Rak nerki ma skłonność do wrastania do układu żylnego w postaci czopu
nowotworowego. Zjawisko to występuje u około 30,0% chorych (8). Dawniej uważano je za wybitnie zły czynnik rokowniczy, obecnie jednak sądzi się, że nawet chorzy z wysokimi czopami żyły głównej dolnej rokują lepiej niż ci z przerzutami do węzłów chłonnych lub/i odległymi (2, 7). Poniżej przedstawiamy własne wyniki leczenia chorych na raka nerki z czopem nowotworowym w układzie żylnym.
MATERIAŁ I METODA
W okresie od stycznia 1980 roku do listopada 1993 roku nefrektomię radykalną
wykonano u 213 chorych na raka nerki. U 43 z nich (20,1%) w czasie operacji usunięto czop z układu żylnego. W grupie tej było 21 kobiet (48,8%) i 22 mężczyzn (51,2%), w wieku od 36 do 83 lat, średnio 60,6 lat. 27 (62,7%) chorych miało guz prawej nerki, a 16 (37,3%) chorych guz lewej nerki. U 20 chorych (46,5%) czop dotyczył żyły nerkowej (ŻN), zaś u 23 chorych (53,5%) żyły głównej dolnej (ŻGD).
Tabela 1 przedstawia stopień zaawansowania i złośliwości raka nerki w omawia-
nej grupie 43 chorych.
Na podstawie ultrasonografii, wykonanej u 38 (83,7%) chorych, arteriografii
nerkowej, wykonanej u 35 (81,4%) chorych i kawografii ŻGD, wykonanej u 11 (25,6%) chorych, przed operacją rozpoznano 26 (60,5%) czopów nowotworowych w układzie żylnym, w tym 12 czopów ŻN i 16 czopów ŻGD. Natomiast u 17 chorych (39,5%) zajęcie układu żylnego stwierdzono dopiero w czasie nefrektomii radykalnej. U 9 z nich był to czop w ŻN, a u 8 czop w ŻGD.
Wszystkie czopy usunięto w całości. Spośród 20 czopów w ŻN 12 były to czopy
małe, które usunięto wraz z odciętą ŻN bez naruszania ŻGD. Natomist 8 czopów ŻN sięgało ŻGD, nie wrastając do jej światła; po usunięciu ich konieczne było zeszycie ściany ŻGD. Spośród 23 czopów ŻGD małych czopów było 10 i usunięto je prostą trombektomią. 3 czopy usunięto z częściową resekcją ściany ŻGD. 9 chorych miało wysokie czopy ŻGD, sięgające ponad przeponę, a u 2 chorych dochodzące do prawego przedsionka serca. U 8 chorych tej grupy czop usunięto przy pomocy cewnika Foleya; u 1 z nich konieczne było podwiązanie ŻGD. U chorej z czopem sięgającym prawego przedsionka serca zastosowano metodę Bollacka i Jacąmin, polegającą na wypchnięciu czopu z ŻGD poprzez zwiększenie ciśnienia w klatce piersiowej.
WYNIKI
Wszystkie czopy nowotworowe usunięto w całości. Nie obserwowaliśmy śmier-
telności śródoperacyjnej.
Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 5 chorych (11,6%) i były przyczyną zgonu
we wczesnym okresie po operacji u 4 z nich (9,3% całej grupy). U 3 chorych doszło do zakrzepicy żyły nerkowej jedynej nerki: 1 z nich zmarł w 17. dobie po operacji z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego po leczeniu przeciwzakrzepowymi 1 c-hora zmarła w 17. dobie z powodu niewydolności nerki, mimo dializ, u 1 chorego po dializach czynność nerki powróciła do normy; chory ten żyje do dziś bez objawów nowotworu. Pozostałe powikłania to zator tętnicy płucnej (1 chora) i niewydolność krążenia (1 chory) ? spowodowały one zgon odpowiednio w 5. i 17. dniu po zabiegu. Obserwacje odległe dotyczą 39 chorych (90,7%). Średni czas obserwacji to 21,0 miesięcy (od 1 do 100 miesięcy). W tym czasie zmarło 26 chorych (60,5%), średnio 14,5 miesięcy po operacji (od 10 do 43 miesięcy). Żyje 13 chorych (30,2%), z których 6 miało czop w ŻN, a 7 czop w ŻGD. Średni czas przeżycia wynosi 33,0 miesiące (od 1 do 100 miesięcy).
