PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PRÓBA ZAPOBIEGANIA NIEDROŻNOŚCI JELIT PO CAŁKOWITYM USUNIĘCIU PĘCHERZA MOCZOWEGO Z POWODU RAKA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/4.

autorzy

Andrzej Musierowicz, Andrzej Łabędzki, Wojciech Rogowski, Wojciech Bociański
Z Oddziału Urologicznego Szpitala Wolskiego w Warszawie Kierownik Oddziału: dr hab. med. A. Musierowicz Dyrektor Szpitala: dr med. Z. Herman

streszczenie

Wśród 42 wykonanych cystektomii totalnych obserwowano 11 wczes­nych powikłań (26,8%) oraz jeden zgon w okresie okołooperacyjnym. W grupie 22 chorych, u których szyto otrzewną oddzielającą narządy jamy brzusznej od loży po usuniętym pęcherzu, u 5 wystąpiła nie­drożność mechaniczna jelit. V 9 chorych, u których nie szyto otrzewnej oraz u 10 chorych, u których cystektomię totalną wykonano pozaotrzew­nowo, nie obserwowano niedrożności mechanicznej.

Całkowite usunięcie pęcherza moczowego z gruczołem krokowym i pę­cherzykami nasiennymi (Cystectomia totalis) w leczeniu raka pęcherza moczowego, znajduje coraz więcej zwolenników (1, 3, 8, 10, 12, 13, 14, 15, 16). W porównaniu z innymi sposobami leczenia metoda ta jest ob­ciążona wysoką, wczesną śmiertelnością i niebezpieczeństwem ciężkich, wczesnych i późnych powikłań pooperacyjnych (2, 3, 8, 10, 12, 13, 14, 16).

W oparciu o wyniki prac doświadczalnych i klinicznych stwierdzono, że nieszycie ubytków otrzewnej przyspiesza jej regenerację, zapobiega powstawaniu zrostów, a właściwości chłonne i obronne otrzewnej przys­pieszają gojenie się loży po usuniętych narządach (6). Podobne obserwa­cje poczyniliśmy również stosując zasadę nieperitonizowania loży po usu­niętej nerce z powodu guza nowotworowego. Operacje te wykonywaliśmy z dojścia brzusznego (5). Nasunęło to przypuszczenie, że tego rodzaju po­stępowanie może mieć również wpływ na zmniejszenie się liczby niedroż­ności mechanicznych po całkowitym usunięciu pęcherza moczowego. Ce­lem naszego doniesienia jest próba oceny tej modyfikacji w technice za­biegu, w oparciu o materiał własny.

MATERIAŁ I METODA

Nasze rozważania oparliśmy na obserwacjach poczynionych w latach 1981?1985 w Oddziale Urologicznym Szpitala Wolskiego w Warszawie. W tym czasie wykonano 41 cystektomii totalnych u chorych na raka pę­cherza moczowego. Chorych kwalifikowano do zabiegu według ogólnie przyjętych zasad i po przeprowadzeniu badań (1, 2, 3, 7, 8, 14, 16). U większości chorych usuwano pęcherz moczowy z powodu powtarzających się, obfitych krwotoków i stanów septycznych. Z uwagi na zaawansowa­nie procesu chorobowego oraz niemożność wykonania przedoperacyjnej tomografii komputerowej, limfografii i śródoperacyjnych badań histopa­tologicznych, odstąpiliśmy od usuwania węzłów chłonnych biodrowych. Obserwowanych chorych podzieliliśmy na trzy grupy. Pierwszą sta­nowiło 22, u których szyto szczelnie otrzewną oddzielającą jamę po usu­niętym pęcherzu moczowym od narządów jamy brzusznej. Drugą grupę stanowiło 9 chorych,u których zastosowano modyfikację w postaci nie-szycia otrzewnej oddzielającej jamę po usuniętym pęcherzu moczowym od narządów jamy brzusznej. Trzecią grupę stanowiło 10 chorych, u których usuwano pęcherz moczowy pozaotrzewnowo, bez otwierania jamy otrzewnej. W pierwszej i trzeciej grupie lożę po usuniętym pęcherzu moczowym drenowano z pomocą zwykłego drenu, w drugiej grupie z po­mocą drenażu ssącego. Stopień zaawansowania nowotworu i sposoby za­opatrzenia loży ilustruje tabela I. Sposoby odprowadzenia moczu przed­stawiono w tabeli II. Rodzaj wczesnych powikłań pooperacyjnych i śmier­telność okołooperacyjną (do 30 dni) z uwzględnieniem podziału na grupy zebrano w tabeli III.

WYNIKI

Większość operowanych stanowili chorzy z zaawansowanym procesem nowotworowym. Na 31 zoperowanych, 24 było w grupie T? a 5 w grupie T4. Poszerzenie górnych dróg moczowych było powodem, że u 20 cho-rych wytworzono pierwotną, okrężną nefrostomię, a u 7 chorych wszcze­piono moczowody do skóry. Zespolenie esiczo-moczowodowe wykonano u 14 chorych.

Najwięcej, bo 10 wczesnych powikłań, obserwowaliśmy w grupie pierwszej. U 5 chorych wystąpiła mechaniczna niedrożność jelit, u 2 na­stąpiło rozejście się zespolenia esiczo-moczowodowego, u 2 martwica zes­polenia moczowodowo-skórnego spowodowała powstanie zacieku moczo­wego, a u 1 chorego rozwinęło się przewężenie w miejscu zespolenia mo­czowodowo-jelitowego. Wszystkich tych chorych operowano powtórnie, ale nie obserwowaliśmy w tej grupie zgonów w okresie okołooperacyjnym. W drugiej grupie wystąpiło u 1 chorego zakażenie beztlenowcami, które doprowadziło do rozwinięcia się zgorzeli gazowej z następowym zgonem. W trzeciej grupie nie notowano ani powikłań, ani zgonów w okresie po­operacyjnym.

