WYŁUSZCZENIE GUZA I CZĘŚCIOWE WYCIĘCIE NERKI W LECZENIU NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/3.

Metodą z wyboru w leczeniu raka jasnokomórkowego jest radykalna nefrektomia (1,10,14). Wyłuszczenie guza lub częściowe wycięcie nerki z pozostawieniem miąż- szu nerki proponuje się w nowotworach w rozwijających się w czynnościowo lub anatomicznie jednej nerce w obustronnym zwyrodnieniu torbielowatym nerek, w małych pojedynczych ogniskach o średnicy 3 cm i w obustronnych nowotworach nerek (3, 6, 7, 9, 11, 13). Takie postępowanie zapewnia zachowanie największej masy zdrowego miąższu nerki i stosowane być może do wybranych przypadków, kiedy zabieg ten można technicznie wykonać. Guz musi być położony na obwodzie masy nerki, otorbiony lub dobrze odgraniczony od miąższu nerki. W zasadzie nie należy operować chorych ze stwierdzonymi przerzutami (2, 3, 6, 7, 11). Dostępne autorom nieliczne doniesienia na ten temat w piśmiennictwie rodzimym, zachęciły nas do opublikowania własnego materiału (4, 6, 11).

MATERIAŁ I METODY

Poddano analizie materiał oddziału za okres od 1980-1993r. W tym czasie z po- wodu nowotworu złośliwego usunięto nerkę u 255 chorych. Częściowego wycięcia nerki lub wyłuszczenia guza z tego samego powodu wykonano u 7 chorych (Tab. I).

Rozpoznanie w tej grupie chorych ustalono na podstawie usg, urografii, tomografii komputerowej. Badania naczyniowe i izotopowe wykonywane były sporadycznie.

Dla potwierdzenia wydolności nerek wykonano oznaczenie w surowicy krwi pozio- mu mocznika i kreatyniny oraz clearansu mocznika i kreatyniny. W okresie poope- racyjnym co pół roku pacjenci byli poddawani badaniom kontrolnym. W naszym materiale było 6 kobiet i 1 mężczyzna. Wiek operowanych wahał się od 48-62 lat.

Wśród tych pacjentów 2 miało torbielowatość nerek, u 1 guz rozwinął się w jednej czynnościowo nerce, w 2 przypadkach guz był usadowiony w części środkowej nerki. Obustronne guzy obserwowano u 3 chorych. Wyłuszczenie guza wykonano w 6 ner- kach, wycięcie bieguna nerki w 3 nerkach, guzy z części środkowej nerki Wyłuszczo- no w 2 nerkach. W 2 przypadkach obustronnych guzów usunięto równocześnie nerkę wraz z guzem po jednej stronie a po drugiej wykonano albo częściowego wycięcia nerki wraz z guzem, albo wyłuszczenie nowotworu.

WYNIKI

W 1 nerce, w której wycięto dolny biegun wraz z torbielą stwierdzono wewnątrz torbieli raka brodawczakowatego. We wszystkich pozostałych nerkach badanie drob- nowidowe ujawniło obecność raka jasnokomórkowego. 4 pacjentów żyje bez objawów miejscowej wznowy i przerzutów od 2-9 lat. 1 pacjentka zgłaszała się do kontroli przez 4 lata, obecnie losy jej są nieznane. 2 pacjentki zmarły w 2 lata po operacji.

