SPRAWOZDANIE Z XXXVI KONGRESU NIEMIECKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGÓW W BREMIE (3.10.?6.10.1984 r.)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/2.

Organizatorem Zjazdu był dr med. Hans S. Stoll z Kliniki Urologicznej Cen­tralnego Szpitala w Bremie. Tematem Kongresu było:

1.Nowoczesne leczenie kamicy moczowej.

2.Zapalenie pęcherza moczowego u kobiet.

3.Plastyki miedniczek nerkowych u dzieci.

4.Nerkopochodne nadciśnienie u dzieci.

5.Wolne tematy.

Oprócz wymienionych tematów obrad odbywały się w tym samym czasie w oddzielnych salach:

1.Sesja plakatowa.

2.Pokaz 17 Mimów o tematyce urologicznej.

Zgodnie z przyjętym w Niemczech zwyczajem obrady kongresowe urologów poprzedziło całodzienne seminarium szkoleniowe dla personelu średniego w dniu 3. 10. 1984 r. na temat badań ultrasonograficznych w urologii. W dniu 5. 10. 1984 r. odbyło się ponadto seminarium szkoleniowe dla młodych urologów. Obej­mowało ono 8 półgodzinnych wykładów i 2 filmy szkoleniowe: P. Strohmengera ? Antyrefluksowa plastyka sposobem Gregoire'a i H. Riedmiillera ? Uretrocysto-neostomia sposobem Psoas-Hatcha.

Bardzo bogaty program i prowadzenie obrad równocześnie w kilku salach uniemożliwiło udział we wszystkich obradach. Koniecznym było wybranie tematów najbardziej interesujących. Wybrałem całość obrad poświęconych kamicy mo­czowej, plastykom miedniczki nerkowej u dzieci i przegląd filmów naukowych. W pierwszym dniu obrad, 4. 10. 84 r. wysłuchałem 42 referatów na temat nowo­czesnego leczenia kamicy moczowej. Był to temat wiodący Kongresu.

Referat wyprowadzający o historii rozwoju narzędzi stosowanych do usuwania kamieni z pęcherza moczowego od pierwotnych, używanych w starożytności w Egipcie, Indiach, Persji i Grecji do współczesnej optycznej litotrypsji i litolapaksji wygłosił dr Schultze-Seeman.

Również charakter referatu wprowadzającego miał wykład prof. dr R. Haut­manna z Kliniki Urologicznej w Ulm na temat patogenezy i diagnostyki kamicy moczowej. Omówił on znaczenie przesycenia moczu substancjami kamieniotwórczymi i wpływ zawartych w moczu czynników ułatwiających lub zapobiegających po­wstawaniu kamicy. W dziedzinie diagnostyki zwrócił uwagę na wartość badań rentgenowskich oraz na znaczenie ultrasonografii w szczególnych przypadkach Współistnienia powikłań kamicy lub w razie niemożności wykonania badań rent­genowskich np. w ciąży, czy u chorych z nietolerancją na środek cieniujący. Waż­nym momentem w diagnostyce kamicy jest badanie kamieni (analiza chemiczna, spektroskopia w świetle podczerwonym i dysfrakcja promieni Rentgena) oraz usta­lenie choroby podstawowej (konieczność określenia zaburzeń przemiany materii oraz przesycenia moczu wapniem, szczawianami i cystyną).

W dziedzinie leczenia kamicy pierwszym, omawianym problemem było ope­racyjne usuwanie kamieni odlewowych miedniczek nerkowych. Poświęcono temu zagadnieniu 8 referatów. Dr K. Dreikorn i współautorzy zwrócili uwagę na ko­nieczność chronienia miąższu nerkowego przed urazami mechanicznymi podczas operacji i celowość stosowania środków farmakologicznych rozszerzających na­czynia krwionośne i zwiększających tolerancję miąższu na niedokrwienie przez oziębienie (tętnicza perfuzja, oziębianie zewnętrzne). Podkreślili oni również celowość stosowania środków moczopędnych i konieczność prowadzenia kontrolowa­nej gospodarki wodno-elektrolitowej.

