OCENA WYNIKÓW OPERACJI SPODZIECTWA PRĄCIOWEGO ZMODYFIKOWANYM SPOSOBEM MUSTARDE'A
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/2.

W 1964 roku Mustard opublikował technikę operacji plastycznej, którą zastosował w śre- dnio zaawansowanych postaciach spodziectwa prąciowego. Założeniem operacji jest jednoe- tapowa korekcja wady przez: a) likwidację skrzywienie (struny), b) rekonstrukcję przedniej cewki z ujściem na szczycie żołędzi prącia (11). Przedstawiona przez Mustarde’a zasada polega na wytworzeniu brakującego odcinka ob- wodowej cewki z uszypułowanego, tubularyzowanego pląta skórnego. Płat skóry z brzusznej powierzchni prącia unaczynionyjest z podstawy, którą stanowi okolica patologicznego ujścia cewki moczowej (5,9,13).

Metoda ta wydaje się być użyteczna w różnych stopniach spodziectwa prąciowego poza najbardziej zaawansowanymi. Tych ostatnich jest jednak nie więcej jak 8-10% wszystkich postaci wady. Podobnie jak w innych metodach operacji spodziectwa, sposób ten ma zapewnić estetyczny wygląd prącia oraz zapewnić jego sprawność tak w akcie mikcji jak i przy prokreacji (1,2,10).

MATERIAŁ 1 METODA U 52. chłopców ze spodziectwem prąciowym zastosowano zmodyfikowaną operację opisa- ną przez Mustarde’a. Do kontroli zgłosiło się 45 dzieci, od 15 miesięcy do 5 lat po operacji. W kontroli oceniano: wygląd zewnętrzny prącia, położenie ujścia zewnętrznego cewki oraz okre- ślano drożność cewki na podstawie krzywej mikcji uzyskiwanej przy pomocy uroflowmetru (UFM) “URODYN 1000” firmy DANTEC. Normy dla krzywej u dzieci przyjęto za Haylenem i współ. (7), gdzie VT – czas mikcj i wynosił 22-28 sek., Q max – maksymalny przepływ cew- kowy 14-15 ml/s., zaś Qa-ver. – średni czas przepływu cewkowego – 7 ml/sek.

Technika wykonania operacji przedstawia się następująco: Po założeniu tasiemki ucisko- wej na podstawę prącia i wytworzeniu sztucznego wzwodu (nastrzyknięcie soląz heparyną) usuwano bliznowatą strunę z brzusznej powierzchni prącia. Następnie nacinano płat skóry na oczusznej powierzchni prącia szerokości 8-10 mm i długości równej brakującemu odcinkowi cewki. Podstawą płata jest linia, której środek stanowi ujście zewnętrzne cewki. Po odpreparo- waniu płata skóry (ryc. 1 A) zszywamy go w rurkę. Szwy (katgut 6-0) skierowane są do powierzchni ciał jamistych. W typowej metodzie żo łądź prącia zostaje stunelizowana, a przez okrwawiony kanał przeprowadzony zostaje obwo- dowy odcinek zwiniętego w rurę płata skóiy (ryc. 1 B). Jej 3-4 mm nadmiar wszywamy w brzegi otworu w żołędzi. W cewce pozostawiamy cewnik Foley’a na 6-7 dni. W stosowanej w naszej Klinice modyfikacji nie tunelizujemy żołędzi prą cia, a głęboko jąnacinamy (sposób Breandlera). W tak przygotowanej żołędzi układamy ob- wodowy odcinek nowowytworzonej cewki. Żołądź prącia zaszywamy dwuwarstwowym szwem ponad cewką (katgut 4-0 oraz Dexon 3-0). Ubytek skóry brzusznej powierzchni prącia uzupeł- niamy nadmiarem z grzbietu prącia (sposób Edmundsa). Prącie pozostawiamy w hyperkorek- cji 8-9 dni. Mocz odprowadzamy przetoką nadłonową lub kroczową cewki, rzadziej cewni- kiem pozostawionym w cewce.

Jako pierwszy zabieg ten był wykonany u 32 (71,0%) chłopców, jako drugi u 8 (18,0%), a jako kolejny następny u 5 (11,0%). U 3 dzieci ze względu na duże zniekształcenie prącia po poprzednich operacjach zabieg wykonywano 2-etapowo.

