english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Od 4. 10. 84 do 20. 10. 84, jako stypendysta Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), odbyłem staże w klinikach urologicznych w Londynie, Leeds i Newcastle upon Tyne oraz uczestniczyłem w licznych kursach i konferencjach. Ze względu na ograniczone ramy tego doniesienia ograniczę się jedynie do przedstawienia no­wych sposobów leczenia kamicy dróg moczowych, które wg osób zajmujących się nimi od kilku lat już wkrótce mają doprowadzić do prawie całkowitego wy­eliminowania tradycyjnych metod chirurgicznych. Poniższe informacje stanowią wypadkową codziennych obserwacji w Instytucie Urologii w Londynie oraz re­feratów i pokazów praktycznych, zorganizowanego w dniach 7?9. 11. 84 r., Kursu Chirurgii Przezskórnej (Practical Course Percutaneous Renal Surgery and Radio-logy). Wykładowcami i instruktorami na kursie byli między innymi urolodzy: J. E. A. Wickham, S. R. Payne i R. Miller {Institute of Urology ? Londyn,) M. Marberger (Wiedeń), H. H. Bichler (Tubingen NRF), F. Eisenberger (Stuttgart) oraz radiolodzy M. Kellett (Londyn) i W. Hruby (Wiedeń).

I. RADIOLOGIA I PRZEZSKÓRNA CHIRURGIA NERKI

Każdy zabieg przezskórny na nerce musi poprzedzić wkłucie się do układu kielichowo-miedniczkowego. Zarówno w Londynie, jak i w Wiedniu tę część za­biegu, jak i poszerzenie kanału wykonują radiolodzy. Jeżeli zabieg jest dwueta­powy wytworzenie przetoki nerkowej może odbyć się w znieczuleniu miejscowym, do drugiego etapu, jak i do jednoczasowego zabiegu niezbędne jest znieczulenie ogólne (niewygodna pozycja chorego, ułatwia, postępowanie w razie powikłań). Wkłucie do układu kielichowo-miedniczkowego odbywa się w 90,9% przez kielich dolny tylny, który na ekranie rzutuje się przyśrodkowo. Tą drogą uzyskuje się dobry dostęp do tylnego, dolnego kielicha, miedniczki i grupy kielichów górnych. Jeżeli kamień znajduje się w kielichu dolnym przednim lub w kielichach środ­kowych, konieczne jest wkłucie bezpośrednio do kielicha. Jeżeli kamienie są licz­ne czasami niezbędne są jednoczasowe dwa wkłucia do nerki. Chociaż zarówno dr Kellett (Londyn), jak i dr Hruby (Wiedeń) wkłuwają się obecnie prawie do każdego układu kielichowo-miedniczkowego, zalecają początkującym wybierać ner­ki w których dolny kielich położony jest poniżej 12 żebra (80,0% chorych), a układ kielichowo-miedniczkowy jest przynajmniej nieznacznie poszerzony oraz rozkła­dać zabieg na dwa etapy. Krwawienie spowodowane poszerzeniem kanału prze­toki oraz kontrast mogą uniemożliwić osobom mniej sprawnym odnalezienie nie­wielkich fragmentów kamienia. Sposób wytworzenia przetoki, oraz używany w tym celu sprzęt różni się w Londynie i w Wiedniu.

1. W Londynie przeważająca część zabiegów odbywa się obecnie jednoczaso­wo. W znieczuleniu ogólnym wprowadza się do miedniczki cewnik, a następnie układa się chorego w pozycji na brzuchu z uniesionym bokiem na stole rentge­nowskim wyposażonym w ekran telewizyjny. Przez cewnik podaje się środek cieniu­jący zmieszany z indygokarminem i pod kontrolą ekranu telewizyjnego wkłuwa się igłę z plastykową osłonką do dolnego, tylnego kielicha. Najczęściej przekłuwa się kielich, a po usunięciu igły, wycofuje się osłonkę plastykową aż do pojawienia się w niej indygokarminu. Najczęściej zabieg należy powtarzać kilkakrotnie. Przez osłonkę wprowadza się aż do miedniczki, mandryn zakończony miękkim końcem. (J-guide wire), a po nim wprowadza się do miedniczki osłonkę plastykową. Teraz następuje zmiana mandrynu na bardziej sztywny, usunięcie osłonki plastykowej i wprowadzanie kolejnych rozszerzadeł, aż do nr 30 Charr., po których wprowadza się do nerki plastykową rurkę (Amplatz ? nr cat. Cook ? ARD 1). Można przez nią swobodnie operować zarówno nefroskopem, jak i innymi narzędziami. Ułatwia to pracę chirurgowi i osłania miąższ nerki, gdyż ruchy nefroskopu odbywają się jak gdyby wewnątrz nerki, a nie przenoszą się na miąższ za pośrednictwem opraw- ki nefroskopu, z użycia której zrezygnowano zupełnie.

