PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ZAMKNIĘTY URAZ JAMY BRZUSZNEJ Z PĘKNIĘCIEM PĘCHERZA MOCZOWEGO I ESICY
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/2.

autorzy

Zbigniew Tański, Jerzy Olszewski, Zbigniew Jarząbek, Maciej Truszkowski
Z Oddziału Urologicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Ostrołęce:
Ordynator oddziału: lek. med. E. Pogodski.
Dyrektor Szpitala: lek. med. J. Jankielewicz.

streszczenie

Przedstawiono chorego 1. 21 z urazem wielonarządowym, z zamkniętym urazem
jamy brzusznej, z rozwiniętym wstrząsem septycznym. Chory operowany w piątej do-
bie po wypadku. Stwierdzono pękniecie esicy i wewnątrzotrzewnowe pęknięcie pęche-
rza moczowego. Powstał ropień, przez który treść jelitowa opróżniała się przez pę-
cherz. Wykonano wyłonienie esicy, zszyto pęcherz moczowy z drenażem, ewakuowano
ropień. Złamanie uda zespolono w trybie odroczonym. Chory wypisany w stanie do-
brym, z zamkniętą przetoką esicy.

Tępe urazy jamy brzusznej powodująnajczęściej obrażeniajełita cienkiego i narządów miąż- szowych, wyjątkowo prowadzą do odosobnionego pęknięcia uprzednio zdrowego jelita grube- go (4,5,6,7). W piśmiennictwie opisywano pojedyncze przypadki (4,5,7). Tępe urazy o bardzo znacznej sile wywołująmnogie uszkodzenia narządów jamy brzusznej i chorzy ci giną zazwy czaj wskutek krwotoku zanim dotrą do chirurga (1,2,4, 8, 9,10).


OPIS PRZYPADKU


Choiy H.R. 1.21 (nr historii choroby 11305) przyjęty do Oddziału dn. 11.10.93 r., w piątym dniu choroby. Dnia 6.10.93 r. przejechany przez ładowarkę. Doznał zamkniętego urazu brzu- cha, miednicy, kręgosłupa lędźwiowego i kończyn dolnych. Przewieziony do Szpitala w P., gdzie stwierdzono krwiomocz. Wykonano cystografię, którą oceniono jako prawidłową. Z po- wodu wstrząsu przetoczono krew grupy jednoimiennej w ilości 2500 ml. Dnia 11.10.93 r. chorego przewieziono do Oddz. Ortopedii w M.M., w celu leczenia złamania kości udowej prawej. W oddziale stwierdzono obecność stolca w moczu i chorego przekazano do tutejszego Oddziału.


Chory w stanie ciężkim. Skóra blada z odcieniem szarawym pokryta potem. Obwodowa sinica i ochłodzenie dystalnych części ciała, RR 90/40 mm Hg, tętno 130/min. Stwierdzono liczne otarcia naskórka kończyn i jamy brzusznej, złamanie obu kości łonowych, obu kości kulszowych miednicy, stłuczenie kręgosłupa lędźwiowego, złamanie kości udowej prawej w po- łowie długości trzonu, uszkodzenie stawu kolanowego lewego z naderwaniem więzadła pobocz- nego bocznego. Brzuch: rozlana bolesność nad cała jamąbrzuszną, głównie w podbrzuszu. Ob- jawy otrzewnowe nad całąjama brzuszną wybitnie dodatnie. W lewym dole biodrowym i śród- brzuszu widoczny i wyczuwalny bolesny opór. Z założonego do pęcherza moczowego cewnika odpływa treść kałowa z niewielką ilością moczu. Rozpoznano wstrząs septyczny u chorego z uszkodzeniem jelita, pęcherza moczowego i “przetokąpęcherzowo-jelitową”. Wdrożono inten- sywne postępowanie powstrząsowe. Chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Cięcie pośrodkowe dolne przedłużone ku górze. Stwierdzono rozlane kałowo-ropne zapalenie otrzew- nej spowodowane pęknięciem esicy na brzegu przeciwkrezkowym. Długość pęknięcia 10 cm