Prof. Hartwig z Essen podkreślił, że we współczesnej epoce entuzjazmu dla mniej inwazyjnych sposobów leczenia kamicy nerkowej takich jak przezskórna litolapaksja i zewnątustrojowe kruszenie kamieni falami wstrząsowymi ka­mica koralowata stanowi dziedzinę klasycznego leczenia operacyjnego. Wskazał na potrzebę śródoperacyjnej kontroli doszczętności usunięcia kamienia i rolę ultra­sonografii Dopplera w tej dziedzinie. Badania te umożliwiły mu całkowite usu­nięcie kamieni z 40 spośród 48 operowanych nerek. Badania klirensowe wyko­nane po 2?6 miesiącach, wykazały dobrą czynność nerek mimo wykonania wielu nacięć miąższu nerkowego. Podobne stanowisko reprezentował dr J. W. Thiiroff z Mainz na podstawie 105 przeprowadzonych operacji. Zwrócił on uwagę na to, że przy pomocy ultrasonografii można wykryć kamienie bardzo małe, o średnicy 1 mm. Zarówno Thurojf jak i Zechter z Wiednia podkreślali konieczność nacina­nia miąższu nerkowego w miejscach skąpo unaczyniony an i przewagę tego ro­dzaju nacięć nad rozległym nacinaniem miąższu w miejscu przebiegu naczyń. Dr Praetorius z Monachium bronił podłużnego nacinania miąższu w linii Broe-dela. Dr Wienhoewer z Dusseldorfiu bronił operacyjnego leczenia kamieni koralo­watych przy użyciu telewizyjnej kontroli rentgenowskiej.

Następna konferencja była poświęcona przezskórnej litolapaksji. Tematowi temu poświęcano również 8 referatów. Pierwszy referat wygłosił Alken z Mainz. U 20 chorych przeprowadził przezskórne usuwanie przez przetokę nerkową wytworzoną operacyjnie, natomiast u 205 chorych przez przetokę wytworzoną drogą nakłucia przezskórnego. Zabiegli te przeprowadzono w znieczuleniu zewnątrzoponowym pod kontrolą ultrasonograficzną i rentgenowską. Po usunięciu kamienia pozostawiono przetokę nerkową przez 4 dni. Przeciętny czas pobytu chorego w szpitalu wynosił 7?12 dni i zależał od liczby przeprowadzonych u danego chorego zabiegów. Zda­niem autora wprowadzenie pozaustrojowego kruszenia kamieni zmniejszyło liczbę przeskórnych litolapaksji. Technikę tę stosuje się jednak nadal u chorych z du­żymi kamieniami, nawet odlewowymi, jak również w wypadku dużych odłamów kamiczych po zewnątrzustrojowym kruszeniu falami wstrząsowymi (ESWL) w razie braku pewności co do możliwości ich odejścia drogami naturalnymi.

Doświadczenie Kliniki prof. Mauermayera w Monachium oparte na 52 przez-skórnych usunięciach kamieni przy pomocy kleszczyków, koszyków Dormia i ultra­dźwięków referował prof. W. Schiltz. Całkowicie oczyszczoną nerkę z kamieni uzyskano u 46 na 52 operowanych chorych, a u 2 dalszych pozostawione frag­menty odeszły samoistnie. U 4 chorych pozostawione fragmenty wymagały ope­racyjnego usunięcia. Czas trwania operacji wynosi od 25 do 120 minut. Poopera­cyjny pobyt chorego wynosił 2?12 dni (średnio 4,5 dnia). Autor wymienił wśród obserwowanych powikłań krwiak zaotrzewnowy u 1 chorego i u 4 przebicie mied­niczki nerkowej drucianą prowadnicą.

Dr Vogel, z tego samego ośrodka w Monachium, omówił postępowanie ane-stezjalogiczne podczas przezskórnej nefrolitolapakcji oparte na kombinowanym znie­czuleniu miejscowym i analgezji systemowej.