2. We Wiedniu zabieg wykonuje się dwuetapowo. Pierwszego dnia radiolog wkłuwa się do nerki. Zabieg wykonuje się również pod kontrolą ekranu telewi­zyjnego, ale kierunek wkłucia ustala się za pomocą ultradźwięków. Sposób postę­powania jest podobny z tym, że po rozszerzeniu kanału do nr. 14 Charr, wpro­wadza się do nerki cewnik nefrostomijny, który przyszywa się do skóry. Nas­tępnego dnia urolog wprowadza do nerki przez pozostawiony cewnik dwa man-dryny. Po usunięciu cewnika jeden z nich służy do wprowadzenia do nerki tele­skopowych rozszerzadeł metalowych (jedno na drugie). Jako ostatnią nasuwa się oprawkę nefroskopu. Po usunięciu z niej rozszerzadeł, mandryn służy do łatwiej­szego wprowadzenia nefroskopu do wnętrza nerki, a następnie zostaje usunięty. Drugi mandryn pozostaje na zewnątrz oprawki aż do końca zabiegu na wypadek, gdyby podczas manipulacji nefroskopem ?zgubiono kanał".

Ostatnio, również w Wiedniu, wykonuje się coraz częściej operację jednocza­sową, gdyż zapobiega to przypadkowej dyslokacji cewnika w przetoce, jak rów­nież z powodu coraz większego nacisku chorych.

Oceniając obie metody, trzeba podkreślić, że w londyńskiej zużywa się więcej sprzętu (jest droższa), natomiast sam zabieg przez rurkę Amplatz jest mniej skomplikowany, łatwiej jest też wymieniać kolejne narzędzia w trakcie operacji.

W wąskim układzie kielichowo-miedniczkowym nie ma tyle miejsca jak w pęcherzu, nie można więc posługiwać się dźwignią Albarrana, gdyż kaleczyłaby ona miąższ nerki. Dlatego środkowy, prosty kanał nefroskopu służy do wprowa­dzania narzędzi i usuwania kamieni, natomiast okular optyki dołączony jest pod kątem prostym (typ Marbergera) lub skośnym (typ Wickhama). Z tego samego po­wodu manipulowanie giętkimi nefroskopami jest nadzwyczaj trudne. Nefroskopy sztywne mają trzykrotnie silniejsze światło, są pięciokrotnie tańsze i łatwiejsze w obsłudze. Nefroskop giętki ma bardzo wąski kanał roboczy, przy stosowaniu ultradźwięków łatwo ulega uszkodzeniu, znajduje zastosowanie wyjątkowo, na­pewno nie w początkowym okresie zdobywania doświadczenia.

Po wprowadzeniu nefroskopu do układu kielichowo-miedniczkowego i zlokali­zowaniu kamienia, można usuwać w całości te, których średnica nie przekracza 1,2 cm. Większe musi się uprzednio zmniejszyć (zdezintegrować).

1.Mechaniczne skruszenie kamienia litotryptorem lub narzędziem typu ,,punch" nie jest możliwe ze względu na ograniczoną przestrzeń w miedniczce i kielichach i możliwość ich uszkodzenia.

2.Rozpuszczenie chemiczne kamieni jest możliwe ale trwa tygodniami. Było by więc nielogiczne w połączeniu z metodą, która ma na celu skrócenie czasu leczenia.

3.Laseru i materiałów wybuchowych, ze względu na eksperymentalny cha­ rakter dotychczasowych doniesień, nie stosuje się w codziennej praktyce.