OMÓWIENIE

Operacje oszczędzające miąższ nerki, w wybranych przypadkach raka nerki na stałe weszły do arsenału metod leczniczych. Najkorzystniejsze dla zachowania jak największej ilości miąższu nerki okazało się wyłuszczenie ogniska nowotworowego (3, 6, 7,9, 10, 11). Podstawy do takiego postępowania dał przed 40 laty Vermooten (13). W naszym materiale na uwagę zasługują 3 przypadki obustronnych guzów nerek. W 2 przypadkach w pierwszej kolejności Wyłuszczono biegun nerki. Po upew- nieniu się, że pozostały miąższjest prawidłowy, a zaopatrzone miejsce po wyłuszcze- niu guza nie krwawi, podczas tej samej operacji usunęliśmy zmienioną prawie w całości przez nowotwór nerkę drugą. W 1 przypadku obustronnych guzów nerki po jednej stronie Wyłuszczono guz dolnego bieguna nerki, a po drugiej wycięto dolny biegun z torbielązawierającąmasy nowotworowe. Badanie histopatologiczne po stronie wyłuszczonej wykazało raka jasnokomórkowego, a w torbieli raka brodawczakowa- tego. Jak wynika z piśmiennictwa wzrasta liczba obustronnych nowotworów złośli- wych nerek (1,6,7,9,10,12). Istotny problem to nowotwory w nerkach torbielowa- tych (5,8). W naszym materiale operowaliśmy 2 chore dotknięte tym schorzeniem. U jednej z nich wykonaliśmy wyłuszczenie guza ze środkowej części nerki, u drugiej wycięliśmy górny biegun z torbielą zawierającą nowotwór. W obu przypadkach w badaniu drobnowidowym stwierdzono raka jasnokomórkowego. Opisy podobnych przypadków można znaleźć w piśmiennictwie rodzimym (4,6,8). Zachęcające wyni- ki wyłuszczenia małej średnicy około 3 cm guzków nowotworowych nerki podawane w piśmiennictwie zachęciły nas do wykonania takiej operacji u 1 chorej (1,2). Osob- nego komentarza wymagajądwa przypadki zakończone zgonem. Pierwsza chora miała obustronne zmiany nowotworowe w nerkach. Jedna nerka była całkowicie zmieniona nowotworowo, a w drugiej był ograniczony guz w górnym biegunie nerki. Poza tym nie stwierdzono miejscowych ani odległych przerzutów. Guz górnego bieguna nerki usunięto w całości. Po stwierdzeniu, że pozostały miąższ nerki jest prawidłowy, dru- gą nerkę usunięto ze względu na całkowite zniszczenie przez nowotwór. Niestety, u chorej bardzo szybko wystąpiły przerzuty w płucach i wątrobie. Chora zmarła wśród objawów wyniszczenia nowotworowego 2 lata po operacji. Druga chora ze zwyro- dnieniem torbielowatym obu nerek była operowana z powodu stanu septycznego wywołanego ropniem torbieli. Podczas zabiegu opróżniono ropień i liczne torbiele w jednej z nerek. Równocześnie po stronie chorej usunięto powiększone węzły chłonne wnęki nerki i węzły okołoaortalne. Badania przedoperacyjne USG i CT nie ujawniły obecności nowotworu w nerkach. Zaskoczeniem był wynik histopatologiczny usu- niętych węzłów: przerzutowe zmiany nowotworowe. Kolejne badania w pewnym odstępie czasu USG i CT w okresie pooperacyjnym ujawniły obecność niewielkiego ogniska nowotworowego w jednej z torbieli górnego bieguna operowanej nerki. War- tość miąższu obu nerek była na pograniczu wydolności. W tej sytuacji zdecydowano się na wycięcie bieguna nerki ze zmianą nowotworową w uprzednio operowanej ner- ce, zakładając że zabieg jest paliatywny. Wynik badania histopatologicznego wyka- zał stan zapalny torbieli z obecnością raka jasnokomórkowego. Należy podkreślić, że po zabiegu chora żyła z nerkami względnie wydolnymi. Zgon po 2 latach nastąpił na skutek uogólnionej choroby nowotworowej i wyniszczenia. Z piśmiennictwa wynika, że nieleczone nowotwory nerek jedno lub obustronne powodujązgon około 1,5 roku od momentu rozpoznania (9,10). Nasz materiał jest bardzo skromny i nie pozwala na wyciągnięcie ogólniejszych wniosków.

1. 1. Ackermann R., Altwein J., Bartsch C, Hohenfellner R., HulandH., Rubben H., Weisbach L:.
2. Therapie urologischer Tumoren. Karger S. Bazylea, Monachium, Paryż. 1990. ? 2. Antoniewicz A.,
3. Ferenz T., Kazoń M., Borówka A.: Sprawozdanie z 44 Kongresu Niemieckiego Towarzystwa Urolo-
4. gicznego. Urol. Pol. 1993. 46. 87. ? 3. Jaeger N., Weissbach L, Yahlensieck W.: Value of enuclea-
5. tion of tumor in Solitary kidneys. Eur. Urol. 1985. 11. 369. ? 4. Laskownicki S., Latała E.\ Wycięcie
6. górnego bieguna nerki w przypadku nowotworu. Urol. Pol. 1956. 9. 131. ? 5. Musierowicz A:.
7. Uwagi o nowotworach złośliwych miąższu nerki w torbielowatości nerek dorosłych. Wiad. Lek. 1989.
8. 42. 16. ? 6. Musierowicz A., Rogowski W., Łabędzki A., Czyżewska H.: Wyłuszczenie raka jasnoko-
9. mórkowego u chorej z obustronnymi nerkami torbielowatymi. Wiad. Lek. 1989. 42. 679. ? 7. Pal-
10. mer J.: Role of partial nephrectomy in Solitary or bilateral renal tumors. J.A.M.A. 1983. 249. 2357.
11. ? 8. Pióro J., Ziarek S., Szlachta E., Kowalski W.: Pierwotny obustronny nowotwór w nerkach
12. torbielowatych. Wiad. Lek. 1967. 20. 709. ? 9. Sparwasser C, Bach D., Sparwasser H.: Das bila-
13. terale Hypemephrom. Akt. Urol. 1984. 15. 312. ? 10. Schmiedt E? Rattenhuber U., Wieland W.:
14. Parenchymatose Nirentumoren. Urologie in Klinik Praxis. Thieme G. Stuttgart, New Jork 1982. ?
15. 11. Wesołowski S., Kazoń M., Bardadin K, Lorencewicz Z, Kurmuć B., Wiski J.: Równoczesny,
16. obustronny rak nerki. Urol. Pol. 1990. 43. 204. ? 12. Wigura A., Lachociński Z: Przypadek obu-
17. stronnego raka jasnokomórkowego. Pam. Dnia Urol. w Katowicach 1963. 73. ? 13. Yermooten V.:
18. Indications for conservative surgery in certain renal tumors. J. Urol. 1950. 64. 200. ? 14. Zieliński
19. J., Szkodny A.: Częściowe wycięcie nerki. Pol. Przeg. Chir. 1966. 38. 1179.