Dr K. Korth podkreślił przełomowy charakter w leczeniu kamieni przy po­mocy przezskórnego, endoskopowego ich usuwania. Wyjaśnił, że operacje w bliź­nie nie są utrudnieniem, a ułatwieniem następnych interwencji. Ponadto zabieg przezskórny nie musi kończyć się całkowitym opróżnieniem nerki z kamieni. Jeżeli pozostawi się przetokę nerkową to w każdej chwili można powtórzyć zabieg endo-skopowy, podobnie jak przy przezcewkowych zabiegach endoskopowych w pę­cherzu. Problem polega na właściwym wytworzeniu kanału przezskórnego do ner­ki. Dalszą zaletą tych zabiegów jest możliwość rozbicia większych kamieni ultra­dźwiękami lub falami elektrohydraulicznymi. Od czasu wprowadzenia techniki przezskórnej zaniechano usuwania kamieni na drodze operacji chirurgicznych. Do końca 1983 r. leczono nową techniką w Szpitalu Loretto we Freiburgu 220 cho­rych, w tym 15 z kamieniami odlewowymi.

Dr G. Kunit z Salzburga omówił wady i zalety usuwania kamieni przy po­mocy techniki przezskórnego nakłucia na podstawie leczenia 30 chorych. Według niego wadami tego postępowania są: 1) możliwość przemieszczenia kamieni do niedostępnej części kielicha, 2) obfite krwawienie, 3) możliwość pozostawienia drobnych konkrementów, 4) niełatwa technika posługiwania się potrzebnym sprzę­tem, 5) trudności dostosowania właściwego dostępu do lokalizacji kamienia, 6) względnie duże zużycie płynu do płukania układu miedniczkowo-kielichowego.

Do zalet natomiast tego postępowania zalicza 1) małe rozmiary zabiegu, 2) zmniejszona śmiertelność w stosunku do operacji, 3) zmniejszona liczba powikłań, 4) większa przychylność chorych do tej operacji, 5) zmniejszona liczba późnych

powikłań kamicy w związku ze- wskazaniami do wcześniejszego usuwania kamieni.

Prof. Westenfelder (Freiburg) uwypuklił przeciwwskazania do przezskórnej litolapaksji. Technika ta jest przeciwskazana przy braku zastoju w układzie miedniczkowo-kielichowym, przy wąskich, długich kielichach jak również przy współistnieniu wad wymagających naprawy operacyjnej (np. zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego). Technika ta nie jest również wskazana w ner­kach podkowiastych.

Dr Janetschek z Innsbrucku wskazał możliwość przezakórnego leczenia przy współistniejących zakażeniach nerki. W pierwszym etapie należy wytworzyć tylko przetokę nerkową przez nakłucie. Kamień usuwa się w drugim etapie. Propo-nował on również użycie celowanego płukania kielicha w celu przemieszczenia ka­mienia w miejsce dogodne. Autor wyjaśnił, że w pracach na zwłokach wykazano, że dostęp przezskórny w niewielkim stopniu naraża na uszkodzenie naczynia nerkowe.

Dr Schaefer (Bonn) podzielił się doświadczeniem przezskórnej nefrolitotola-paksji u dzieci. Zabieg ten wykonywano w dwóch etapach, w odstępie 2?4 dni. W pierwszym etapie wytwarzano tylko przetokę nerkową.

W ostatnim referacie prof. Schiitz podał, że podczas przezskórnej nefrolito-lapaksji obciążenie 52 chorych promieniami Rontgena odpowiadało przeciętnie 6,5 zdjęciem rtg formatu 20/40. U pierwszych 11 operowanych tę techniką odpowia­dało ono 7,46, zaś u ostatnich 11 ? 4,84 zdjęciom rtg formatu 20/40.