4.Ultradźwięki stosuje szkoła wiedeńska. Kamień jest rozbijany na pył i bar­ dzo drobne fragmenty, które usuwa się z nerki przez jednocześnie działającą pompę ssącą. Według Marbergera bezpieczny czas stosowania ultradźwięków nie powinien przekraczać 20 minut. Jest to jedną z przyczyn, że u 4,0% chorych z kamieniem w miedniczce, u 6,0% z kamieniem w kielichu i u 24,0% z kamie­ niem rozgałęzionym pozostają fragmenty, które wymagają ponownego zabiegu. Podczas nawet jednorazowego, dłuższego zastosowania koniec oprawki nefrosko­ pu ulega uszkodzeniu i w miedniczce pozostają bardzo drobne fragmenty metalu. Mimo, że Marberger przeprowadzał doświadczenia, które wykazały, że nie po­ woduje to żadnych ujemnych następstw, Wickham podaje ten powód jako jedną z przyczyn niechęci do stosowania ultradźwięków. Drugą przyczyną ma być fakt, że bardzo drobne fragmenty kamienia dostają się pod śluzówkę układu kielicho­ wo-miedniczkowego i mogą być w przyszłości przyczyną wznowy.

5.Fale elektrohydrauliczne ? stosowała szkoła londyńska. Jest to ten sam aparat (ACMI), który używają do rozbijania kamienia w pęcherzu. Według nich aparat Urat ma zbyt dużą moc i nie powinno się go stosować. Kamień rozpada się na kilka fragmentów, które kolejno usuwa się. Jeżeli złóg jest wyjątkowo twardy stosują jedynie przez moment ultradźwięki, aby wytworzyć na jego po­ wierzchni niewielkie zagłębienie, w które następnie wprowadzają koniec sondy i rozkruszają kamień falami elektrohydraulicznymi.

Zarówno w oddziale prof. Wickhama jak i prof. Marbergera przezskórne usu-

230 Sprawozdania Nr 3

wanie kamieni, stosowane od 1980 roku, jest już postępowaniem rutynowym. Na potwierdzenie tego kilka danych statystycznych,.

W Londynie od 1981 roku do chwili obecnej chirurgię przezskórną kamieni zastosowano u około 500 osób. Początkowo sukces osiągano u 60,0% leczonych, by wkrótce osiągnąć 98,0% powodzeń. Obecnie odsetek ten wynosi ?jedynie" 94,0%, a spowodowane jest to faktem, że nie dobierają oni praktycznie chorych i stosują ten zabieg prawie u wszystkich chorych z kamicą nerkową. Podobne liczby przy­tacza Marberger.

W Londynie na 100 ostatnich zabiegów, wykonanych jednoczasowo, nakłuto 90 X kielich dolny, 5X środkowy, 3X górny i 2X miedniczkę (?), obserwując nas­tępujące powikłania:

21 razy krwiomocz utrzymujący się 24 godziny i wymagający przetoczenia krwi, 1 raz wtórny krwotok, 6 razy perforację dróg moczowych (leczoną pozostawieniem nefrostomii), 6 razy niedrożność porażenną, 10 razy podwyższenie ciepłoty ciała, 6 razy pozostały drobne fragmenty kamienia w moczowodzie, wydalone później spontanicznie.

Równomiernie rozkłada się 6,0% niepowodzeń między chirurgiem i radiolo­giem, gdyż u 3 chorych nie udało się wkłuć do nerki, a u 3 nie usunięto kamie­nia lub pozostawiono fragmenty. Prof. Wickham wspomniał jednak, że miał po­wikłania w postaci nakłucia opłucnej lub jelita.

W Wiedniu od 1980 roku zastosowano chirurgię przezskórną u 531 chorych z kamieniami nerkowymi i 192 z kamieniami moczowodowymi (patrz niżej). U 94,0% chorych zabieg kończył się doszczętnym usunięciem złogów i tylko u 0,5% chorych nie udało się wkłuć do nerki. Przeciętny pobyt chorego w szpitalu wy­nosił 4,2 dnia i nie było śmiertelności. Wtórnych nefrektomii również nie było, a powikłania wymagające interwencji chirurgicznej wystąpiły u 0,5% leczonych.

