OPERACJE PRZECIWODPŁYWOWE U DZIECI BEZ DRENOWANIA PĘCHERZA MOCZOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/4.

Powszechnie uznaje się, że po przeciwodpływowym przeszczepieniu moczowodów należy odprowadzić mocz z pęcherza przez cewnik. Nie­którzy urolodzy i chirurdzy dziecięcy są zwolennikami drenowania pę­cherza u dziewczynek przez cewkę moczową. Większość jednak wytwa­rza po operacji przetokę nadłonową. Ten sposób odprowadzenia moczu stosujemy również w naszej Klinice. Nieliczni uważają, że po operacjach przeciwodpływowych można zaniechać drenowania pęcherza (7, 8). Od trzech lat u niektórych dzieci operowanych z powodu odpływów pęche­rzowo-moczowodowych również zaszywamy pęcherz szczelnie i nie pozo­stawiamy w nim cewnika. Celem niniejszej pracy jest dokonanie oceny, czy takie postępowanie jest uzasadniane i korzystne.

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie w latach 1982?1984 z powodu pierwotnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego operowano 31 dzieci bez pozostawiania cewników moczowodowych i bez wytwarzania przetoki nadłonowej. Wśród nich było 29 dziewcząt i 2 chłopców. Najmłodsze dziecko było w wieku 10 miesięcy, najstarsze mia­ło" 11 lat. Wskazaniem do operacji u 4 dzieci był odpływ wsteczny II stopnia według klasyfikacji międzynarodowej (2), u 25 odpływ III stop­nia i u 2 odpływ w stopniu IV. U 5 dzieci przeszczepiono 1 moczowód, u pozostałych 26 oba moczowody. 28 dzieci operowano metodą Cohena (1), troje metodą Glenna-Andersona (3). U 14 dzieci przed operacją istniało zakażenie układu narządów moczowych, przejawiające się bakteriurią nie mniejszą niż 104/ml oraz ropomoczem. Posiewy moczu wykonane przed operacją u 17 dzieci były jałowe.

Wszystkie dzieci otrzymywały leki przeciwbakteryjne od dnia po­przedzającego operację. U dzieci ze znamienną bakteriurią stosowano leki w pełnych dawkach leczniczych, dobrane na podstawie wskazań anty­biogramów. Dzieci z jałowymi posiewami moczu otrzymywały furagin raz dziennie w dawce 3?5 mg/kg masy ciała. Kontrolne badania bakteriolo­giczne moczu wykonywano w 3 lub 4 dobie po operacji oraz ponownie w 6 lub 7 dniu po operacji. Między 5 i 7 dniem po operacji wykonywano jedno zdjęcie urograficzne w 20 min. od wstrzyknięcia środka cieniują­cego. Kontrolną oszczędzającą urografię i cystografię mikcyjną przepro­wadzano nie później niż w 6 miesięcy po operacji.

WYNIKI

U 27 dzieci nie stwierdzono żadnych powikłań w okresie pooperacyj­nym. Dzieci te od dnia operacji oddawały mocz samodzielnie bez dole­gliwości. Nie obserwowano u nich przeciekania moczu przez ranę opera­cyjną. Gojenie ran było pomyślne. Powikłania spowodowane brakiem od­prowadzenia moczu z pęcherza są przedstawione w tabeli I. Wystąpiły one u 4 dzieci. Dwie dziewczynki musieliśmy cewnikować w dniu ope­racji i rano w pierwszej dobie po operacji. Przetrzymywały one bowiem mocz w pęcherzu i nie chciały go oddać samodzielnie. Jednak począwszy od pierwszej doby po operacji oddawały mocz bez trudu i dolegliwości, opróżniając pęcherz całkowicie. U jednej dziewczynki bezpośrednio po zabiegu wystąpiło przeciekanie moczu przez ranę operacyjną. Założyliśmy więc cewnik do pęcherza przez cewkę na 4 dni, a po jego usunięciu nie obserwowaliśmy już przeciekania moczu. U jednego chłopca wystąpiło powikłanie. które wymaga dokładniejszego przedstawienia.

