WSTĘP
Łagodny rozrost stercza (ŁRS) jest schorzeniem powszechnie występującym
w populacji męskiej powyżej 50 roku życia. Ocenia się, że objawy ŁRS stwier- dzalne są u 42% mężczyzn w wieku 51-60 lat i aż u 71 i 82% w przedziałach odpowiednio 61-70 i 71-80 lat (2). Podstawową metodą lecznicą w ŁRS jest zabieg operacyjny (prostatektomia otwarta lub przezcewkowa) (10). Podeszły przeciętny wiek populacji chorych na ŁRS i często wiążące sięz tym obciążenie chorobami układu krążenia i upośledzenie stanu ogólnego uniemożliwiają lecze- nie operacyjne u wielu chorych. Powoduje to poszukiwanie nowych, mniej obcią- żających metod leczniczych, mających porównywalną z zabiegiem operacyjnym skuteczność. Założeń tych nie spełniają stosowane dotychczas metody farmako- logiczne (10) i krioterapia (8). Brak jest również wystarczających danych do jed- noznacznej oceny laseroterapii (6). Dlatego też, przynajmniej w przypadku nie- możności wykonania zabiegu operacyjnego, za alternatywną do prostatektomii można uznać przezcewkową hipertermię (PCHt).
Liczba stosowanych w tej metodzie 0,5-3 godzinnych zabiegów wynosi od
jednego do kilkunastu w zależności od temperatury (43- 55°C mierzonej śródt- kankowo lub na powierzchni cewki sterczowej) i obecności lub braku chłodzenia powierzchni radiatora. Pozwala to uzyskać u 60-100% chorych subiektywną i obiektywną poprawę, choć zwykle w stopniu niższym niż zabieg elektroresekcji przezcewkowej (TUR) (1,3).
Niewątpliwą przewagą PCHt jest możliwość leczenia ambulatoryjnego, bez
konieczności stosowania anestezji. W zasadzie nie istnieją przeciwwskazania do przeprowadzenia leczenia PCHt. Przeszkodą w przeprowadzeniu leczenia może być zwężenie cewki moczowej uniemożliwiające wprowadzenie radiatora będą- cego modyfikacją cewnika Foley’a lub też brak tolerancji chorego na obecność cewnika w cewce.
Do najczęstszych powikłań w czasie leczenia PCHt należą dyskomfort w trak-
cie zabiegu związany z działaniem podwyższonej temperatury i krwawienie z cewki powodowane jej traumatyzacją w czasie cewnikowania i nagrzewania. Pojawiający się niekiedy w kilka godzin po zabiegu obrzęk tkanek otaczających cewkę sterczową powodować może konieczność czasowego cewnikowania w trakcie leczenia. Objawami termicznego uszkodzenia tkanek jest też trwające nie- kiedy kilka do kilkunastu godzin po leczeniu pieczenie w cewce i częstomocz.
Powikłania powyższe nie powodująkonieczności przerwania leczenia i ustępują
samoistnie.
MATERIAŁ
W latach 1992 i 1993 w Klinice Urologii Centralnego Szpitala Klinicznego
Wojskowej Akademii Medycznej i Zakładzie Teleradioterapii Instytutu Onkolo- gii w Warszawie leczonych było metodą PCHt 116 chorych z objawami ŁRS. 12 na 58 chorych leczonych w CSK WAM i 23 na 58 spośród chorych leczo- nych w I.O. miało założony na stałe cewnik. Zmierzone u pozostałych chorych średnie wartości przepływu maksymalnego (Pmax) i średniego (Pśr) oraz objętość moczu zalegającego (Vmz) wyniosły przed leczeniem u chorych CSK WAM odpowiednio: Pmax 9,8 ml/s, Pśr 5,2 ml/s, Vmz 170 ml. U chorych leczonych w I.O. – Pmax 9,7 ml/s Pśr 4,7 ml/s Vmz 133 ml.
METODA
Chorych leczono z zastosowaniem zestawów do PCHt, w przypadku CSK
WAM – aparatu ŁUCZ (ZSRR) emitującego mikrofale o częstości 2450 MHz, zaś w I.O. aparatu BSD 300 (BSD Med. Corp. USA) o częstotliwości emitowa- nej fali 915 MHz. W pierwszym przypadku stosowano nagrzewanie raditorem umieszczonym w cewniku Foley’a 22 Ch raz w tygodniu, sześć razy po 30 minut ze śródtkankowym pomiarem temperatury w prostacie (43,5°C) w drugim zaś – 5 zabiegów godzinnych w czasie 2 tygodni (1 zabieg co 2-3 dni) z temperaturą mierzoną na powierzchni cewki sterczowej (44-48°C) z zastosowaniem radiatora o średnicy 16 Ch. U chorych z cewnikiem na stałe leczonych w I.O., w przypadku niepowodzenia leczenie powyższe uzupełniano jednym zabiegiem dwugodzin- nym. Szczegóły sposobu przeprowadzania leczenia zawarte są w odrębnych opra- cowaniach (3,14).
