PRZETOKA MOCZOWODOWO-SKÓRNA ORYGINALNE POSTĘPOWANIE LECZNICZE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/3.

autorzy

Bogusław Chwajol, Borivoj Cech: Z Oddziału Urologicznego Szpitala w Nowym Jiczynie (CSSR)
Kierownik Oddziału: dr med. B. Chwajol Z Zakładu Radiologii Szpitala w Nowym Jiczynie (CSSR)
Kierownik Zakładu: dr med. B. Cech Dyrektor OUNZ w Nowym Jiczynie: dr med. J. Lehotsky

streszczenie

V 46-letniego mężczyzny powstała po ureterolitotomii przetoka moczowodowo-skórna. Zwykłymi sposobami nie zdołano doprowadzić do jej zamknięcia. Zamknęła się dopiero po użyciu cewnika autosta-tycznego typu pig-tail, wprowadzonego do moczowodu przez przetokę nerkową. Po 4 miesiącach Urogram i badanie moczu były prawidłowe.

Przetoki moczowe po operacjach na moczowodach występują dosyć często. Przeważnie zamykają się samoistnie lub na cewniku moczowodowym. Uporczywe nawroty takiej przetoki zmusiły nas do zastosowania specjalnego postępowania. Wynik był pomyślny. W piśmiennictwie nie znaleźliśmy wzmianki o takim postępowaniu (1, 2, 3, 4, 5) i dlatego publikujemy jego opis.

OPIS PRZYPADKU

Chory J. S., lat 46, nr historii choroby 113/1983. W r. 1979 Ureterolithotomia dex., w r. 1977 pyelolithotomia sin. Kamienie utworzone były z kwasu moczowego. W ciągu następnych 6 lat chory wydalił czterokrotnie takie same kamienie z lewej i prawej nerki. Z powodu napadowych bólów prawej nerki przyjęto chorego 18. 10. 1983 r. na nasz oddział. Wynik badania moczu był prawidłowy. Zdjęcie Rtg jamy brzusznej i urografia wykazały blokujący kamień prawego moczowodu na wysokości L3 i kamień w środkowym kielichu lewej nerki. W dniu 26. 10. 1983 r. ? Ureterolithotomia dex. Moczowód objęty był zrostami, operacja przebiegła bez powikłań. Badanie chemiczne wykazało, że był to kamień fosforanowy. Z powodu obfitego wyciekania moczu przez dren okołomoczowodowy, wprowadzono do moczowodu cewnik nr 5, który działał sprawnie. Chory: miał jednak silne bóle w prawej połowie jamy brzusznej, które skłoniły chirurga w dniu 11. 11. 1983 r. do wycięcia wyrostka robaczkowego (histol.: appendicitis chronica, koprolithiasis). Przebieg po tej operacji był nie powikłany. Po usunięciu cewnika z moczowodu i drenu z rany, mocz zaczął z niej znów w niewielkiej ilości wyciekać. W dniu 30. 11. 1983 r. ? lewostronny napad bólu nerkowego z szybko postępującą posocznicą moczową. Radiologicznie stwierdziliśmy blokujący kamień w środkowej części lewego moczowodu. Po dwóch dniach usunęliśmy operacyjnie z tego moczowodu dwa kamienie. Chemicznie był to szczawian wapnia z domieszką fosforanów. Rana zagoiła się przez rychłozrost.

Jednakże wyciekanie moczu z prawostronnej przetoki moczowodowo-skórnej wzmogło się, a wkrótce dołączyły się bóle prawej okolicy lędźwiowej i czterokrotnie gorączka z dreszczami. Zgodnie z antybiogramem podawaliśmy gentamy-cynę, kolimycynę, biseptol i wibramycynę, a mocz z prawej nerki odprowadzaliśmy przez cewnik moczowodowy. Po dłuższym okresie bezgorączkowym i przy dobrym stanie ogólnym chorego wykonaliśmy 1. 2. 1984 r. urografię (ryc. 1).

Stwierdziwszy zaciek moczowy przy prawym moczowodzie operowaliśmy chorego ponownie. Opróżniliśmy ropień okołomoczowodowy, wycięliśmy przetokę wraz z czterocentymetrowym odcinkiem moczowodu, zeszyliśmy kikuty na cewniku moczowodowym i wytworzyliśmy przetokę nerkową. Po 9 dniach wyjęliśmy cewnik moczowodowy. Mimo sprawnego działania nefrostomii mocz znów zaczął przeciekać przez ranę, a w następnych dniach chory trzykrotnie gorączkował wysoko i miał dreszcze. Zgodnie z antybiogramem zastosowaliśmy rowamycynę, gra-murin i furadantynę.

W tej rozpaczliwej sytuacji postanowiliśmy przeprowadzić drenaż wewnętrzny (ryc. 2 i 3).

W dniu 17. 4. 1984 r. wprowadziliśmy pod kontrolą radiologiczną przez dren tkwiący w przetoce nerkowej cewnik typu pig-tail aż do pęcherza moczowego. Cewnik miał również otwory" boczne na wysokości miedniczki. Dzięki temu mocz spływał bez przeszkód z nerki do pęcherza. Ale podczas mikcji wzrost ciśnienia śródpęcherzowego powodował masywny odpływ wsteczny z pęcherza do miedniczki. Z tego powodu podciągnęliśmy cewnik pig-tail z pęcherza do dolnego odcinka moczowodu. Przepłukiwaliśmy go roztworem fizjologicznym z neomycyną. Pomimo to zatkał się, wymieniliśmy go więc 9. 5. 1'984 r.

Po 3 tygodniach sprawnego działania usunęliśmy go. Pieloureterografia wykonana przez dren tkwiący w przetoce nerkowej, dała obraz prawidłowy, usunęliśmy więc ten dren. Kanał po nim zasklepił się w ciągu 3 dni. Wszelkie dolegliwości ustały, a badania pracowniane krwi i moczu, włącznie z radioimmunologicznym określeniem poziomu parathormonu, były prawidłowe. Mocz był jałowy. We wrześniu 1984 r. chory wydalił kamień o rozmiarach 4X6 mm po napadzie prawostronnego bólu nerkowego. W dniu 2. 10. 1984 r. urografia wykazała cechy obustronnego przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek ? bez zastoju, kielich środkowy lewej nerki wypełniał złóg (ryc. 4).

OMÓWIENIE

Przetokę nerkową względnie miedniczkową stosuje się od dawna dla odprowadzenia moczu w razie niedrożności moczowodu. Dopiero w ostatnich kilku latach wykorzystywane są prócz tego jako droga dostępu dla zabiegów endoskopowych, a więc dla litotrypsji ultradźwiękowej, do wyjmowania kamieni z nerki i górnego odcinka moczowodu, do rozszerzania zwężeń moczowodowych itp. Nawiązując do tych metod, zastosowaliśmy drenaż wewnętrzny miedniezkowo-pęcherzowy cewnikiem typu pig-tail w przypadku uporczywej przetoki moczowodowo-skórnej. Jest to jedna z możliwości nieoperacyjnego leczenia takiej przetoki z wykorzystaniem nefrostomii.

piśmiennictwo