ll-letni chłopiec A. A. (nr historii choroby 984/83) był operowany metodą Cohena z powodu obustronnego odpływu wstecznego III stopnia. W trzeciej dobie po operacji wystąpiły bóle brzucha, wzdęcie i gorączka do 38°C. Stwierdzono bo­lesność obu okolic lędźwiowych, bez wyczuwalnego badaniem palpacyjnym powięk­szenia nerek. Po założeniu cewnika do pęcherza przez cewkę dolegliwości zmniej­szyły się. Następnego dnia cewnik wypadł, po czym bóle brzucha się nasiliły. Wykonano urografię przedstawioną na rycinie 1. Wykazała ona upośledzenie wy­dzielania moczu cieniującego przez lewą nerkę i poszerzenie górnych dróg moczowych po obu stronach. W okolicy dolnego odcinka prawego moczowodu wys­tąpiło nieregularne zacienienie świadczące o wyciekaniu moczu do przestrzeni za­pęcherzowej przez rozwór moczowodowy pęcherza. Ponownie założono cewnik do pęcherza przez cewkę. Dolegliwości i gorączka ustąpiły w ciągu kilku dni. Cewnik usunięto po 10 dniach i 5 dni później wypisano chłopca ze szpitala w dobrym stanie ogólnym. Po 8 tygodniach wykonano jedno zdjęcie urograficzne, które wykazało wydzielanie dobrze zagęszczonego moczu cieniującego przez obie nerki, sprawny odpływ moczu z górnych dróg moczowych do pęcherza i ustąpienie zacieku w przestrzeni zapęcherzowej (ryc. 2). Badania radiologiczne, przeprowa­dzone u chłopca w pół roku od operacji, ujawniły prawidłowy obraz dróg mo­czowych oraz ustąpienie odpływu wstecznego.

Wyniki badań bakteriologicznych moczu uzyskane u operowanych dzieci przedstawia tabela II. Posiewy moczu pobranego w 3 lub 4 dniu po operacji były jałowe u 19 dzieci, w tej liczbie u wszystkich, u któ­rych przed operacją nie stwierdzono zakażenia układu narządów moczo­wych oraz u dwojga, u których przed operacją istniała znamienna bakte­riuria. Utrzymywanie się bakteriomoczu w pierwszym badaniu bakterio­logicznym po operacji stwierdzono u 12 dzieci, przy czym każde z nich również przed operacją miało dodatni posiew moczu. U żadnego dziecka nie wykryto nadkażenia szpitalnymi szczepami drobnoustrojów. Kontrolne

posiewy moczu wykonane przed wypisaniem dzieci ze szpitala były we wszystkich przypadkach jałowe.

Urografie wykonane we wczesnym okresie pooperacyjnym ujawniły poszerzenie przeszczepionych moczowodów u 8 dzieci. U pozostałych 23 odpływ moczu z górnych dróg moczowych do pęcherza był sprawny. Kontrolne badania radiologiczne wykonane w późniejszym okresie po operacji wykazały u wszystkich dzieci dobrą czynność nerek, niezaburzony odpływ moczu z moczowodów do pęcherza oraz ustąpienie odpływu wstecznego.

Troje dzieci wypisano ze szpitala w szóstym dniu po operacji, dzie­sięcioro w siódmym i siedemnaścioro w ósmym dniu. Czas pobytu w szpitalu po operacji chłopca, u którego wystąpił zaciek moczu do prze­strzeni Zapęcherzowej wynosił 18 dni.

OMÓWIENIE

Drenowanie pęcherza po przeciwodpływowym przeszczepieniu moczo­wodów zapobiega zaleganiu moczu w pęcherzu, uniemożliwia przeciekanie moczu przez nacięcie przedniej ściany pęcherza i eliminuje możliwość za­ciekania moczu do przestrzeni zapęcherzowej przez rozwory moczowo­dowe pęcherza. Czas utrzymywania cewnika w pęcherzu po operacji po­winien być jednak jak najkrótszy (4, 7, 8). Obserwacje kliniczne poczy­nione przez nas w ostatnich trzech latach pozwalają uznać, że u niektó­rych dzieci operowanych z powodu odpływu pęcherzowo-moczowodowego można zaniechać odprowadzenia moczu z pęcherza po operacji. Należy jednak podkreślić, że przedstawiony w pracy materiał kliniczny tworzą dzieci, u których w czasie operacji nie natrafiono na trudności przy pre­parowaniu moczowodów, a stan pęcherza i stan zespoleń moczowodowo­-pęcherzowych nie budził żadnych zastrzeżeń.

