Wprowadzenie
Przewlekłe rozrostowe zapalenie pęcherza moczowego jest stosunkowo częstą patologią pęcherza moczowego, występującą głównie u kobiet w wieku popokwitaniowym i w wieku podeszłym [1,2,3]. Najczęstszą przyczyną schorzenia jest nawracające lub przewlekłe zakażenie układu moczowego spowodowane szczepami E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus saprophyticus i bakteriami z rodziny Enterobacteriacae [1,4,5,6]. Ponadto w patogenezie przewlekłego stanu zapalnego dolnych dróg moczowych mogą brać udział Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis [7,8].
Objawy rozrostowego zapalenia pęcherza moczowego są podobne do objawów innych postaci przewlekłego zapalenia pęcherza. Są to: ból w okolicy podbrzusza, pieczenie przy mikcji, częstomocz, uczucie parcia na mocz. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się leukocyturię, erytrocyturię, proteinurię i dodatnie wyniki posiewu moczu [4]. Schorzeniu towarzyszyć mogą inne choroby układu moczowego, w tym wady (najczęściej odpływ pęcherzowo-moczowodowy) [1,4,5].
Badanie cystoskopowe uwidacznia zmiany rozrostowe nabłonka, zwykle w obrębie trójkąta pęcherza, czasem o charakterze brodawczakowatym. W części przypadków badania histopatologiczne materiału biopsyjnego wykazują zmiany dys- i/lub metaplastyczne nabłonka urotelialnego, traktowane jako ogniska przednowotworowe [1,3,9,10]. W leczeniu stosuje się celowaną antybiotykoterapię, elektroresekcję zmian, fotokoagulację laserową [1,9].
Materiał, metody i wyniki
W latach 2000-2004 na Oddziale Chirurgii i Urologii Dziecięcej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Białymstoku leczono 13 dziewczynek z przewlekłym, rozrostowym zapaleniem pęcherza moczowego w wieku od 13 do 17 lat (mediana wieku 16, średnia wieku 15,7 ?1,6). Nie obserwowano tych zmian u chłopców z przewlekłym zakażeniem dróg moczowych.
U większości pacjentek w wywiadzie stwierdzano przewlekłe, nawracające zakażenia układu moczowego. Najczęściej zgłaszanymi dolegliwościami był ból podbrzusza, pieczenie przy mikcji, częstomocz i parcie na mocz, bóle pleców, krwinkomocz. W trzech przypadkach przyczyną hospitalizacji był tylko krwinkomocz bez innych odchyleń w wynikach badania moczu. Zapaleniu pęcherza towarzyszyły także inne choroby i/lub wady układu moczowego, stwierdzane badaniami radiologicznymi (cystouretrografia mikcyjna, urografia), USG lub badaniem urodynamicznym (tab. I).
W przypadku sześciu dziewczynek z dolegliwościami dyzurycznymi przy przyjęciu stwierdzano brak zmian w badaniu ogólnym moczu i negatywne wyniki posiewu moczu. U pozostałych w badaniu ogólnym moczu dominowały erytro- i/lub leukocyturia o różnym stopniu nasilenia. Przy czym w dwóch przypadkach obserwowano leukocyturię bez wzrostu bakteryjnego w posiewie. U pięciu dziewczynek z dodatnim posiewem moczu nastąpił znamienny wzrost bakterii: E. coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis. U sześciu pacjentek w czasie badania stwierdzano przewlekły stan zapalny w obrębie przedsionka pochwy w postaci przekrwienia i ?zmatowienia? błony śluzowej. Zawsze wykonywano cystoskopię z pobraniem materiału do badania histopatologicznego (tab. II). W obrazie cystoskopowym u większości dziewczynek obserwowano zmiany rozrostowe w obrębie całego trójkąta pęcherza moczowego, schodzące do ujścia wewnętrznego cewki moczowej. Błonę śluzową opisywano jako ?białawą trawę?, ?omszałą?, ?szczeciniastą?, ?aksamitną? (ryc. 1). Zmiany brodawczakowate obserwowano u jednej z pacjentek w okolicy ujścia lewego moczowodu, u drugiej ? centralnie w obrębie trójkąta w okolicy szyi pęcherza. Nie stwierdzano tej patologii na przebiegu cewki moczowej.