Następna grupa 6 referatów dotyczyła endoskopowych operacji kamieni mo­czowodowych. Przy pomocy nowoczesnego sprzętu, ureterorenoskopu, kamienie te można kruszyć albo w moczowodzie, albo też po ich cofnięciu instrumentem do miedniczki, w układzie miedniczkowo-kielichowym na drodze przezskórnej nefro-litolapaksji. Marberger zdołał usunąć 88.0% kamieni moczowodowych na drodze endoskopowej (u 82 chorych) takich, które w normalnych warunkach wymagałyby leczenia operacyjnego. Ureterorenoskopia, umożliwiła lokalizację pod. kontrolą wzroku kamienia w moczowodzie i nałożenie pętii, a następnie usuwanie kamienia również pod kontrolą wzroku. Zmniejsza to ryzyko uszkodzenia moczowodu znane z usuwania kamieni koszykiem Dormia ,,na ślepo". Dzięki minimalizacji systemów optycznych możliwe jest wewnątrzmoczowodowe kruszenie kamieni przy pomocy ultradźwięków,., które w ilości potrzebnej dla rozbicia kamienia nie są szkodliwe dla ściany moczowodu. Potwierdziły to badania prof. Bichlera i współpracowni­ków na zwierzętach. Zabiegi wewnątrzmoczowodowe przy użyciu sztywnych na-rzędzi optycznych (ureterorenoskop) nie są jednak pozbawione niebezpieczeństwa powikłań w postaci uszkodzenia moczowodu lub niemożności usunięcia kamienia. Dlatego zabiegi endoskopowe tego typu powinno się przeprowadzać na sali ope­racyjnej. Umożliwia to ewentualnie operacyjne zakończenie zabiegu w tym sa­mym uśpieniu.

Na marginesie endoskopowego usuwania kamieni z moczowodu dr Zink (Mo­nachium) przedstawił możliwość rozszerzania pozapalanych i pooperacyjnych zwę­żeń moczowodów przy pomocy cewników moczowodowych (2?9 Charr) z długim balonikiem (4 om), które wprowadzone przezcewkowo lub przeznerkowo (nakłucie przezskórne) na wysokość zwężenia. Następnie balon wypełniano środkiem cie­niującym pod ciśnieniem 4?5 barów. Rozszerzanie trwało kilka minut i nie po­wodowało większych dolegliwości u chorych. Bezpośrednie wyniki były bardzo dobre.

Kolejne dwie sesje poświęcono pozaustrojowej litotrypji przy użyciu fal wstrzą­sowych. W pierwszym referacie tej części przedstawiciel firmy Dornier, dr Hepp, przedstawił fizyczne podstawy zewnątrzustrojowej litotrypsji. Wyjaśnił on, że falo wstrząsowe są wysokoenergetycznymi falami akustycznymi, które w określonych warunkach są przewodzone w tkankach ustroju, przy czym są wytłumiane w mniejszym stopniu niż ultradźwięki. Dzięki możliwości ich skupienia w małym ognisku istnieje możliwość skoncentrowania energii mechanicznej w określonym miejscu, co pozwala na skruszenie kamienia. Fale te, dostarczane w postaci krót­kich impulsów podczas wyładowań między elektrodami, są przewodzone w śro­dowisku wodnym do tkanek. Nie są one szkodliwe dla organizmu. Położenie. miejs­ca koncentracji tych fal jest ustalone za pomocą dwóch układów rentgenowskich których osie krzyżują się w ognisku. W tym ognisku powinien być zlokalizowany podczas zabiegu kamień.

Następnie dr Schmiedt (Monachium) przedstawił historię skonstruowania apa­ratu do zewnątrzustrojowej litotrypsji przy pomocy fal wstrząsowych przez zespół fachowców firmy Dornier (G. Hoff, W. Hepp, B. Forsmann, H. Gerth) i współpracowników prof. Schmiedta {FAsenberger i Chaussy) oraz prof. Brendla, którzy od 1972 do 1980 r. skonstruowali i wypróbowali na zwierzętach nowy aparat. W lutym 1980 r. po raz pierwszy pomyślnie zastosowano nowy sposób u człowieka.