Przeciekanie moczu przez nacięcie przedniej ściany pęcherza u dzieci operowanych bez przetoki nadłonowej nie jest niebezpieczne. Ustępuje ono po założeniu cewnika do pęcherza przez cewkę. Powikłanie to ob­serwowaliśmy tylko u jednej dziewczynki operowanej najwcześniej. Od tego czasu dokładnie zeszywamy pęcherz szwami deksonowymi uzyskując jego szczelność. Nie dostrzegamy przy tym różnicy wynikającej ze stoso­wania pojedynczych szwów materacowych, bądź szwu ciągłego. Usilnie staramy się zapobiec wyciekaniu moczu do przestrzeni zapęcherzowej przez rozwory moczowodowe pęcherza. Dlatego zespolenia moczowodowo--pęcherzowe wykonujemy niezwykle starannie zeszywając śluzówkę mo­czowodu z błoną śluzową pęcherza i dbając o to, by tunel podśluzówkowy i otwór dla moczowodu w pęcherzu nie były zbyt szerokie. Przy najmniejszych wątpliwościach dotyczących stanu zespoleń wytwarzamy prze­tokę nadłonową.

Znamiennym jest, że przeciekanie przez rozwór moczowodowy pęche­rza wystąpiło u jednego z dwóch operowanych przez nas chłopców. Ma­jąc ten fakt na uwadze odstąpiliśmy u chłopców od przeciwodpływowe­go przeszczepiania moczowodów bez drenażu pęcherza. Cystostomię wy­konujemy również u dzieci operowanych metodą Politano-Leadbettera (6), która wymaga wytworzenia nowego rozworu moczowodowego w ścia­nie pęcherza. Od wytworzenia przetoki nadłonowej nie odstępujemy rów­nież nigdy u dzieci operowanych z powodu odpływu wstecznego, utrzy­mującego się mimo zlikwidowania przeszkody podpęcherzowej. Nato­miast z reguły zeszywamy pęcherz szczelnie u dzieci operowanych me­todą Gil-Verneta, nie wymagającą przeszczepienia moczowodu (2). Dzieci te nie są jednak ujęte w przedstawionym w pracy materiale klinicznym.

Badania bakteriologiczne moczu wykonane po operacji wykazały, że odstąpienie od rutynowego wytwarzania przetoki nadłonowej eliminuje ryzyko nadkażenia układu narządów moczowych drobnoustrojami szpi­talnymi i ułatwia opanowanie zakażenia istniejącego przed operacją. Szczelne zeszycie pęcherza po przeszczepieniu moczowodów pozwala po­nadto na skrócenie czasu pobytu dzieci w szpitalu po operacji. Dzieci ope­rowane bowiem przez nas z zastosowaniem drenażu nadłonowego opusz­czają szpital nie wcześniej niż w 9?10 dobie po operacji, natomiast dzieci operowane bez przetoki nadłonowej są wypisywane zwykle w 7 lub 8 dniu po zabiegu. Wreszcie, zaniechanie drenowania pęcherza ułatwia uru­chomienie dzieci po operacji i uwalnia je od niewygody spowodowanej obecnością cewnika w pęcherzu.

1. 1. Cohen S. J.: Ureterozystoneostomie: eine neue Antirefluxtechnik. Aktuelle Urol., 1975, 6, 1. ? 2. Gil-Vernet J. M.: A new techniąue for surgical correction of vesicoureteral reflux. J. Urol., 1984, 131, 456. ? 3. Glenn J. F., Anderson E. E.: Distal tunnel ureteral reimplantation. J. Urol., 1967, 97, 623. ? 4. Gonzales E. T., Caffarena E., Carlton E. C: The advantages of short-term vesical drainage after antireflux operation. J. Urol., 1978, Ul?, 817. ? 5. International Reflux Study Commitee: Medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux. Prospective international reflux study in children. J. Urol., 1981, 125, 277. ? 6. Politano V. A., Leadbetter W. F.: An operative techniąue for correction of vesi-coureteral reflux. J. Urol., 1958, 79, 932. ? 7. Quattlebaum R. B.; Catheter mana­gement after ureteroneocystostomy in children. J. Urol., 1982, 127, 554. ? 8. So E. P., Brock W. A., Kaplan G. W.: Ureteral reimplantation without catheters. J. Urol., 1981, 125, 551.