english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Badania kliniczne i doświadczalne wykazały, że zakażeniu układu moczowe- go towarzyszy swoista odpowiedź immunologiczna na czynnik wywołujący za- każenie. Jest ona wywołana przez produkty bakteryjne obecne w moczu. Brak jednak pełnego potwierdzenia, że ten proces immunologiczny odgrywa rolę w patogenezie odmiedniczkowego zapalenia nerek (11, 14, 17).

Celem obecnych badań było wykazanie w długotrwałej obserwacji jak często rozwija się przewlekła niewydolność nerek w powikłanych i niepowikłanych ob- strukcją zakażeniach układu moczowego, pozostających pod permanentną kon- trolą i leczeniem. Zwrócono też uwagę na progresję zmian widocznych w uro- grafii i odpowiedź immunologiczną na zakażenie.

MATERIAŁY I METODY

Do badań zakwalifikowano trzydziestu siedmiu chorych z zakażeniem układu moczowego leczonych w Klinice Nefrologii i Poradni Chorób Nerek w latach 1972 do 1994. Grupa ta składała się z 31 kobiet i 6 mężczyzn w wieku od 22 do 79 lat. U 15 chorych, w tym u 6 z przeszkodą w odpływie moczu i 9 bez takiej prze- szkody, rozpoznano już na początku badań Odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Podstawą do tego rozpoznania były następujące kryteria:

1.epizody zaostrzeń z bólami w okolicach lędźwiowych, gorączką i dysurią,

2.nawracająca znamienna bakteriuria,

3.znaczna leukocyturia,

4.zmiany urograficzne charakteryzujące się spłaszczeniem brodawek nerko- wych, zniszczeniem sklepień kielichów oraz rozdęciem kielichów. Chorzy z cukrzycą, nefropatią analgetyczną, gruźlicą i chorobami układowymi nie byli kwalifikowani do badań.

U wszystkich chorych przeprowadzono badania po okresie 10 lat obserwacji (średnio 10 ? 1,5). U 8 chorych skompletowano obserwacje od 16 do 30 lat. Wszystkim chorym wykonywano badania ogólne i posiewy moczu, oraz stęże- nie kreatyniny w surowicy. Wyniki uważano za prawidłowe, gdy stężenie kreaty- niny (Per) było niższe niż 102 umol/1 a liczba bakterii w moczu niższa niż 10 000/ ml. Urografie wykonywano minimum dwukrotnie na początku i po 10 latach ob- serwacji oraz w razie istnienia dodatkowych wskazań klinicznych. Obraz urogra- ficzny oceniano oddzielnie dla każdej nerki wg następującej skali: (0) bez zmian, (1) zaokrąglenie sklepień kielichów, (2) spłaszczenie brodawek i rozdęcie kieli- chów, (3) zniszczenie brodawek i blizny w obrębie kory nerek, (4) mała marska nerka. Progresję zmian urograficznych kwalifikowano jako istotną, gdy suma wskaźników z obu nerek wzrosła o dwa stopnie. Powtarzane badania bakteriologiczne wykazały u wszystkich chorych obecność szczepów E.coli. Towarzyszyły im w 5 przypadkach szczepy Proteus, Pseudo- monas lub Klebsiella.

U 24 chorych ze znamienna bakteriurią wykonywano następujące testy immu- nologiczne:

1.wykrywanie bakterii opłaszczonych przeciwciałami w moczu (test ACB), zgodnie z metodą opisaną przez Thomasa i wsp. (17);

2.pomiar miana przeciwciał w surowicy przy pomocy testu pośredniej im- munoflurescencji (IF), oraz

3.test aglutynacji probówkowej z bakteriami izolowanymi z moczu badanego chorego (11).