OMÓWIENIE

Z przeglądu piśmiennictwa wynika, że liczba wczesnych powikłań po całkowitym usunięciu pęcherza moczowego waha się od 25,0 do 45,0% a śmiertelność od 1,0 do 50,0% (1, 2, 3, 8, 12, 13, 14, 15, 16). Najbar­dziej narażeni na powikłania są chorzy, u których moczowody zespala się z jelitem (2, 3, 8, 14, 15). Analiza własnego materiału potwierdza to spostrzeżenie. Możliwe, że niezbyt wysoka liczba wczesnych powikłań po cystektomii totalnej w naszym materiale (11 chorych, tj. 26,8%), związana była ze sposobem odprowadzenia moczu za pomocą nefrostomii okrężnej lub wszczepienia moczowodów do skóry.

Szczelne zeszycie otrzewnej, oddzielającej jamę brzuszną od jamy po usuniętym pęcherzu moczowym, nie zawsze jest możliwe (4, 9, 11). Zbli­żenie brzegów tego odcinka otrzewnej odbywa się pod napięciem, co sprzyja powstawaniu w niej otworów. Przez te wrota łatwo może przedostać się pętla jelita, co prowadzi do niedrożności mechanicznej. Anali­zując własny materiał stwierdziliśmy taki mechanizm powstawania nie­drożności. Dotyczyło to 5 chorych. Aby temu zapobiec, niektórzy autorzy zalecają po zszyciu otrzewnej, pokrycie tego miejsca wolną pętlą esicy (4, 11). Zastosowanie modyfikacji pod postacią nieszycia otrzewnej, zapo­biegło powstaniu tego powikłania.

WNIOSKI

1.U chorych, u których nie dokonywano otwarcia lub szycia otrzew­ nej na odcinku oddzielającym jamę po całkowitym usunięciu pęcherza moczowego od jamy brzusznej, nie obserwowano objawów niedrożności mechanicznej jelit.

2.Traktujemy naszą pracę jako doniesienie wstępne. Zbyt mała licz­ ba obserwowanych chorych nie pozwala na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków.

piśmiennictwo

  1. 1. Bach D.; Operative Behandlung des Blasencarcinoms. Miinch. med. Wschr.,
  2. 1983,125, 162. ? 2. Borkowski A., Krzeski T., Kazoń M., Gajl D., Niemierko M.,
  3. Sochacka B., Borówka A., Zachwiej M., Miecznikowski A.: Ponadpęcherzowe od­
  4. prowadzenie moczu u chorych z rakiem pęcherza moczowego leczonych cystekto­
  5. mią, po uprzednim napromienianiu typu ?Short" (2000 RD). Urol. Pol., 1980, 33,
  6. 265. ? 3. Charbit L., Beurton D., Cukier J.: Mortalite et morbidite apres cyste­
  7. ctomie totale pour cancer. J. Urol. Nephrol., 1980, 90, 39. ? 4. Couvelaire R.,
  8. Cukier J.: Nouveau traite de techniąue chirurgical. Urologie, Masson, Paris,
  9. 1974, XV, 517. ? 5. Cerkownik L., Musierowicz A., Cieślik R., Łabędzki A., Sta-
  10. biszewski J., Mitkowski A.: W sprawie wycięcia, zeszycia i kontrolnego odsło­
  11. nięcia nerki z dostępu przezotrzewnowego bez peritonizacji łożyska. Urol. Pol.,
  12. 1984,37, 169. ? 6. Ellis H., Harrison W., Hugh T.: The healing of the peritoneum under normal and pathological conditions. Brit. J. Surg., 1965, 52, 471. ? 7. Fi­nem P., Anderson J., Doyle P., Lennox E., Blechen N.: The predication of inva-siv potential in superfitial transitional cell carcinoma of the bladder. Brit. J. Urol., 1982, 54, 720. ? 8. Flemm J., Kieswather H., Burket S.: Zur Frage der Zys-tektomie oder tranisurethralen Resection (TUR) in der Behandlung des Harabla-senkarcinomas. Z. Urol. Nephrol., 1982, 75, 729. ? 9. Hohenfellner R., Zingg E., Hutschenreiter G., Ackermann D.: Allgemeine operations-taktische Uberlegungen, w książce; Urologie in Klinik und Praxis., Thieme, Stuttgart, New-York, 1983, II, 1482. ? 10. Minerrini R., Carlino F.. Fiorentini L.: Total cystectomy and uretero­sigmoideostomy for carcinoma of the bladder. Eur. Urol., 1983, 9, 80.
  13. 11. Michałowski E.: Urologia operacyjna. PZWL, Warszawa, 1975, 209. ? 12. Montie J., Straffon R., Steward B.: Radical cystectomy without radiation therapy for carcinoma of the bladder. J. Urol., 1984, 131, 477. ? 13. Niemirowicz J.: Wy­niki leczenia nowotworu pęcherza moczowego przez całkowite wycięcie pęcherza. Urol. Pol., 1978, 31, 41. ? 14. Thomas D., Riddle P.: Morbidity and mortality in 100 consecutive radical cystectomies. Brit. J. Urol., 1982, 54, 716. ? 15. Thuse M.: Total cystectomy. J. of the Roy. Coll. Surg. of Edinburgh, 1982, 27, 333. ? 16. Wojewski A., Zajączkowski T.: Experiences in treating cancer of the bladder. Int. Urol. Nephrol., 1977, 9, 231.