Cztery pacjentki z rozpoznaniem histopatologicznym cystistis chronica leczono zachowawczo, u pozostałych dziewięciu wykonano powierzchowną koagulację zmian. U jednej zmianę lokalną usunięto kleszczykami biopsyjnymi. Wszystkie pacjentki leczono endoskopowo, pod osłoną antybiotyku lub furaginu. W przypadku pięciu dziewcząt z powodu nawrotu zabieg wykonano dwukrotnie, a w jednym ? trzykrotnie. U większości leczonych dziewczynek w kontrolnej cystoskopii przeprowadzonej po zabiegu stwierdzano powierzchowne zmiany bliznowate w obrębie błony śluzowej trójkąta pęcherza moczowego.
Od siedmiu pacjentek, głównie tych, u których obserwowano stan zapalny przedsionka pochwy i ?jałową leukocyturię? pobrano krew na badania serologiczne (IgG, IgM) i bezpośredni wymaz z cewki moczowej w kierunku Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis. Infekcję Ureaplasma urealyticum wykazano tylko u jednej dziewczynki w wymazie z cewki moczowej.
Dziewczęta z rozpoznaniem zmian rozrostowych trójkąta kierowano do Poradni Ginekologii Dziecięcej DSK w Białymstoku. Spośród ośmiu pacjentek, które zgłosiły się do tej poradni, u pięciu stwierdzano przewlekły stan zapalny pochwy i/lub przedsionka pochwy. Wyniki badań ginekologicznych przedstawia tabela III. W leczeniu miejscowym stosowano Gentamycynę, Klindamycynę, Metronidazol, uzyskując w badaniach kontrolnych zmniejszenie lub ustąpienie stanu zapalnego przedsionka pochwy, co nie wpłynęło na ustąpienie zmian pęcherzowych.
Dyskusja
W materiale Oddziału Chirurgii i Urologii Dziecięcej SPZOZ w Białymstoku przewlekłe, rozrostowe zapalenie pęcherza moczowego obserwowano wyłącznie u dziewcząt w okresie pokwitania lub tuż po okresie dojrzewania płciowego. I dlatego autorzy niniejszego opracowania są zdania, podobnie jak autorzy dostępnej na ten temat literatury, że czynnikiem sprzyjającym występowaniu tej patologii może być zespół zmian hormonalnych okresu pokwitania, szczególnie że trójkąt pęcherza wywodzi się z mezodermy, podobnie jak podległe działaniu hormonów elementy układu rodnego [11]. Cewka moczowa pochodząca z entodermy nie wykazywała zmian zapalnych w badaniu cystoskopowym.
U większości dziewczynek w wywiadzie stwierdzano przewlekłe, uporczywie nawracające objawowe zakażenia układu moczowego, chociaż tylko u około 1/3 z nich stwierdzaliśmy bakteryjny czynnik etiologiczny, typowy dla tego schorzenia [4]. Prawdopodobnie był to skutek stałej chemioprofilaktyki. Części zakażeń towarzyszyły wady i inne schorzenia układu moczowego, które mogły podtrzymywać zakażenia i mogły mieć związek z powstaniem zmian w trójkącie. Leczyliśmy je odpowiednio do rodzaju choroby, niezależnie od leczenia błony śluzowej ze zmianami. U części naszych pacjentek dominowały objawy dyzuryczne bez cech zakażenia. Stosunkowo często występowały też przewlekłe zmiany zapalne w obrębie przedsionka pochwy. Konsultacja ginekologiczna w wielu przypadkach wykazywała stany infekcyjne dolnych dróg rodnych, co poprzez wstępującą drogę zakażenia mogło mieć wpływ na rozwój i podtrzymywanie przewlekłego procesu zapalnego przedsionka pochwy i trójkąta pęcherza. Sugerują to również autorzy dostępnej literatury [2].
