MIEJSCE URETEROLITOTOMII WE WSPÓŁCZESNYM LECZENIU KAMICY MOCZOWODOWEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/2.

Wprowadzenie ESWL i rozwój metod endourologicznych spowodowały, że wskazania do operacyjnego leczenia kamicy górnych dróg moczowych występująobecnie tylko u około 10,0% chorych (9,11). Zwłaszcza ureterolitotomią (ULT) jest operacją wykonywaną niezwykle rzad- ko (7,9,11). Powodem ograniczenia wskazań do operacyjnego usuwania kamieni z moczowo- du jest dobra dostępność złogów moczowodowych dla ESWL i metod endourologicznych oraz wysoka skuteczność tych sposobów leczenia (1, 2, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 16). Niemniej istnieją chorzy, u których ULTjest racjonalnie uzasadniona.

Celem niniejszego opracowania jest dokonanie analizy wskazań do operacyjnego leczenia kamicy moczowodowej w warunkach pełnej dostępności ESWL i możliwości usuwania ka- mieni z moczowodu metodami endourologicznymi.

MATERIAŁ I METODA

W latach 1991 – 1993 w Klinice Urologii Akademii Medycznej w Warszawie z powodu kamicy moczowodowej leczono w warunkach szpitalnych 305 chorych. ULT wykonano u 28 z nich(9,2%). Wśród leczonych operacyjnie było 12 kobieti 16 mężczyzn w wieku od 32 do 86 lat, średnio 54,7 lat. U 2 chorychkamica występowała obustronnie. Ogółem metodą operacyj- ną usunięto kamienie z 30 moczowodów. U 7 chorych (2,3%) kamicy moczowodowej towa- rzyszyła kamica nerki. Umiejscowienie złogów operowanych w moczowodzie było następujące: górny odcinek – 12 moczowodów, środkowy odcinek – 6 moczowodów, dolny odcinek 12 moczowodów. Chorych leczonych operacyjnie podzielono na 2 grupy. Grupę 1 stanowią chorzy, u któiych operację przeprowadzono z powodu braku skuteczności ESWL lub/i leczenia endourologicz nego. Grupa 11 to chorzy poddani ULT z wyboru, bez wcześniejszych prób leczenia innymi metodami.

WYNIKI

Poniżej przedstawiamy analizę wskazań do ULT w naszym materiale.

W grupie I znalazło się 11 chorych. U 3 z nich ULT wykonano po 1 zabiegu ESWL, w wyniku którego nie doszło do fragmentacji złogu. Siedmiu chorych zakwalifikowano do ULT po 2 zabiegach ESWL. W wyniku pierwszego z nich doszło do częściowego rozdrobnienia kamienia, jednak chorzy nie wydalali jego okruchów. Ponowny zabieg ESWL nie poprawił wyniku. U ostatniej chorej z tej grupy podjęto próbę URS po 3 nieskutecznych zabiegach ESWL złogu w dolnym odcinku moczowodu. Kamień był jednak zaklinowany w moczowodzie i nie udało się go usunąć tąmetodą. U 5 chorych z grupy I przed ESWL lub URS wytworzono przetokę nerkowąmetodąnakłu- cia z uwagi na zastój moczu ponad przeszkodąi zakażenie układu moczowego. Dane, doty- czące ULT po niepowodzeniu ESWL lub/i URS przedstawiono w tabeli I. Grupę II tworzy 17 choiych poddanych ULT z wyboru, bez wcześniejszych prób leczenia innymi metodami. U 2 z nich kamica moczowodu występowała obustronnie, u jednego doty- czyła moczowodu jedynej nerki.