Dalsze dwa referaty wygłosili prof. Schoepe (Frankfurt) i prof. Chaussy, je­den z współtwórców aparatu. Prof. Schoepe zwrócił uwagę na kilka momentów historycznych. W 1961 r. ? polecenie badań przemysłowych nad możliwością kru­szenia oblodzeń samolotów latających z dużą szybkością w deszczu, 1972 r. ? eksperymentalne rozbicie kamienia moczowego w oparciu o zdobytą wiedzę, 1984 r. ? tysięczny chory leczony tą metodą w Klinice w Monachium oraz za­instalowanie w Republice Federalnej Niemiec 14 aparatów do stosowania ze­wnątrzustrojowej litotrypsji. Prof. Chaussy wyjaśnił, że w Klinice w Monachium leczono już 1209 chorych przy pomocy ESWL. Kontrolne badania po upływie 3 miesięcy od zabiegu wykazały, że 90,0% tych chorych jest wolnych od kamieni. Mniej niż 1,0% chorych trzeba było operować z powodu blokady nerki fragmen­tem kamienia. Nie stwierdzono upośledzenia czynności nerki po leczeniu falami wstrząsowymi. W związku z tym poszerzono obecnie wskazania do stosowania ESWL na chorych: 1) z zakażaną kamicą po przygotowaniu antybiotykami, 2) również na chorych z kamicą koralowatą wypełniającą częściowo układy mied-niczkowo-kieliehawe ewentualnie w kilku etapach, 3) chorych z obciążeniami ze strony innych narządów, 4) kamienie bezcieniowe po użyciu środka cieniującego, 5) również na kamicę górnego odcinka moczowodu.

U u chorych z anatomiczną przeszkodą w odpływie moczu i z współistniejącą kamicą nadal poleca się leczenie operacyjne z uwagi na konieczność jednoczes­nej likwidacji zwężenia.

Na zakończenie tej sesji odbyła się półgodzinna dyskusja okrągłego stołu z udziałem przedstawicieli pięciu pierwszych ośrodków posługujących się zewnątrz-ustrojową litotrypsją (Monachium, Mainz, Wuppertal, Stuttgart, Berlin Zachodni). W czasie dyskusji wymieniono najczęstsze, przejściowe powikłania: 25,0%> napadów balowych nerki, 16,5% zwyżek ciepłoty ciała, 21,0°/o wzrostu zastoju moczu, 8,4% podskórnych i 1,0% okołonerkowych krwiaków. Średni okres pobytu chorego po zabiegu wynosił 6 dni. Przeciętnie używano u chorego do rozbicia kamienia około 1200 impulsów fal wstrząsowych. Omówiono również możliwości kojarzenia za­biegów ESWL z przezskórną litolapaksją i z zabiegami endoskopowymi w celu usunięcia fragmentów kamieni z moczowodu. W podsumowaniu dyskusji ośrodków mających największe doświadczenie w ESWL stwierdzono, że w tych ośrodkach u 70,0% chorych kamienie wymagające interwencji urologicznej zostają usunięte przy pomocy tylko litotryptora Dorniera. U 15,0% dalszych chorych litotrypsję ze-wnątrzusitrojową musi się uzupełnić dodatkowymi zabiegami, z których najważ­niejszymi są przezcewkowe zabiegi endoskopowe i przezskórna litolapaksja. Tylko u 15,0% chorych trzeba było zastosować leczenie operacyjne.

Ostatnią sesję w dniu 4. 10. 84 r. poświęcono leczeniu szczególnych form ka­mieni. Wygłoszono 9 referatów. W 4 z nich autorzy polecali skuteczną kombi­nację rozpuszczania kamieni, zwłaszcza z kwasu moczowego, z zabiegami ze-wnątrzuistrojowymi lub przezskórnymi, względnie endoskopowymi. Bardzo inte­resujący był referat dr. Hiibnera, który na materiale 68 chorych, obserwowanych w ciągu 3?23 lat wykazał, że kamienie kielichowe nie są obojętne dla cho­rych i wymagają aktywnego leczenia (u 10 chorych usunięto nerkę w następs­twie uszkodzenia, a u 22,0% chorych stwierdzono narastające upośledzenie czyn­ności nerki). Również w tej sesji doc. Horsch przedstawił 2 chorych, u których pazaustrojawo w hypotermii zoperowano dwie nerki gąbczaste i po usunięciu ka­mieni wszczepiono ponownie chorym.

