PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Trudności i przyczyny niepowodzeń w leczeniu przezcewkową hipertermia chorych z łagodnym rozrostem stercza
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1996/49/1.

autorzy

Norbert Piotrkowicz, Jacek Ogrodnik, Jacek Fijuth
Z Kliniki Ginekologii Onkologicznej Centrum Onkologii w Warszawie.
Kierownik: Prof. Dr hab. med. Jan Zieliński.
Z Kliniki Urologii CSK WAM w Warszawie.
Z Zaktadu Teleradioterapii II Centrum Onkologii w Warszawie.

słowa kluczowe

stercz - gruczolak - leczenie - hipertermia przezcewkowa.

streszczenie

Zaprezentowano wyniki leczenia przezcewkową mikrofalową hiperter-
mia 116 chorych na łagodny rozrost stercza. Stwierdzono lepszą tolerancję
leczenia u chorych nagrzewanych z zastosowaniem radiatora o rozmiarze
16 Ch niż 22 Ch, pomimo zastosowania dłuższego czasu nagrzewania (5 x
1h vs 6 x 0,5h). Poza spowodowaną krwiomoczem koniecznością przeto-
czenia krwi u 1 chorego leczonego radiatorem 22 Ch nie obserwowano po-
ważniejszych powikłań. Zaobserwowano wyższą skuteczność leczenia wg
schematu 5 x 1h u chorych z cewnikiem na stałe (83% powodzeń) w stosun-
ku do schematu 6 x 0,5/7 (0%). Nie zaobserwowano znaczących różnic w
wynikach leczenia w obu grupach u chorych bez cewnika. Nie udało się
uzyskać powodzenia leczenia w żadnym z przypadków chorych z rozrostem
3 płata stercza.

WSTĘP


Łagodny rozrost stercza (ŁRS) jest schorzeniem powszechnie występującym

w populacji męskiej powyżej 50 roku życia. Ocenia się, że objawy ŁRS stwier- dzalne są u 42% mężczyzn w wieku 51-60 lat i aż u 71 i 82% w przedziałach odpowiednio 61-70 i 71-80 lat (2). Podstawową metodą lecznicą w ŁRS jest zabieg operacyjny (prostatektomia otwarta lub przezcewkowa) (10). Podeszły przeciętny wiek populacji chorych na ŁRS i często wiążące sięz tym obciążenie chorobami układu krążenia i upośledzenie stanu ogólnego uniemożliwiają lecze- nie operacyjne u wielu chorych. Powoduje to poszukiwanie nowych, mniej obcią- żających metod leczniczych, mających porównywalną z zabiegiem operacyjnym skuteczność. Założeń tych nie spełniają stosowane dotychczas metody farmako- logiczne (10) i krioterapia (8). Brak jest również wystarczających danych do jed- noznacznej oceny laseroterapii (6). Dlatego też, przynajmniej w przypadku nie- możności wykonania zabiegu operacyjnego, za alternatywną do prostatektomii można uznać przezcewkową hipertermię (PCHt).


Liczba stosowanych w tej metodzie 0,5-3 godzinnych zabiegów wynosi od jednego do kilkunastu w zależności od temperatury (43- 55°C mierzonej śródt- kankowo lub na powierzchni cewki sterczowej) i obecności lub braku chłodzenia powierzchni radiatora. Pozwala to uzyskać u 60-100% chorych subiektywną i obiektywną poprawę, choć zwykle w stopniu niższym niż zabieg elektroresekcji przezcewkowej (TUR) (1,3).


Niewątpliwą przewagą PCHt jest możliwość leczenia ambulatoryjnego, bez konieczności stosowania anestezji. W zasadzie nie istnieją przeciwwskazania do przeprowadzenia leczenia PCHt. Przeszkodą w przeprowadzeniu leczenia może być zwężenie cewki moczowej uniemożliwiające wprowadzenie radiatora będą- cego modyfikacją cewnika Foley’a lub też brak tolerancji chorego na obecność cewnika w cewce.


Do najczęstszych powikłań w czasie leczenia PCHt należą dyskomfort w trak- cie zabiegu związany z działaniem podwyższonej temperatury i krwawienie z cewki powodowane jej traumatyzacją w czasie cewnikowania i nagrzewania. Pojawiający się niekiedy w kilka godzin po zabiegu obrzęk tkanek otaczających cewkę sterczową powodować może konieczność czasowego cewnikowania w trakcie leczenia. Objawami termicznego uszkodzenia tkanek jest też trwające nie- kiedy kilka do kilkunastu godzin po leczeniu pieczenie w cewce i częstomocz.


Powikłania powyższe nie powodująkonieczności przerwania leczenia i ustępują samoistnie.