Do badań bakterii opłaszczonych przeciwciałami w moczu stosowano prze- ciwciała kozie anty IgG, IgA i IgM znakowane fluoresceiną (Biomed). Wynik oceniano jako (0) negatywny – brak świecenia, (1) gdy tylko pojedyncze bakterie były wyznakowane, (2) gdy dodatnie świecenie wykazano w 5 do 25% bakterii, (3) przy świeceniu ponad 25%. W ocenie przeciwciał przeciwbakteryjnych w surowicy posługiwano się szcze- pem bakterii wyizolowanym z moczu chorego. Bakterie zawieszano w soli i ich ilość dostosowywano wg gęstości optycznej zawiesiny, tak aby uzyskać wynik 0,4. Badania przeprowadzono z rozcieńczoną i inaktywowaną surowicą chorego. Jako wynik podawano stopień rozcieńczenia surowicy, przy którym odczyt wy- padał dodatnio. Badanie techniką aglutynacji probówkowej prowadzono zgodnie z techniką Percivala i Brumfitta (11). Wynik traktowano jako dodatni, gdy był wyższy niż 1:20.

Grupę kontrolną dla badań czynnościowych nerek i badań immunologicznych stanowiło 20 osób bez wywiadu lub objawów wskazujących na chorobę nerek.

WYNIKI

A.Chorzy z niepowikłanym zakażeniem układu moczowego. Tabela I przedstawia wyniki 21 chorych. Z tej grupy tylko u 6 chorych zmiany urograficzne upoważniały do rozpoznania odmiedniczkowego zapalenia nerek. Po 10 latach obserwacji u 4 z nich zaobserwowano progresję zmian urograficz- nych. U dalszych 3 chorych stwierdzono rozwinięcie się takich zmian. Spośród całej grupy 21 chorych nasilenie zmian w końcowej urografii stwierdzono u 7 osób. Podczas tego okresu tylko ujednego chorego wykryto wzrost stężenia kre- atyniny w surowicy z obniżeniem się klirensu do 73 ml/min. U pozostałych bada- nych czynność nerek była w zakresie normy. Wzrost ciśnienia tętniczego powy- żej 160/90 mm Hg stwierdzono u 8 z 21 chorych.

Średnia częstość nawrotów zakażenia w tej grupie wynosiła 2,8 ? 2,2 razy na rok. Obecność przeciwciał przeciwbakteryjnych wykazano u 10 z 20 badanych chorych, w tym u wszystkich 5 z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. U pozo- stałych 10 chorych bez lub z minimalnymi zmianami urograficznymi nie wykry- wano obecności tych przeciwciał. Podobne wyniki uzyskano w przypadku wy- krywania bakterii opłaszczonych przeciwciałami w moczu.

B.Grupa chorych z zakażeniem układu moczowego i utrudnionym odpływem moczu.

Przyczynami obstrukcji były: kamienie układu moczowego (13), przerost pro- staty (2) lub zmiany w drogach wyprowadzających (1). Spośród grupy 16 cho- rych u 9 stwierdzono wykładniki upoważniające do rozpoznania odmiedniczko- wego zapalenia nerek. Urografie wykonane pod koniec okresu obserwacji wyka- zały progresję u 5 z nich, oraz rozwój takich zmian u dalszych 4 osób. Wyniki podano w tabeli II.

Podwyższone stężenie kreatyniny stwierdzono w początkowych badaniach u 1 chorego (159 umol/1) Po 10 latach wykazano wzrost stężenia kreatyniny u tego chorego (do 540 umol/1) oraz pogorszenie funkcji nerek u trzech dalszych osób.

Średnia częstość nawrotów zakażenia wynosiła 5,5 ? 2,8 razy na rok. W gru- pie chorych z zakażeniem układu moczowego bez cech odmiedniczkowego za- palenia nerek przeciwciała przeciwbakteryjne wykryto w surowicy u 5 z 7 osób, a u 3 z 6 chorych z zaawansowanymi zmianami urograficznymi także obecność w moczu bakterii opłaszczonych przeciwciałami.