Spośród ostatnich 327 chorych, którzy zgłosili się z kamicą, dróg moczowych do Kliniki w Wiedniu nie zakwalifikowano do zabiegów przezskórnych tylko 16,0%. Pomiędzy nimi było 20 chorych z kamieniami odlewowymi. Pozostali wymagali wycięcia nerki lub heminefrektomii.

Na pokazie praktycznym w Instytucie Urologii w Londynie, dwie ekipy ? Kellet z Wickhamem i Hruby z Marbergerem w ciągu 8 godzin, pracując na­przemiennie na jednym stole, usunęli przezskórnie kamienie z nerek u 6 cho­rych. Trzykrotnie były to kamienie w miedniczce, raz w połączeniu miedniczko-wo-moczowodowym, dwukrotnie w dolnym kielichu. Tylko u jednego chorego układ kielichowo-miedniczkowy był poszerzony. Kamienie usunięto czterokrotnie w całości, raz kamień skruszono przy pomocy ultradźwięków, raz przy pomocy fal elektrohydraulicznych. Jeżeli wziąć pod uwagę, że jedna z ekip pracowała na obcym sobie terenie, chorzy wymagali uśpienia i przełożenia, łatwo zrozumieć, że w doświadczonych rękach są to już zabiegi rutynowe.

Podkreślić jednak należy, że w czasie kilkutygodniowych obserwacji, w In­stytucie Urologii przekonałem się, że osiągnięcie takich wyników nie jest i nie będzie nigdy udziałem zręczności i wprawy jednej osoby. Potrzebne jest do tego olbrzymie i stale uzupełniane zaplecze. Dobry stół z ekranem telewizyjnym, ne-froskopy, liczne i ciągle dostępne zestawy do nakłucia, rozszerzadła, mandryny, cewnik (pig tail), zestaw do litotrypsji USG i elektrohydraulicznej (czasami gdy jedna zawodzi, stosują drugą), ewentualnie ureteroskop. Żadnej z tych rzeczy nie może zabraknąć, gdyż akurat właśnie one mogą być niezbędne do przeprowa­dzenia zabiegu, a co więcej do tego, aby nie skończył się on groźnym powikła­niem. Konieczna jest współpraca urologa i radiologa nie ograniczona czasem pra­cy ich personelu oraz przeciążeniem gabinetów rtg. W zabiegu, aby przebiegał sprawnie, bierze udział 7 osób: anestezjolog z pielęgniarką, rentgenolog z labo­rantem, chirurg, pielęgniarka z pomocą (druga pielęgniarka lub sprawna salowa).

II. URETEROSKOPIA

Marberger, Wickham i Bichler byli zdania, że ureteroskopy giętkie nie speł­niają na razie swojego zadania i używają ureteroskopów sztywnych.

Przed wprowadzeniem ureteroskopu do moczowodu należy rozszerzyć jego ujś­cie pęcherzowe. Bichler używa rozszerzadeł metalowych, a w razie konieczności nacina podłużne ujście, nie więcej niż na 4 mm. Marberger używa półsztywnych rozszerzadeł, które wprowadza po uprzednio założonym mandrynie z giętką koń­cówką (J ? guide wire).

Bichler stosował u 52 chorych Ureteroskopię w celu leczenia 26 kamieni mo­czowodowych, 3 kamieni w miedniczce, 3 nowotworów moczowodu i 1 nowotwo­ru miedniczki. U 19 chorych Ureteroskopia była diagnostyczna, a u 6 niemożliwa do wykonania. Jeden raz wystąpiło uszkodzenie moczowodu wymagające inter­wencji chirurgicznej, 4 razy krwawienie, 8 razy stany septyczne.

Zarówno Wickham, jak i Marberger (192 chorych) używają obecnie w kamicy moczowodowej ureteroskopię wyłącznie w dolnym odcinku moczowodu. Założenie pętli Zeissa lub koszyczka Dormia i ściągnięcie kamienia tuż za ureteroskopem jest łatwiejsze niż na ślepo. Jeżeli taki zabieg nie powiedzie się Marberger roz­bija kamienie przy pomocy ultradźwięków (czas stosowania w moczowodzie nie powinien przekroczyć 30 sekund).