Piętnastu chorych z tej grupy zakwalifikowano do operacji głównie z powodu znacznej wiel- kości kamienia. Kamicy towarzyszyło u nich zakażenie układu moczowego, które u 6 przebie- gało w postaci posocznicy moczowej. Z tego powodu u 4 chorych wytworzono doraźnie prze- tokę nerkowąmetodą nakłucia. ULT u 2 pozostałych chorych z tej grupy była podyktowana zmianami towarzyszącymi ka- micy moczowodowej. U jednego z nich kamień usunięto operacyjnie z moczowodu przeszcze- pionego przed 12 laty do pęcherza z powodu odpływu pęcherzowo-moczowodowego. U dru- giego występował łagodny rozrost gruczołu krokowego oraz kamica pęcherza – gruczolak ster- cza i kamień z pęcherza usunięto przezpęcherzowo, zaś kamień z moczowodu wydobyto po nacięciu ujścia moczowodowego. Powikłania po ULT wystąpiły u 4 chorych: ropienie rany u 2, upośledzenie gojenia rany u 1 oraz zaciek moczowy u 1 chorego. Średni czas pobytu choiych w Klinice po operacj i wynosił 11 dni (od 6 do 21 dni).

OMÓWIENIE

Ureterolitotomia była do niedawna najczęściej wykonywanąoperacjąmoczowodu. Obe- cnie została niemal całkowicie zastąpiona przez ESWL i ureterorenoskopię. Zwraca się uwagę na wysoką skuteczność tych metod leczenia kamicy moczowodowej, małe ryzyko powikłań oraz niski koszt (1, 2, 4, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 16). Kamienie górnego odcinka moczowodu usuwane są niekiedy droga przezskórną(8,12,13,15). Ostatnio w piśmiennictwie pojawiają się doniesienia na temat ureterolitotomii laparoskopowej (3,6).

Gdzie zatem miejsce dla klasycznej ULT? W Stanach ZjednoczonychAmeryki Północnej oraz w Europie Zachodniej operację tę przeprowadza się sporadycznie. Marberger i wsp. wy- konali ULT tylko u 5 spośród 2000 leczonych z powodu kamicy moczowodowej w ostatnim okresie (9). Zdaniem Lionga i wsp. mniej niż 3,0 % chorych zkamicągómego odcinka moczo- wodu wymaga operacji otwartej (8). Lesiewicz i wsp. operowali kamienie moczowodowe po ESWL u 0,5 % chorych (7).

Liczba ureterolitotemii wykonanych w naszej Klinice również zmniej szyła się w ciągu ostat- nich lat. Na przykład w roku 1984, przed okresem stosowania ESWL i metod endourologicz- nych, przeprowadzono jąu 82 chorych. ULT stanowiła wówczas 47,1% operacji wykonywa- nych u chorych na kamicę górnych dróg moczowych oraz 10,0% ogólnej liczby otwartych zabiegów operacyjnych. W 1993 roku chorzy poddani ULT stanowią 0,1 % ogółu operowa- nych. Liczba operacji kamicy moczowodowej w latach 1991-1993 stopniowo maleje (tab.II).

Powodem zmniejszania się liczby chorych poddawanych ULT jest doskonalenie umiejętno- ści zespołu Kliniki w ESWL, a zwłaszcza w wykonywaniu URS.

Metodą z wyboru w leczeniu kamicy moczowodowej jest ESWL. Należy przy tym podkre- ślić, że około 90,0% chorych jest leczonych tą metoda w warunkach ambulatoryjnych. Wska- zanie do hospitalizacji znajdujemy u chorych z wyraźnym zastojem moczu ponad kamieniem oraz zakażeniem układu moczowego. W razie stanu septycznego wytwarzamy doraźnie prze- zskórną przetokę nerkową. ESWL przeprowadzamy po ustąpieniu gorączki. URS wykonuje- my u chorych z kamieniem znajdującym się w miedniczym, a nawet w lędźwiowym odcinku moczowodu, jeśli dwu- lub trzykrotna ESWL okazuje się nieskuteczna lub jeśli nie ma możli- wości dotarcia fal wstrząsowych do kamienia bądź nie udaje się uwidocznić złogu na ekranach monitorów RTG litotryptora. W razie braku powodzenia ESWL u chorych z kamieniem w przymiedniczkowym odcinku moczowodu stosujemy PCNL.