Wśród 9 chorych z odmiedniczkowym zapaleniem nerek u 6 wykryto przeciw- ciała w surowicy i u 7 stwierdzono w moczu bakterie opłaszczone przeciwciałami. C. Chorzy obserwowani około 20 lat (19-30 = średnio 22,6 lat).

W tabeli III zestawiono wyniki 8 chorych, u których na przestrzeni około 20 lat występowały liczne zakażenia układu moczowego z bakteriologicznie potwier- dzone znamienną bakteriurią. (13-69 zaostrzeń = średnio 33,4). U większości tych chorych mimo stwierdzenia już przed kilkunastu laty zmian urograficznych typowych dla odmiedniczkowego zapalenia nerek nie wykazano pogarszania się czynności nerek ani dalszej progresji zmian w urografii. W tabeli I i II ich wcze- śniejsze wyniki zaznaczono gwiazdką. W dostępnej dokumentacji pozostałych chorych znaleziono informację, że u jednego chorego stężenie kreatyniny w suro- wicy było podwyższone. Wcześniej obserwowany chory z niewydolności nerek zmarł z powodu raka prostaty i niewydolności nerek.

OMÓWIENIE

W szeregu długotrwałych obserwacji wykazano, że rozwój niewydolności ne- rek u chorych z niepowikłanym zakażeniem układu moczowego jest rzadki. Trzeba jednak podkreślić, że chorzy obserwowani zaliczali się do różnych grup od przy- padków ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (6), bezobjawowej bakte- riurii (2) do przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek (7, 8).

W swej pracy, Jonsson i Steiner (9) zaobserwowali progresję u 3 na 15 doro- słych chorych z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek po upływie 18 do 40 lat. Jednak były to prawdopodobnie przypadki o małej aktywności cho- roby, gdy 2 z nich nie było leczonych, 4 wymagało krótkotrwałego leczenia, a tylko 9 było leczonych w sposób przedłużony. Jeden zaledwie chory był leczony długotrwale przez 10 lat i był wśród 3 wykazujących wolno postępujące upośle- dzenie czynności nerek.

Z kolei Arze i wsp. (1) podczas obserwacji trwającej średnio około 5 lat (od 6 do 240 miesięcy) wykazali pogarszanie się funkcji nerek u 22 ze 130 badanych. Z tej liczby 16 miało już podwyższenie stężenia kreatyniny powyżej 130 umol/1 podczas wstępnych badań. U pozostałych 6 niewydolność nerek wystąpiła w trakcie obserwacji. W grupie 22 chorych z niewydolności nerek było 6, u których stęże- nie kreatyniny dochodziło do 1000 umol/1.

Do naszych badań wybraliśmy dobrze scharakteryzowanych chorych z aktyw- nym zakażeniem układu moczowego, których można było podzielić na dwie gru- py z obecnością lub brakiem przeszkody w odpływie moczu. Nasze wyniki po- twierdziły wcześniejsze obserwacje, ze w niepowikłanym zakażeniu rozwój zmian radiologicznych typowych dla odmiedniczkowego zapalenia nerek jest rzadki i zazwyczaj nie rozwijają się cechy niewydolności nerek. U takich chorych rozwój immunizacji przeciw fluorze bakteryjnej zazwyczaj nie występuje lub miano prze- ciwciał jest niskie, i tylko niekiedy wykrywa się w moczu bakterie opłaszczone przeciwciałami.

Jeśli występują u chorego cechy radiologiczne odmiedniczkowego zapalenia nerek i częste nawroty infekcji, to możliwy jest wolny postęp zmian radiologicz- nych. Rzadko jednak dochodzi do znacznego upośledzenia czynności nerek. Spo- śród naszych 8 chorych obserwowanych około 20 lat 6 to przypadki bez utrudnie- nia w odpływie moczu, u których mimo istnienia zmian urograficznych nie wyka- zano pogarszania się czynności nerek.