W drugim dniu obrad ? 5. 10. 1984 r. ? poświęcono sesję poranną zapobie­ganiu nawrotowej kamicy moczowej. W pierwszym referacie przedstawiono pro­jekt organizacji metafilaksji. Dr Pfab, w wyniku analizy wywiadów u chorych z nawrotami kamicy ustalił, że 1/3 chorych z nawrotami kamicy ma obciążenia rodzinne a 1/4 jest podejrzana o hiiperoksalirię wtórną w następstwie chorób przewodu pokarmowego. W większości referatów podkreślono konieczność kont­rolowania i regulowania dietą oraz środkami farmakologicznymi gospodarki wap­nia, szczawianów i kwasu moczowego. Podkreślono konieczność badań w celu wy­krycia nadczynności przytarczyc, aminoacidurii i skazy moczanowej. Prof. Bichler podkreślił znaczenie zakażenia dróg moczowych. Czynnik ten jest bardzo ważny zwłaszcza u dzieci. Z tego powodu konieczne jest wykluczenie lub operacyjne le­czenie przeszkody utrudniającej odpływ moczu, jak również badania i kontrole bakteriologiczne.

Część poświęconą kamicy moczowej zakończono dyskusją ?okrągłego stołu" z udziałem prof. Lutzeyera (Aachen), prof. Schmiedta (Monachium), prof. Haut-mana (Ulm) i dr A. Alkena (Mainz). W dyskusji tej powtórzono, że w ośrodkach dysponujących nowoczesną aparaturą do usuwania kamieni tylko 15,0% chorych kwalifikowano do leczenia operacyjnego. Natomiast 70,0% leczy się przy pomocy litotryptora Dormia (ESWL ? zewnątrzustrojowej litotrypsji przy pomocy fal wstrząsowych), a 15,0% chorych leczy się w sposób kombinowany przy pomocy fal wstrząsowych i przezskórnej litolapaksji większych fragmentów. Najbardziej do ESWL nadają się pojedyncze kamienie nerkowe, do średnicy 2 cm, u Cho­rych bez przeszkody w odpływie moczu z górnych dróg moczowych oraz bez cech zniszczenia i intensywnego zakażenia nerki.

Spośród 17 filmów naukowych przedstawionych w programie obejrzałem 15. Całkowitą nowością był dla mnie film o możliwości wykorzystania techniki elek­troresekcji przezcewkowej do resekcji przezodbytniczej nadzwieraczowych nowo­tworów odbytu u tych chorych, którzy nie decydują się na wytworzenie sztucz­nego odbytu. Zabiegi takie mają w obecnej chwili charakter paliatywny. Wyko­nują je urolodzy u chorych chirurgicznych (F. Boeminghaus, W. Horn, J. Coburga z Neuss).

Trzy filmy poświęcono badaniom ultrasonograficznym, ich dużej wartości w diagnostyce prenatalnej zaawansowanych wad dróg moczowych oraz w chorobach męskich narządów płciowych i w chirurgii kamieni moczowych. Pięć filmów przed­stawiało technikę operacyjnego i endoskopowego leczenia kamicy moczowej, w tym również przezskórnej nefrolitolapaksji i endoskopowego leczenia kamicy moczo­wej. Dwa filmy przedstawiały technikę mikrochirurgii dróg nasiennych.

W przerwach między obradami można było zwiedzać bogatą wystawę firm produkujących sprzęt i leki używane w urologii oraz wystawę podręczników uro­logicznych. Jedno ze stoisk było zorganizowane przez firmę Dornier, która pro­dukuje aparaturę do zewnątrzustrojowego kruszenia kamieni w nerkach. W stois­ku tym można było oglądać demonstrowany bez przerwy na ekranach telewizyj­nych film poświęcony technice tych zabiegów. W stoisku można było zaopatrzyć się w przejrzyste prospekty.

W ocenie ogólnej należy podkreślić, że główne korzyści naukowe, jakie wy­niosłem z pobytu na Kongresie w Bremie, polegały na możliwości dokładnego po­znania zmian w leczeniu kamicy moczowej, jakie zaszły w ostatnich latach w Niemczech i szybko szerzą się w całym świecie.