Uważamy, że wskazania do ULT występująobecnie wyjątkowo:

1)u chorych z uwarunkowaniami anatomicznymi, uniemożliwiającymi wykorzystanie lub/i skuteczność nowoczesnych metod,

2)przy okazji operacji otwartej, wykonywanej z powodu innych niżkamica chorób układu moczowego.

1. 1. Antoniewicz A.A.: Sprawozdanie z Sympozjum Międzynarodowego w Wurzburgu: Postępy
2. Onkologii Urologicznej. Urol. Pol., 1993, 46, 1: 91. ? 2. Bar K., Noga A., Szewczyk W., SzendelA.,
3. Szkodny C, Sacha K., Flak M., Szkodny A.: Kruszenie kamieni w układzie moczowym falą wstrzą-
4. sową generowaną pozaustrojowo u dorosłych (extracorporeal shock wave lithotripsy - ESWL). Urol.
5. Pol.. 1991, 44, 2: 109. ? 3. Davidson P., Preminger G.M.: Laparoscopic ureterolithotomy. J. Urol.,
6. 1991, 151,5 suppl.: 216A. ? 4. Jeromin L, Sosnowski M.\ Powikłania po ureterorenoskopii (URS)
7. w diagnostyce i leczeniu chorób moczowodu. Urol. Pol., 1992, 45, 3: 181. ? 5. Kazoń M.\ Sprawo-
8. zdanie z udziału w 34 Dniu Naukowym Południowo-Zachodnio-Niemieckiego Towarzystwa Urolo-
9. gicznego, Heidelberg 19-22 V 1993. Urol. Pol., 1993, 46, 3: 275. ? 6. Kerbl K., Clayman R. V.:
10. Advances in laparoscopic renal and ureteral surgery. Eur. Urol., 1994, 25, 1: 1. ? 7. Lesiewicz H.,
11. Miękoś E., Różański W., Pawlak Cz., Pisarski M., Majek A., łydek C: Dodatkowe zabiegi w lecze-
12. niu kamicy moczowej na drodze ESWL. Urol. Pol., 1992, 45, 4: 253. ? 8. Liong M.L., Clayman
13. R V., Lingeman J.E., Huffman J. L, Lyon E. S.\ Treatment options for proximal ureteral urolithiasis:
14. reviwand recomendations. J. Urol., 1989, 141, 3: 504. ? 9. MarbergerM., HofbauerJ., TurkCk,
15. Albrecht W:. Management of ureteric stones. Eur. Urol., 1994, 25, 4: 265. ? 10. Miękoś E., Pawlak
16. Cz.. Różański W., Pisarski M., Majek A., Lesiewicz H., Zydek C: Litotrypsja kamieni moczowych
17. przy użyciu litotryptora EDAP-LT. 01. Urol. Pol., 1991, 44, 3: 165. ? 11. Morse R.M., Resnick
18. XLI.: Ureteral calculi: natural history and treatment in an era of advanced technology. J. Urol., 1990,
19. 143, 5 część 2: 268A. ? 12. NeHo N., Jr., Claro J. F., Ferreira U., Lemos GC: Lumbar ureteric
20. stones: which is the best treatment? Urology, 1991, 38, 5: 443. ? 13. Segura J. W.: The role of
21. Percutaneous surgery in renal and ureteral stone removal. J. Urol., 1989, 141, 3 część 2: 780. ? 14.
22. Sershon P.D., Segura J. W.: Ureteroscopy: current indications and complications. J. Urol., 1994^
23. 151, 5 suppl.: 337A. ? 15. Szkodny A., Łukojć K., Szewczyk W., Szkodny G.: Graniczne możliwoścT
24. usuwania kamieni z moczowodu drogą przezskórną. Urol.Pol., 1992, 45, 2: 99. ? 16. Wilbert D. M.:
25. Ureterorenoscopy - clinical results after 10 years. Akt. Urol., 1993, 24, 1 suppl.: 65.