TS, Klein EA, Novick AC: Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy: the Cleveland Clinic experience. J Urol 2000; 163: 1665-1670.
  16. Rassweiler JJ, Henkel TO, Stoch C, Greschner M, Becker P, Preminger GM, Schulman CC, Frede T, Alken P: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy and other procedures in the upper retroperitoneum using a balloon dissection technique. Eur Urol 1994; 25: 229-236.
  17. McDougall EM, Clayman RV: Laparoscopic nephrectomy for benign disease: comparison of the transperitoneal and retroperitoneal approach. J Endourol 1996; 10: 45-49.
  18. Doublet JD, Baretto HS, Degremont AC, Gattegno B, Thibault P: Retroperitoneal nephrectomy: comparison of laparoscopy with open surgery. World J Surg 1996; 20: 713-716.
  19. Desgrandchamps F, Gossot D, Jabbour ME, Meria P, Teillac P, Le Duc A: A 3 trocar technique for transperitoneal laparoscopic nephrectomy. J Urol 1999; 161: 1530-1532.
  20. Chenven ES, McGinnis D, Strup SE: The 3-port laparoscopic pyeloplasty. J Urol 2004; 171: 1050-1053.
Adres autora:
Marcin Słojewski
Katedra i Klinika Urologii PAM
ul. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin
tel./fax (0…91) 466 11 00
martwist@24.pl