MATERIAŁ


W latach 1992 i 1993 w Klinice Urologii Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej i Zakładzie Teleradioterapii Instytutu Onkolo- gii w Warszawie leczonych było metodą PCHt 116 chorych z objawami ŁRS. 12 na 58 chorych leczonych w CSK WAM i 23 na 58 spośród chorych leczo- nych w I.O. miało założony na stałe cewnik. Zmierzone u pozostałych chorych średnie wartości przepływu maksymalnego (Pmax) i średniego (Pśr) oraz objętość moczu zalegającego (Vmz) wyniosły przed leczeniem u chorych CSK WAM odpowiednio: Pmax 9,8 ml/s, Pśr 5,2 ml/s, Vmz 170 ml. U chorych leczonych w I.O. – Pmax 9,7 ml/s Pśr 4,7 ml/s Vmz 133 ml.


METODA


Chorych leczono z zastosowaniem zestawów do PCHt, w przypadku CSK WAM – aparatu ŁUCZ (ZSRR) emitującego mikrofale o częstości 2450 MHz, zaś w I.O. aparatu BSD 300 (BSD Med. Corp. USA) o częstotliwości emitowa- nej fali 915 MHz. W pierwszym przypadku stosowano nagrzewanie raditorem umieszczonym w cewniku Foley’a 22 Ch raz w tygodniu, sześć razy po 30 minut ze śródtkankowym pomiarem temperatury w prostacie (43,5°C) w drugim zaś – 5 zabiegów godzinnych w czasie 2 tygodni (1 zabieg co 2-3 dni) z temperaturą mierzoną na powierzchni cewki sterczowej (44-48°C) z zastosowaniem radiatora o średnicy 16 Ch. U chorych z cewnikiem na stałe leczonych w I.O., w przypadku niepowodzenia leczenie powyższe uzupełniano jednym zabiegiem dwugodzin- nym. Szczegóły sposobu przeprowadzania leczenia zawarte są w odrębnych opra- cowaniach (3,14).


WYNIKI


U chorych z cewnikiem na stałe w 10-14 dni po leczeniu dokonywano próby usunięcia cewnika. Wśród grupy 12 chorych leczonych w CSK WAM nie uzy- skano w żadnym przypadku możliwości pozbawienia chorego cewnika. U pozo- stałych chorych w 3 miesiące po leczeniu uzyskano następujące wartości para- metrów przepływu: Pmax 16,1 ml/s, Pśr 10,3 ml/s, Vmz 125 ml.


W powyższej grupie u 7 chorych (12%) ze względu na rozmiary radiatora zaistniała konieczność wykonania meatotomii przed zabiegiem. 4 (7%) chorych nie tolerowało obecności cewnika. W czasie leczenia u 10 (17%) chorych wystę- pował krwiomocz, w 1 (2%) przypadku wymagający przetoczenia krwi. U 5 cho- rych z cewnikiem na stałe i u 6 w pozostałej grupie (łącznie u 13 – 22 %) stwier- dzono ultrasonograficznie przerost 3 płata stercza. W 9 (15%) przypadkach zai- stniała konieczność czasowego cewnikowania ze względu na zatrzymanie mo- czu na okres do 10 dni po zabiegach.


U chorych leczonych w I.O. udało się pozbawić cewnika 19 na 23 leczonych (83%), w tym 16 (70%) po 5 godzinach nagrzewania a 3 (14%) po 7 godzinach (5 x lh + 1×2h). Zmierzone po 12-21 miesiącach (śr. 13 miesięcy) wartości parametrów przepływu wyniosły średnio: Pmax 13,9 ml/s, Pśr 6,6 ml/s, Vmz 39 ml/s. Odpowiednie wartości dla chorych bez cewnika wyniosły po średnio 4 mie- sięcznym (2-12 miesięcznym) okresie obserwacji Pmax 12,1 ml/s Pśr 5,8 ml/s, Vmz 77ml. Poprawę subiektywną stwierdzono u 28 (80%) chorych. U 2 chorych (3%) w trakcie leczenia zaistniała konieczność założenia cewnika. U 53 (91%) leczonych w trakcie nagrzewania występowały odruchowe skurcze pęcherza pro- wadzące do oddawania moczu obok cewnika. 45 (77%) chorych zgłaszało po leczeniu utrzymujące się do kilkunastu godzin po nim pieczenie w obrębie cewki połączone z częstomoczem. U 4 chorych (7%) wystąpiły w niewielkim nasileniu objawy zapalenia najądrza, które ustąpiły bez dodatkowego leczenia. U 13 (22%) chorych występował krwiomocz, w tym u 1 chorego wystąpiła konieczność płu- kania pęcherza po zatkaniu cewnika przez skrzep. W 3 przypadkach (9%) ultra- sonograficznie stwierdzono obecność trzeciego płata i u chorych tych nie udało się uzyskać znaczącej poprawy obiektywnej, jak i subiektywnej.