Za dobry wynik przyjęto uważać wynik plastyki, w którym ujście zewnętrzne cewki było na szczycie żołędzi prącia a zwężone nie wymagało operacji. Zły wynik dotyczył plastyk, po których ujście było przemieszczone poniżej żołędzi prącia i zachodziła konieczność następowej opera- cji korekcyjnej. Za mierny wynik przyjęto uważać takie zwężenie ujścia zewnętrznego cewki lub przetokę cewkową, które wymagały wtórnej naprawy endoskopowej lub operacyjnej.

WYNIKI

Operacje wykonywano od lutego 1985 do czerwca 1991 roku. Wiek dzieci wynosił od 3 do 14 lat, średnio 5,5 roku. Uzyskane wyniki przedstawiono w tabeli 1. Z tabeli wynika, że uzyskano 33 (73%) wyników dobrych i 6 (13%) wyników miernych oraz 6 (13%) złych.

Pośród dzieci z pozytywnym wynikiem operacji u 6 (13%) stwierdzono zwężenie obwodo- wego odcinka cewki w UFM bez konieczności korekcj i operacyjnej. Zwężenie dotyczyło za- wsze odcinka żołędziowego cewki lub samego ujścia zewnętrznego. Krzywa UFM była mier- nie spłaszczona VT średnio 40 sek. Q max 9,7 ml/s., a Q aver 6,7 ml/sek., co dawało 68,5% normy. U 2 dzieci z miernym wynikiem doszło do ostrego zatrzymania moczu wymagającego plastyki uj ścia zewnętrznego (meatotomii). Krzywa UFM była znacznie wydłużona i spłaszczona: Vt – średnio 68 sek.. Q max – 4, 9 ml/sek, Q aver – 2, 4 ml/sek, co dało 31, 2% normy. Łącznie zwężenie zażołędnego odcinka cewki lub jego zarośnięcie obserwowano u 15 (33%) chłop- ców. Spostrzegano to zwykle w 1-2 miesiącu po operacji.

Przetokę cewkową obserwowano u 6 (13%) chłopców zawsze ze zwężeniem cewki. Miejscem Wystąpienia przetoki był rowek zażołędny i w każdym jej przypadku korekcja była operacyjna. U 6 ( 113%) dzieci ze złym wynikiem leczenia, u których obwodowy odcinek nowoutworzo- nej cewki uległ martwicy wykonano również wtórne plastyki cewki. Były to u 3 chłopców operacja Denis-Browna, u 2 Daevis-Hortona u 1 ponownie Mustarde’a.

DYSKUSJA

Obecnie jest w użyciu kilka znanych metod operacji cewki moczowej z użyciem płata skór- nego uszypułowanego jak: Mathieu, King, Cloutthie, czy Duckett, które z racji podobnych wskazań są ze sobąporównywalne (1,9,13).

Najważniejsze powikłania w postaci przetok i zwężeń ujścia cewki występują w każdej z wymienionych metod. Autorzy stosujący technikę tubularyzowanego płata skóry w jedno lub dwuetapowej plastyce mająod 2-53% powikłań. Stosując podobną technikę Barruzo miał 53% powikłań. Kroovand i Perlmutter 45%, De Sy i Osterlink 18%, Rubinowitz 13,7% zaś Bell- man tylko 8% przy 3,5% wtórnych operacji (1,2, 5, 6).

Wśród leczonych przez nas chłopców było 33% powikłań, z których 26% wymagało wtór- nych operacji. Wśród nich wtórne plastyki ujścia stanowiły 20% reoperacji. Jest to wysoki odsetek, bowiem wtórne plastyki cewki wykonuje się od 3,5-14,2% (1,10,11).

Tak duży odsetek zwężeń cewki wiązać można ze znanym zjawiskiem niedokrwienia obwo- dowej części cewki (12). Znacznie wyższy odsetek zwężeń niż podany przez Mustarde’ a prze- mawia za niekorzystnym wpływem modyfikacji na końcowy wynik plastyki. Podobny wpływ wydaje się mieć zbyt długi płat skóry używany do wytworzenia cewki oraz wąska podstawa płata i jego zbliznowacenie.