WYNIKI
U chorych z cewnikiem na stałe w 10-14 dni po leczeniu dokonywano próby
usunięcia cewnika. Wśród grupy 12 chorych leczonych w CSK WAM nie uzy- skano w żadnym przypadku możliwości pozbawienia chorego cewnika. U pozo- stałych chorych w 3 miesiące po leczeniu uzyskano następujące wartości para- metrów przepływu: Pmax 16,1 ml/s, Pśr 10,3 ml/s, Vmz 125 ml.
W powyższej grupie u 7 chorych (12%) ze względu na rozmiary radiatora
zaistniała konieczność wykonania meatotomii przed zabiegiem. 4 (7%) chorych nie tolerowało obecności cewnika. W czasie leczenia u 10 (17%) chorych wystę- pował krwiomocz, w 1 (2%) przypadku wymagający przetoczenia krwi. U 5 cho- rych z cewnikiem na stałe i u 6 w pozostałej grupie (łącznie u 13 – 22 %) stwier- dzono ultrasonograficznie przerost 3 płata stercza. W 9 (15%) przypadkach zai- stniała konieczność czasowego cewnikowania ze względu na zatrzymanie mo- czu na okres do 10 dni po zabiegach.
U chorych leczonych w I.O. udało się pozbawić cewnika 19 na 23 leczonych
(83%), w tym 16 (70%) po 5 godzinach nagrzewania a 3 (14%) po 7 godzinach (5 x lh + 1×2h). Zmierzone po 12-21 miesiącach (śr. 13 miesięcy) wartości parametrów przepływu wyniosły średnio: Pmax 13,9 ml/s, Pśr 6,6 ml/s, Vmz 39 ml/s. Odpowiednie wartości dla chorych bez cewnika wyniosły po średnio 4 mie- sięcznym (2-12 miesięcznym) okresie obserwacji Pmax 12,1 ml/s Pśr 5,8 ml/s, Vmz 77ml. Poprawę subiektywną stwierdzono u 28 (80%) chorych. U 2 chorych (3%) w trakcie leczenia zaistniała konieczność założenia cewnika. U 53 (91%) leczonych w trakcie nagrzewania występowały odruchowe skurcze pęcherza pro- wadzące do oddawania moczu obok cewnika. 45 (77%) chorych zgłaszało po leczeniu utrzymujące się do kilkunastu godzin po nim pieczenie w obrębie cewki połączone z częstomoczem. U 4 chorych (7%) wystąpiły w niewielkim nasileniu objawy zapalenia najądrza, które ustąpiły bez dodatkowego leczenia. U 13 (22%) chorych występował krwiomocz, w tym u 1 chorego wystąpiła konieczność płu- kania pęcherza po zatkaniu cewnika przez skrzep. W 3 przypadkach (9%) ultra- sonograficznie stwierdzono obecność trzeciego płata i u chorych tych nie udało się uzyskać znaczącej poprawy obiektywnej, jak i subiektywnej.
DYSKUSJA
Przezcewkowa hipertermia mikrofalowa stała się na przełomie lat 80 i 90-tych
stosunkowo często stosowanym sposobem leczenia chorych z objawami ŁRS.
Do chwili obecnej brak jest jednoznacznie określonych kryteriów kwalifikacji
chorych do leczenia tą metodą, nieznane pozostają również przyczyny niepowo- dzeń PCHt.
Ze względu na trudności z uzyskaniem terapeutycznych wartości temperatury
(wynikające z konstrukcji radiatora) duże znaczenie ma obecność rozrostu w obrębie trzeciego płata prostaty. Znamiennie zmniejsza to skuteczność PCHt. W przeprowadzonej przez Baert’a i wsp. (3) analizie wyników leczenia 31 chorych z rozrostem w obrębie płatów bocznych (11) i środkowego (20) stwierdzono znamienne zmniejszenie skuteczności nagrzewania w drugiej grupie. Uzyskano w niej poprawę subiektywnąi obiektywną u 6/20 chorych (30%), w porównaniu z 11/15 chorych (73%) z rozrostem w obrębie płatów bocznych. Oceniano prze- pływ średni i maksymalny, objętość moczu zalegającego po mikcji oraz stan su- biektywny wg skali Boyarskiego (FDA).