DYSKUSJA


Przezcewkowa hipertermia mikrofalowa stała się na przełomie lat 80 i 90-tych stosunkowo często stosowanym sposobem leczenia chorych z objawami ŁRS.


Do chwili obecnej brak jest jednoznacznie określonych kryteriów kwalifikacji chorych do leczenia tą metodą, nieznane pozostają również przyczyny niepowo- dzeń PCHt.


Ze względu na trudności z uzyskaniem terapeutycznych wartości temperatury (wynikające z konstrukcji radiatora) duże znaczenie ma obecność rozrostu w obrębie trzeciego płata prostaty. Znamiennie zmniejsza to skuteczność PCHt. W przeprowadzonej przez Baert’a i wsp. (3) analizie wyników leczenia 31 chorych z rozrostem w obrębie płatów bocznych (11) i środkowego (20) stwierdzono znamienne zmniejszenie skuteczności nagrzewania w drugiej grupie. Uzyskano w niej poprawę subiektywnąi obiektywną u 6/20 chorych (30%), w porównaniu z 11/15 chorych (73%) z rozrostem w obrębie płatów bocznych. Oceniano prze- pływ średni i maksymalny, objętość moczu zalegającego po mikcji oraz stan su- biektywny wg skali Boyarskiego (FDA).


Nie obserwuje się spadku skuteczności PCHt w przypadku chorych z zaawan- sowanymi objawami ŁRS i cewnikiem na stałe. Baert i wsp. (4) uzyskali możli- wość pozbawienia cewnika 19/32 (59%) chorych. Przeciętna wartość przepływu maksymalnego wyniosła w tej grupie 11 ml/s, przepływu średniego 6,6 ml/s, a objętość moczu zalegającego 85,6 ml. Rigatti i wsp.(12) pozbawili cewnika 70% (16/23) chorych przystępujących do zabiegów PCHt z cewnikiem na stałe. Rozmiary gruczołu krokowego nie mają wpływu na wynik leczenia PCHt. W ocenianej pod tym względem ultrasonograficznie 63 osobowej grupie chorych z “dużymi” tj. powyżej 50g i “małymi” poniżej 50g prostatami nie zaobserwowano różnic w odsetkach odpowiedzi na leczenie (10). Znaczenie praktyczne posiada średnica radiatora. W przypadku 58 chorych leczonych w CSK WAM z zastosowaniem radiatora o rozmiarze 22 Ch w 7 przy- padkach (12%) konieczne było wykonanie meatotomii, dodatkowo u 4 (6%) cho- rych niemożliwe okazało się przeprowadzenie leczenia ze względu na nietoleran- cję radiatora.


W identycznej liczbowo grupie chorych nagrzewanych w I.O. z zastosowa- niem anteny grzejnej umieszczonej w zmodyfikowanym cewniku Foley’a o roz- miarze 16 Ch tylko u 2 (6%) chorych zaistniała konieczność wykonania meatoto- mii, w żadnym przypadku nie obserwowano nietolerancji obecności radiatora w cewce.


Znaczenie prognostyczne ma osiągana w trakcie zabiegu temperatura. Stwier- dzono większe prawdopodobieństwo uzyskania odpowiedzi na leczenie przy za- stosowaniu temperatury >45,5°C mierzonej na powierzchni cewki (4). Wiąże się to bezpośrednio z problemem tolerancji wyższych temperatur przez chorego, pociągając za sobą konieczność stosowania chłodzenia powierzchni radiatora powyżej ok. 48°C (9). Związany z tym jest problem dobrania odpowiedniej dłu- gości i czasu trwania zabiegów. Stwierdzono znamiennie statystycznie wyższą skuteczność nagrzewania wg schematu 6×1 godzina w stosunku do 3×1 godzi- na (10). Z niedostatecznie długim czasem nagrzewania i zbyt niską temperaturą wiązać można niepowodzenie leczenia u 12 chorych 2 cewnikiem na stałe na- grzewanych 6 x po 30 minut z zastosowaniem temperatury 43,5°C w porówna- niu z 83% odsetku powodzeń (u 19 na 23 chorych) leczonych wg schematu 5×1 godzina, dodatkowo uzupełnianych w przypadku niepowodzenia dodatkowym zabiegiem dwugodzinnym.


Porównując sterczę usunięte chorym w 3 do 12 miesięcy po nieudanych zabie- gach PCHt z prostatami usuniętymi chorym nie nagrzewanym wysunięto hipote- zę, że odpowiedź na nagrzewanie może być zależna od procentowej zawartości tkanki łącznej włóknistej w gruczole. Stwierdzono jej przeciętnie 37% udział w prostatach po niepowodzeniu PCHt w porównaniu z 48% w grupie nie nagrze- wanej (13).