Z drugiej strony badania UFM wpłynęły na wykrycie bezobjawowych zwężeń, które bez tego badania nie byłyby wcześniej wykryte (3,7). Wartości odsetkowe spadku mikcj i (Q max, Q aver) dość dobrze korelująze stopniem zwężenia i pozwalają wykluczyć te ze zwężeń, które można leczyć zachowawczo. Większość powikłań opisywanych przez innych autorów to prze- toki cewkowe, które w naszym materiale sięgają 13% i były przede wszystkim wynikiem znacz- neego zwężenia ujścia zewnętrznego cewki.

Jeżeli uszypułowanie płata było słabe lub tylko symboliczne, co w powtórnych operacjach ma często miejsce, to operacja ta przypomina plastykę wolnym płatem skóry. Autorzy stosują- cy tę technikę mąjąnastępujący odsetek powikłań: Hendren – 9%, Devin-Horton – 20%, Red- man – 30%, De Sy – 32%, Woodard i Cleveland – 46% (4).

Zastąpienie cewki śluzówkąpęcherza prowadzi z kolei do wzrostu liczby przetok do 5,5%- 39% (8). Z pobieżnego nawet przeglądu piśmiennictwa dotyczącego jednoetapowych plastyk cewki płatem skóry uszypułowanej wynika, że opisana metoda daje zadowalające wyniki ko- smetyczne, lecz prowadzi do zbyt dużej liczby zwężeń cewki. Wydaje się słuszny postulat po- prawy ukrwienia ujścia zewnętrznego i obwodu cewki poprzez zastosowanie “M” plastyki żołędzi prącia.

WNIOSKI

1. Operacja sposobem Mustarde’a powinna być zarezerwowana dla naprawy spodziectwa zażołędnego i prąciowego, zaś jej modyfikacja opisana przez nas prowadzi do zbyt dużego odsetka zwężeń obwodowego odcinka cewki przy dobrym wyniku kosmetycznym.

2. Badanie uroflowmetryczne jest czułąi obiektywną metodą ilościowej oceny aktu mikcji, która pozwalana wczesną ocenę czynności nowoutworzonej cewki.

1. 1. Belman A.B.: Deepitelialized skin flap coverage in hypospadiasis repair. J. Urol. 1988, 149,
2. 1273. ? 2. Barraza M.A., Roth D.R., Tery W.J., Livne P.M., Gonzales E.T.: One -stage reconstruc-
3. tion of moderately severe hypospadias. J. Urol. 1987, 137, 714. ? 3. Cole A.T., Pererson D.D.,
4. Biddle W.S., Fried F.A.: Uroflowmetry a useful techniąue in the management of urethral stricture.
5. J. Urol. 1974, 112, 483. ? 4. Devina C.J., Horton C.E.: Hypospadias repair. J. Urol. 1977, 118,
6. 188. ? 5. Duckett J.W.: Transverse preputial island flap techniąue for repair of severe hypospa-
7. dias. Urol. Clin. N. Amer. 1980, 7, 423. ? 6. Flynn JJ., Johnston S.R., Blandy J.P.: Late seąuelae
8. of hypospadias repair. Br J. Urol. 1980, 52, 555. ? 7. Haylen B.T., Ashby D., Sutherst J.R., Frazur
9. M.J., West CR.: Maximum and average urine flow in normal male and female age populationes -
10. the Liverpool nomograms. Br. J. Urol. 1989, 64, 30. ? 8. Kayle M.A., Erlich R.M.: The bladder
11. mucosal graft for urethral reconstruction. J.Urol. 1987, 138, 1093. ? 9. King Y.R.: Hypospadias, A
12. one - stage repair without skin graft based on a new principle chorde is sometimes produced by the
13. skin alone. J. Urol. 1970, 103, 660. ? 10. Kroovand R.L., Perlmutter A.D.: Reverse trumble flap
14. with tubed island flap Urethroplasty for hypospadias or chordae without hypospadias. J. Urol. 1980,
15. 124, 530. ? 11. Mustarde'a J.C.: One - stage correction of distal hypospadias and other people's
16. fistulas. Br. J. Piast. Surg. 1964, 18, 413. ? 12. Orkiszewski M.: Hypoplastic meatus in distal
17. hypospadias repair. Inst. Urol. Nephrol. 1990, 22, 141. ? 13. Rubiniwitz R,: Outpatient catheterless
18. modified Mathieu hypospadias repair. J. urol. 1987, 138, 1074.