Nie obserwuje się spadku skuteczności PCHt w przypadku chorych z zaawan-
sowanymi objawami ŁRS i cewnikiem na stałe. Baert i wsp. (4) uzyskali możli- wość pozbawienia cewnika 19/32 (59%) chorych. Przeciętna wartość przepływu maksymalnego wyniosła w tej grupie 11 ml/s, przepływu średniego 6,6 ml/s, a objętość moczu zalegającego 85,6 ml. Rigatti i wsp.(12) pozbawili cewnika 70% (16/23) chorych przystępujących do zabiegów PCHt z cewnikiem na stałe. Rozmiary gruczołu krokowego nie mają wpływu na wynik leczenia PCHt. W ocenianej pod tym względem ultrasonograficznie 63 osobowej grupie chorych z “dużymi” tj. powyżej 50g i “małymi” poniżej 50g prostatami nie zaobserwowano różnic w odsetkach odpowiedzi na leczenie (10). Znaczenie praktyczne posiada średnica radiatora. W przypadku 58 chorych leczonych w CSK WAM z zastosowaniem radiatora o rozmiarze 22 Ch w 7 przy- padkach (12%) konieczne było wykonanie meatotomii, dodatkowo u 4 (6%) cho- rych niemożliwe okazało się przeprowadzenie leczenia ze względu na nietoleran- cję radiatora.
W identycznej liczbowo grupie chorych nagrzewanych w I.O. z zastosowa-
niem anteny grzejnej umieszczonej w zmodyfikowanym cewniku Foley’a o roz- miarze 16 Ch tylko u 2 (6%) chorych zaistniała konieczność wykonania meatoto- mii, w żadnym przypadku nie obserwowano nietolerancji obecności radiatora w cewce.
Znaczenie prognostyczne ma osiągana w trakcie zabiegu temperatura. Stwier-
dzono większe prawdopodobieństwo uzyskania odpowiedzi na leczenie przy za- stosowaniu temperatury >45,5°C mierzonej na powierzchni cewki (4). Wiąże się to bezpośrednio z problemem tolerancji wyższych temperatur przez chorego, pociągając za sobą konieczność stosowania chłodzenia powierzchni radiatora powyżej ok. 48°C (9). Związany z tym jest problem dobrania odpowiedniej dłu- gości i czasu trwania zabiegów. Stwierdzono znamiennie statystycznie wyższą skuteczność nagrzewania wg schematu 6×1 godzina w stosunku do 3×1 godzi- na (10). Z niedostatecznie długim czasem nagrzewania i zbyt niską temperaturą wiązać można niepowodzenie leczenia u 12 chorych 2 cewnikiem na stałe na- grzewanych 6 x po 30 minut z zastosowaniem temperatury 43,5°C w porówna- niu z 83% odsetku powodzeń (u 19 na 23 chorych) leczonych wg schematu 5×1 godzina, dodatkowo uzupełnianych w przypadku niepowodzenia dodatkowym zabiegiem dwugodzinnym.
Porównując sterczę usunięte chorym w 3 do 12 miesięcy po nieudanych zabie-
gach PCHt z prostatami usuniętymi chorym nie nagrzewanym wysunięto hipote- zę, że odpowiedź na nagrzewanie może być zależna od procentowej zawartości tkanki łącznej włóknistej w gruczole. Stwierdzono jej przeciętnie 37% udział w prostatach po niepowodzeniu PCHt w porównaniu z 48% w grupie nie nagrze- wanej (13).
Ze względu na trudności w efektywnym przegrzewaniu całej objętości stercza
(trzeci płat) przy zastosowaniu PCHt nowe możliwości może stworzyć zastoso- wanie naprzemiennego nagrzewania z jednoczasowym wykorzystaniem oprócz anteny przezcewkowej także radiatora przezodbytniczego (5). Opisana przez Lindnera i wsp. (7) wyższa skuteczność hipertermii przezod- bytniczej zastosowanej w ŁRS w skojarzeniu z antyandrogenem (cyproteron) wskazuje na możliwość poszukiwania nowych schematów leczniczych z jedno- czasowym stosowaniem hipertermii i hormonoterapii.
WNIOSKI
1.Przezcewkowa hipertermia jest leczeniem obarczonym niewielką toksycz-
nością.
2.Ze względu na lepszą tolerancję i komfort chorego stosować należy radiato-
ry o rozmiarze nie większym niż 16 Ch.
3.Na wynik leczenia PCHt chorego z ŁRS nie ma wpływu stopień zaawanso-
wania choroby (rozmiar stercza, obecność cewnika)
4.Znaczenie rokownicze posiada obecność w obrębie stercza trzeciego płata.
5.W terapii PCHt dążyć należy do stosowania możliwie wysokich temperatur,
biorąc pod pod uwagę tolerancję chorego i obecność lub brak chłodzenia po- wierzchni radiatora.