W takich przypadkach wykrywa się wysokie miana przeciwciał przeciwbakte- ryjnych w surowicy i bakterii opłaszczonych przeciwciałami w moczu wskazują- cych, ze rozwija się aktywna immunizacja antygenami bakteryjnymi. Ratner i wsp. (12) wykazywał istnienie u chorych z odmiedniczkowym zapaleniem nerek wysokich mian tych przeciwciał oraz bakterie opłaszczone przeciwciałami w moczu, a także przeciwciał reagujących z antygenami nerkowymi prawdopodob- nie na drodze reakcji krzywej (13). Jednakże brak dotychczas przekonujących danych, ze ta immunizacja jest odpowiedzialna za progresję choroby nerek i roz- wój ich niewydolności. Potwierdzają to także prace Smitha (15). Nasze badania, chociaż wskazują na tendencję do progresji zmian urograficznych nie wykazują częstszego występowania zaburzeń funkcji nerek u chorych z aktywną immuni- zacja antygenami bakteryjnymi. U chorych z obstrukcją w drogach moczowych zakażenie jest uważane za czyn- nik indukujący destrukcję nerki i rozwój niewydolności nerek (7,11). W naszym materiale obserwowaliśmy jednak wystąpienie niewydolności nerek tylko w dwóch przypadkach.

W badanej przez nas grupie chorych z zaburzeniami odpływu moczu i zakaże- niem układu moczowego nasilenie zmian urograficznych i ich progresj a są silniej wyrażone niż w poprzedniej grupie. Sugeruje to, że w rozwoju wczesnych zmian urograficznych odgrywają role inne czynniki niż zakażenie. Jest prawdopodobne, że takim czynnikiem jest wysokie ciśnienie hydrostatyczne w układzie moczo- wym. Badania immulogiczne wykazują, że wysokie miana przeciwciał istnieją zazwyczaj u chorych z zaawansowanymi zmianami urograficznymi. Sugeruje to, że immunizacja bakteriami występuje w późniejszym okresie, gdy dochodzi do zniszczenia lub uszkodzenia nabłonka dróg moczowych i penetracji zmian zapal- nych głębiej w tkankę nerkową. Przemawia za tym także fakt, że wysoki procent bakterii opłaszczonych przeciwciałami występuje także u chorych z zaawanso- wanymi zmianami urograficznymi.

Leczenie urologiczne u tych chorych aczkolwiek usuwa szybko przeszkodę w Odpływie moczu, może być jednak związane z niebezpieczeństwem nawrotu za- każenia i kamicy szczególnie przy zakażeniach szczepami typu Proteus mirabilis (5). Przyczyną tego mogą być także niewielkie Okruchy kamienia pozostające w układzie moczowym (16).

U dwóch spośród ośmiu obserwowanych przez 20 lat chorych wykonano w okresie nawracających infekcji, znacznego upośledzenia funkcji jednej z nerek i wysokiego nadciśnienia tętniczego – zabieg nefrektomii. U obu chorych od czasu zabiegu obserwowano ustąpienie nawrotów zakażenia i stabilizację funkcji nerki pozostałej. Takie postępowanie uważane jest za wskazane w wybranych przy- padkach nawrotowych zakażeń układu moczowego. Potwierdzają to długotrwałe obserwacje u 15 chorych po nefrektomii i dokonane przez Bergmana i wsp. (3).

WNIOSKI

1.U chorych z zakażeniem układu moczowego, pozostających pod stałą kon- trolą i leczeniem, do rozwoju zmian urograficznych typowych dla odmiedniczko- wego zapalenia nerek dochodzi rzadko.

2.U części chorych z rozwiniętymi zmianami urograficznymi w długotrwałej obserwacji można wykazać wolną ich progresję, co jednak rzadko wiąże się z wystąpieniem niewydolności nerek.

3.Immunizacja przeciw zakażającym szczepom bakteryjnym występuje za- zwyczaj u chorych z zaawansowanymi zmianami urograficznymi, a jej obecność nie przesądza o dalszym przebiegu choroby.