Wytworzył się ropień widoczny przez powłoki między pękniętą esicą, j elitem cienkim pokryty siecią, który opróżniał się przez pęknięcie wewnątrzotrzewnowe pęcherza dł. 8 cm do pęcherza i na zewnątrz. Ropień usunięto. Pęknięcie esicy wyłoniono z osobnego cięcia w lewym dole bio- drowym. Pęcherz moczowy zszyto pozostawiając cewnik Pezzera i cewnik założony przez cewkę moczową. Powłoki zszyto warstwowo z pozostawieniem drenażu. Założono wyciąg za nadkłyk- cie złamanej kości udowej prawej. Tutor gipsowy na kończynę dolną lewą z uszkodzonymi wię- zadłami. Chory otrzyma! antybiotyki o szerokim spektrum, krew, osocze, dopaminę, metronnida- zol, płyny infuzyjne, anatoksynę p/tężcową. Stan chorego uległ szybkiej poprawie. Rana poope- racyjna zagojona częściowo przez ziarninowanie. Dn. 2.11.93 r. wykonano zespolenie złamania kości udowej prawej, zestawem zespól, bez unieruchomienia gipsowego (lek.: M. Gadomski). Dnia 25.11.93 r. usunięto tutor z kończyny dolnej lewej stwierdzono zrost wiązadeł pobocznych bocznych. Przetokę nadłonową usunięto w 14 dobie, cewnik z pęcherza w 24 dobie, i 6.11.93 r. zszyto przetokę esicy. Rana zagojona przez rychłozrost. Choiy wypisany w stanie dobrym. Chodzi przy pomocy kul bez obciążenia kończyny dolnej prawej. Urografia wykazała prawej. stan górnych i dolnych dróg moczowych. Chory wypisany w 68 dobie z oddziału.


OMÓWIENIE


Diagnostyka chorych z urazami wielonarządowym! nastręcza wiele trudności. Należy pod- kreślić znaczenie prawidłowo wykonanych badań kontrastowych oraz ich fachową interpreta- cję. W opisanym przypadku niewłaściwie wykonana Cystografia skierowała leczenie w złym kierunku, co opóźniło skuteczne leczenie chorego. Oprócz niezbędnego leczenia chirurgiczne- go w zamkniętych urazach wielonarządowych jamy brzusznej często konieczne jest wdrożenie intensywnej farmakoterapii przeciwwstrząsowej oraz antybiotykoterapia, co zwiększa szanse na wyleczenie chorego.

piśmiennictwo

  1. 1. Albala D.M., Richardson J.R. Jr, Heaney J.A.: Urological injury and assessment in patients
  2. with pelvic fractures. Rhode Isl. 1991, 74 (3), 128-132. ? 2. Chizhov V.J., Revitskii V.P:. Combi-
  3. ned injures of the organs of the smali pelvis and abdominal cavity. Khirurgiia. 1990 Jun, 126-127.
  4. ? 3. Góral R.: Chirurgia okrężnicy i odbytnicy. PZWL, Warszawa 1993, 263-266. ? 4. Hughes
  5. E.S.R.: Chirurgia okrężnicy. PZWL, Warszawa 1962, 97-102. ? 5. Jacyna-Onyszkiewicz T.\ Chi-
  6. rurgia okrężnicy. Chirurgia kliniczna, PZWL. Warszawa, 1971, 1070-1072. ? 6. Łapiński Z.: Powi-
  7. kłania w chirurgii okrężnicy. PZWL. Warszawa 1965, 281-282. ? 7. Pugachev A.D., Baramiia
  8. N.N., Antoniuk N.G., Mishchenko A.A., Novikov F.N., Esuhua B.A.: Surgical treatment of closed
  9. abdominal injures. Klinicheskaia Khirurgiia. 1991, 4, 34-37. ? 8 Reinhold R.B.: Consultation in
  10. general surgery. B.C. Decker Inc. Philadelphia. Toronto 1985, 87-111 i 177-201. ? 9. Streicher
  11. H.J.: Zarys wskazań do leczenia chirurgicznego. PZWL. Warszawa 1971, 112-117.? 10. TanL.B.,
  12. Chicmg C.P., Huang CH, Chou Y.H., Wang C.J.: Surgical treatment of the ruptured bladder: 22
  13. years reviewed. J.Formosan Med. Ass. 1990/986-991.