Ze względu na trudności w efektywnym przegrzewaniu całej objętości stercza (trzeci płat) przy zastosowaniu PCHt nowe możliwości może stworzyć zastoso- wanie naprzemiennego nagrzewania z jednoczasowym wykorzystaniem oprócz anteny przezcewkowej także radiatora przezodbytniczego (5). Opisana przez Lindnera i wsp. (7) wyższa skuteczność hipertermii przezod- bytniczej zastosowanej w ŁRS w skojarzeniu z antyandrogenem (cyproteron) wskazuje na możliwość poszukiwania nowych schematów leczniczych z jedno- czasowym stosowaniem hipertermii i hormonoterapii.


WNIOSKI


1.Przezcewkowa hipertermia jest leczeniem obarczonym niewielką toksycz- nością.


2.Ze względu na lepszą tolerancję i komfort chorego stosować należy radiato- ry o rozmiarze nie większym niż 16 Ch.


3.Na wynik leczenia PCHt chorego z ŁRS nie ma wpływu stopień zaawanso- wania choroby (rozmiar stercza, obecność cewnika)


4.Znaczenie rokownicze posiada obecność w obrębie stercza trzeciego płata.


5.W terapii PCHt dążyć należy do stosowania możliwie wysokich temperatur, biorąc pod pod uwagę tolerancję chorego i obecność lub brak chłodzenia po- wierzchni radiatora.

piśmiennictwo

  1. ? 1. Arastu H., Ginsberg R, Hightower M. i wsp.: The efficacy of transurethral interstitial
  2. microwave in the management of benign prostatic hyperplasia. Microwaves in Medicine.
  3. Digest of papers IMTEL Belgrade Yugoslavia 1991 53-60.
  4. ? 2. Berry S.J., Coffey DS, Walsh PC i wsp.: The developement of human benign prosta-
  5. tic hyperplasia with age. J Urol 1984, 132, 474-9;
  6. ? 3. Baert L, Willemen P, Ameye F. i wsp.: Transurethral microwave hyperthermia. Treat-
  7. ment response in different forms of benign prostatic hyperplasia. Prostate 1991, 183,15-20.
  8. ? 4. Baert L., Ameye E, Pikę M. i wsp.: Transurethral hyperthermia for BPH patients
  9. with retention. J.Urol 1992, 147, 1558-61;
  10. ? 5. Dębicki P, Astrahan M., Ameye E: Temperature steering in the prostate by simulta-
  11. neous transurethral and transrectal hyperthermia. Urology 1992, 40, 300-7 ? 6. Kobalin
  12. J.: Laser prostatectomy performed with a right angle firing Neodymium-YAG laser fiber
  13. at 40 Watt power setting. J.Urol 1993, 150, 95-9;
  14. ? 7. Lindner A., Braf Z., Lev A.: Local hyperthermia of the prostate gland for the treat-
  15. ment of benign prostatic hypertrophy and urinary retention. Br J.Urol 1990, 65, 201-3.
  16. ? 8. Marshal A., Brown AK, Johnson W. W.: An assesment of cryosurgery in the treatment
  17. of prostatic obstruction. Urol. 1973, 109, 1026-28;
  18. ? 9. Ogden G.W., Reddy P, Johnson H.: Sham versus transurethral microwave thermo-
  19. therapy in patients with symptoms of benign prostatic bladder outfiow obstruction. Lancet
  20. 1993, 341, 14-17;
  21. ? 10. Petrovich Z, Ameye E, Baert L.: New trends in the treatment of benign prostatic
  22. hyperplasia and carcinoma of the prostate. Am J Clin Oncol 1993, 16(3) 187-200.
  23. ? 11. Petrovich Z, Ameye E, Pikę M. i wsp.: The relationship of response to transureth-
  24. ral hyperthermia and prostate volume in BPH patients. Urology 1992, 40, 317-21;
  25. ? 12. Rigatti R, Guazzoni G., Montrosi F: Local prostatic hyperthermia in the therapy of
  26. urinary obstruction caused by prostatic adenoma. Minerva-Chir 1990,45(6) 378-94 (Abstr);
  27. ? 13. Siegel Y.I., Zaidel L, Hemmel J.: Histopathology of benign prostatic hyperplasia
  28. after failure of hyperthermia treatment. Br J.Urol 1991, 68, 383-6;
  29. ? 14. Stawarz B, Szmigielski S, Ogrodnik J.: A Comparison of transurethral and transrec-
  30. tal microwave hyperthermia in poor surgical risk benign prostatic hyperplasia patients.
  31. J.Urol 1991, 146, 353-7.