4.Niewydolność nerek w przypadkach z zakażeniem układu moczowego, także tych z przeszkodą w odpływie moczu, pozostających pod stałą kontrolą i leczeniem rozwija się rzadko – w około 5%.

1. ? 1. Arze R.S., Ramos JM., Owen J.P., Morley A.R., Wilkinson R., Ward M.K., Kerr
2. D.N.S.: The natural history of chronic pyelonephritis in the adult. Quart. J.Med. New
3. Series. 1982, 51 204, 396.
4. ? 2. AsscherA.W., ChickS., RadfordN., Waters W.E., Sussman M., Evans J.A.S., McLa-
5. chlan M.S.F., Williams J.E.: Natural history of asymptomatic bacteriuria (ASB) in no-
6. pregnant women. W książce: W. Brumfit A. W. Asscher. Urinary tract infection, London
7. Oxford University Press. 1973,51.
8. ? 3. Bergman B., Norrgard O.: Nephrectomy i unillateral chronic pyelonephritis; A long-
9. term follow up study. Int. Urol. Nephrol. 1990, 22, 209.
10. ? 4. Davies A.G., McLachlan M.S.F., Asscher A.W.: Progressive kidney damage after
11. non-obstructive urinary tract infection. Br. Med.J. 1972, 4, 401.
12. ? 5. Diamond D.A. Richwood AM., Lee D.H., Johnston J.H.: Infection stones in chil-
13. dren, a twenty seven years review. Urology, 1994, 43, 525.
14. ? 6. Freedman L.R.: Prolonged obserations on a group of patients with acute urinary
15. tract infection. W książce E.L.Qunin i E.H.Kass. Biology of pyelonephritis. Boston, Little
16. Brown and Co. 1960, 345.
17. ? 7. Gower P.E.: A prospective study of patients with radiological pyelonephritis, papil-
18. lary necrosis and obstructive antrophy. Quart. J.Med. 1976, 45, 315.
19. ? 8. Johnson C.W., Smythe C.W.: Renal function in patients with chronic bacteriuria, a
20. longitudinal studiees. South Med. J. 1969, 62, 81.
21. ? 9. Jonsson K, Sterner G.: Long term follow-up in chronic non-obstructive pyeloneph-
22. ritis, a retrospective radiological study. Scand. J. Urol. Nephrol. 1985, 19, 275.
23. ? 10. Lifschitz M.D.: Urinary tract obstruction. W książce M.Forland: Nephrology. Me-
24. dical Publ. Co. Inc. 1983, 343.
25. ? 11. Percival A., Brumfit W., de Louvois J.\ Serum-antibody levels as an indication of
26. Clinically inapparent pyelonephritis. Lancet 1964, 2, 1027.
27. ? 12. Ratner J.J., Thomas V.L, Sanford B.A., ForlandM.: Antibody to kidney antigen in
28. the urine of patients with urinary tract infections. J.Infect. Dis. 1983, 147, 434.
29. ? 13. Schachter H., Leonard C.D., Scrihner B.H.: Chronic pyelonephritis as a cause of
30. renal failure in dialysis cadidates. Analysis of 173 patients. J.A.M.A. 1971, 216, 514.
31. ? 14. Smith J.W., Jones S.R., Kaijser B.\ Significance of antibody cooated bacteria in
32. urinary sediment in experimental pyelonephritis. J.Infect.Dis. 1977, 135, 577.
33. ? 15. Smith J. W.: Prognosis in pyelonephritis promise or progress? Am. J.Med.Sci. 1989,
34. 297, 53.
35. ? 16. Stamey T.A.: Infection stones. W książce: Pathogenesis and treatment of urinary
36. tract infections. Williams and Wilkins, Baltimore, London 1981, 430.
37. - 17. Thomas V.L, Shelokoy A., For land M.: Antibody coated bacteria in the urine and
38. the site of urinary tract infection. New Engl. J. Med. 1974, 290, 588.