Cystoskopie wykazywały rozlane zmiany rozrostowe śluzówki w obrębie trójkąta pęcherza, nierzadko z dys- i/lub metaplazją komórkową. W tych przypadkach, opierając się na literaturze dotyczącej tego tematu, wykonywaliśmy powierzchowną koagulację zmian sądząc, że zmiany meta- lub dysplastyczne są nieprawidłowością, niosącą w sobie zagrożenie przemianą nowotworową [9,10]. W cystoskopiach kontrolnych u kilku pacjentek obserwowaliśmy nawrót schorzenia. W tych przypadkach wykonywaliśmy ponowny zabieg i stosowaliśmy długotrwałą terapię przeciwbakteryjną.
Zgodnie z sugestią, że nie wszystkie zmiany rozrostowe muszą prowadzić do przemian o charakterze onkologicznym pacjentki z rozpoznaniem histopatologicznym przewlekłego zapalenia bez meta- lub dysplazji leczyliśmy zachowawczo, długotrwale stosując chemioterapeutyki [3]. U żadnej z nich pomimo tego leczenia nie ustąpiły zmiany rozrostowe śluzówki pęcherza. W związku z osiągnięciem wieku 18 lat pacjentki zostały przekazane pod opiekę urologom zajmującym się leczeniem dorosłych.
Diagnozowanie w kierunku mycoplasma, ureaplasma lub chlamydia było podyktowane doniesieniami z piśmiennictwa, mówiącymi o możliwości powstawania przewlekłych zmian zapalnych i rozrostowych śluzówki pęcherza moczowego na skutek infekcji tymi mikroorganizmami [7,8]. Jednakże tylko w jednym przypadku uzyskaliśmy dodatni wynik w kierunku Ureaplasma urealyticym. Być może dlatego, że spostrzeżenia dotyczyły dziewcząt przed okresem aktywności płciowej, sformułowane na podstawie wywiadu i potwierdzane u tych pacjentek, które poddały się badaniu ginekologicznemu. W związku z tym nie wydaje się, że tego rodzaju infekcje mogą być częstą przyczyną zmian w obrębie trójkąta pęcherza w tej grupie wiekowej.
Ze względu na konieczność przejęcia części pacjentek przez urologów ?dorosłych? i krótki okres obserwacji, autorzy nie mieli możliwości określić skuteczności zastosowanego leczenia endoskopowego w obserwacjach odległych. Na podstawie kontrolnych cystoskopii po kilku, kilkunastu miesiącach od koagulacji sądzimy, że powstanie blizny nabłonka urotelialnego w miejscu po resekowanych zmianach skutecznie utrudnia nawrót zmian rozrostowych.
Dane przedstawiane przez ośrodki urologiczne leczące dorosłych, wskazują na wyższość fotokoagulacji przy użyciu lasera nad klasyczną endoskopową elektroresekcją zmian śluzówki pęcherza moczowego [1,9].
Wnioski
1. Przewlekłe rozrostowe zapalenie pęcherza moczowego w populacji dziecięcej jest schorzeniem występującym u dziewczynek w wieku dojrzewania płciowego.
2. Jedynie w części przypadków możliwe jest stwierdzenie infekcyjnego czynnika zmian rozrostowych.
3. Rozpoznanie ustala się na podstawie cystoskopii z badaniem histopatologicznym materiału pobranego ze zmian patologicznych błony śluzowej.
4. Powierzchowna koagulacja może być skutecznym sposobem leczenia przewlekłego rozrostowego zapalenia pęcherza moczowego.