OMÓWIENIE
Współczesne techniki badań obrazowych ułatwiają rozpoznanie i dokładne
określenie zasięgu czopu przed operacją. Natomiast współczesna technika chirurgicz- na pozwala na całkowite i bezpieczne usunięcie czopu w czasie nefrektomii radykalnej (2, 3, 7).
Opracowano klasyfikację czopów nowotworowych w układzie żylnym, w której
obok czopów ograniczonych do ŹN wyróżnia się 4 poziomy zajęcia ŻGD: okołoner- kowy, podwątrobowy, śródwątrobowy i nadwątrobowy. Do tej ostatniej grupy zaliczane są też czopy nadprzeponowe i czopy przedsionka serca (7).
Czopy ŻN usuwa się bez trudu, zwłaszcza, gdy są rozpoznane przed operacją. Te
z nich, które dochodzą do światła ŻGD mogą wymagać częściowej resekcji ściany ŻGD i/lub założenia na nią szwu naczyniowego (7).
Czopy ŻGD występują u 5,0-10% chorych na raka nerki i trudniej je usunąć,
zwłaszcza te, które sięgają ponad przeponę lub do przedsionka serca (1, 2, 4, 7). Freed i Glideman (1975) wykorzystują w tych przypadkach cewnik Foleya, jest to jednak działanie pozbawione kontroli wzroku i grozi oderwaniem się fragmentów czopu (2, 7). Skinner (1989) proponował czasowe zaciśnięcie podprzedsionkowej części ŻGD a także żyły wrotnej i żyły krezkowej dia uniknięcia przekrwienia żylnego wątroby. Ograniczeniem tej metody jest fakt, iż nie nadaje się ona dla czopów przedsionka serca. Ponadto opisana okluzja żylna dopuszczalna jest tylko na krótki okres 20 minut (2, 7). Greenfield i wsp. (1989) wprowadzają do ŻGD ponad górną krawędź czopu specjalny filtr, który ma zapobiegać przenikaniu fragmentów tkanki nowotworowej do krążenia i powstaniu przerzutów odległych (2, 7). Krążenie pozaustrojowe w chirurgii czopów nowotworowych ŻGD u chorych na raka nerki wprowadził Marshall w 1970 roku. Wstępne wyniki były złe, ale potem rozwój techniki chirurgicznej oraz współpraca z kardiochirurgami i anestezjologami sprawiły, że obecnie duże czopy ŻGD usuwane są najchętniej przy użyciu krążenia pozaustrojowego z czasowym zatrzymaniem krążenia w głębokiej hypotermii. Takie postępowanie pozwala na całkowite i bezpieczne usunięcie nawet dużego czopu przy małej liczbie powikłań (2, 3, 4, 7).
W Szpitalu Bielańskim, gdzie nie dysponujemy aparaturą do krążenia poza-
ustrojowego, duże czopy ŹGD usuwaliśmy przy pomocy cewnika Foleya, a u 1 chorej z powodzeniem zastosowaliśmy metodę Bollacka i Jacąmin, poznaną na Kongresie
Europejskim Towarzystwa Urologicznego w Genui (5, 6).
Obecnie coraz rzadziej obserwujemy zajęcie układu żylnego, a zwłaszcza ŻGD
u chorych na raka nerki. Prawdopodobnie jest to związane z rozpowszechnieniem badania USG i częstszym rozpoznawaniem wcześniejszych postaci raka nerki.
WNIOSKI
1.Czop nowotworowy w układzie żylnym u chorego na raka nerki wymaga
usunięcia w całości w czasie nefrektomii radykalnej.
2.Takie postępowanie pozwala na istotne wydłużenie życia chorego, a w nie-
których przypadkach na wyleczenie.