W przeciwieństwie do Bichlera uważa, że kamienie w górnym odcinku mo­czowodu należy przepchnąć do miedniczki i usunąć nakłuwając nerkę przez­skórnie. Podkreślono, że Ureteroskopia diagnostyczna może być obarczona fał­szywie ujemnymi wynikami, gdyż część ściany moczowodu jest niewidoczna.

III. LITOTRYPTOR DORNIERA

Tę część obrad poprzedził komentarz Wickhama, że być może opisane dotych­czas metody będą wkrótce niepotrzebne, gdyż wszystkie kamienie rozbijać się bę­dzie litotryptorem Dorniera.

Zastosowanie ESWL (extracorporal shockwave lithotripsy) omówił Eisenber­ger na podstawie doświadczenia nabytego w leczeniu 1300 chorych z kamicą dróg moczowych. Stosuje on litotrypsję zewnętrzną u 90,0% chorych z kamicą. Otwar­tej chirurgii wymagają chorzy otyli powyżej 130 kg, dzieci poniżej 120 cm wzros­tu, chorzy z zaburzeniami hemostazy oraz z kamieniem powyżej przeszkody w odpływie moczu. Zabieg u 90,0% operowanych wykonuje się w znieczuleniu nad­oponowym z pozostawieniem cewnika umożliwiającego dalsze znieczulenie, aby uśmierzać ból w razie ewentualnego wydalania fragmentów kamienia. W oma­wianym materiale 10,0°/o stanowiły kamienie moczowodowe, 60,0% pojedyncze ka­mienie w miedniczce, 16,0% liczne złogi w nerce i 14,0% kamienie odlewowe.

Śmiertelności nie było, ból nerki związany z rodzeniem złogów wystąpił u 34,0% chorych, a stany gorączkowe u 36,0% leczonych. Tylko u 72,0% chorych udało się oczyścić drogi moczowe za pomocą jednego lub kilku zabiegów ESWL, (u chorych z kamieniem moczowodowym tylko u 15,0%).

Trudność mogą sprawić:

kamienie powyżej 2 cm średnicy,

kamienie niecieniujące lub słabo cieniujące, stwarzające trudności w lo­ kalizacji wiązki,

zablokowanie rodzących się fragmentów w moczowodzie.

Z 28,0% chorych wymagało ureteroskopii lub cewnikowania moczowodu 22,0% (Dormia), 2,0% wykonania zabiegu przezskórnego. Pozostałe 2,0% chorych ope­rowano.

Dlatego też Eisenberger odpowiedział Wickhamowi, że zewnętrzny litotryptor Dorniera nie rozwiązuje wszystkich problemów. U niego w klinice mimo stoso­wania ESWL wykonano 264 zabiegów przezskórnych w okresie posiadania lito­tryptora. Przyszłość jego zdaniem leży w uzupełnianiu litotryptora Dorniera za­biegami przezskórnymi i ureteroskopią. Już obecnie łączenia metod wymagają;

Duże kamienie (np. odlewowe) wymagają obecnie często (Marberger, Eisenber­ger) przezskórnego nakłucia nerki i wstępnego rozbicia kamienia ultradźwiękami z odessaniem mniejszych fragmentów i pyłu. Dopiero na pozostawione lub nie­dostępne fragmenty stosuje się litotryptor Dorniera.

Kamienie słabo cieniujące i niecieniujące stwarzające kłopoty techniczne w lokalizacji wiązki i ocenie doszczętności zabiegu. Kamienie moczowodowe wyma­gają najczęściej ureteroskopii z przepchnięciem do miedniczki i następnie ESWL.

Na zakończenie kursu, kiedy zebrani pozostawali pod wrażeniem sześciu spraw­nie przeprowadzonych zabiegów przezskórnych Wickham pokazał piękny film o pielotomii Gil-Verneta, nakręcony przez siebie przed 2 laty. Po zapaleniu świa­teł zapytał z uśmiechem ?Czy nie mieli Panowie wrażenia, że oglądaliśmy pre­historię".