WARTOŚĆ LIMFADENEKTOMII W NIENASIENIAKOWATYCH GUZACH JĄDRA W DOŚWIADCZENIACH KLINIKI UROLOGII AM W ŁODZI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/2.

Zarodkowe nowotwory jądra spotykamy stosunkowo rzadko. Częstość ich występowania określa się na 0,6%?2,0% złośliwych nowotworów u mężczyzn oraz 4,0?9,5% nowotworów układu moczowego (1, 14). Wy­soki stopień złośliwości klinicznej i histopatologicznej tych raków przys­parza wiele istotnych problemów diagnostycznych i leczniczych. Zarod­kowe, nienasieniakowate nowotwory jądra należą do tych, w których le­czeniu dokonał się największy postęp w ostatnich latach. Jak wynika z najnowszych doniesień, wyleczenie można uzyskać u ponad 90,0% cho­rych we wczesnym okresie choroby (6, 13, 15, 17). W bardziej zaawanso­wanych stadiach możliwe jest uzyskanie od 20,0 do 60,0% wyleczeń, mie­rzonych okresem 5 letniego przeżycia (2, 6, 17). Wysoki odsetek wyle­czeń należy przypisać bardziej radykalnemu leczeniu chirurgicznemu oraz doskonalszej chemioterapii i radioterapii. Niestety, postęp jaki dokonał się na świecie, w niewielkim tylko stopniu znajduje odzwierciedlenie w wynikach leczenia tych chorych w ośrodkach polskich (7, 8, 12). Wielu autorów upatruje przyczynę złych wyników leczenia nienasieniakowatych guzów jądra w zbyt późnym rozpoznawaniu, niedokładnym ustaleniu stopnia zaawansowania choroby oraz braku ujednoliconego i prawidło­wego sposobu postępowania (6, 7, 9, 13). Dobór skutecznego leczenia za­leży zasadniczo od stopnia klinicznego zaawansowania choroby oraz bu­dowy histologicznej guza (2, 4, 16).

W Klinice Urologii AM w Łodzi od lutego 1979 r. do września 1984 r. leczono 29 chorych z guzami nienasieniakowatymi jądra. Ocenę stopnia zaawansowania klinicznego określano posługując się klasyfikacją TNM ustaloną przez Światową Organizację Zdrowia (WHO).

Typ morfologiczny ?grade" oceniano, posługując się klasyfikacją gu­zów jąder wg WHO, opracowaną i ogłoszoną w 1976 r. przez zespół eks­pertów pod kierunkiem Mostofiego (11). W celu ustalenia stopnia za­awansowania procesu nowotworowego wykonywano oprócz badania kli­nicznego urografię, limfografię odstopową, zdjęcie klatki piersiowej i u niektórych chorych scyntygrafię bleomycynową, tomografię komputero­wą oraz ultrasonografię. Ponadto u wszystkich chorych wykonywano ba­danie morfologiczne krwi, OB, próby wątrobowe, ocenę wydolności ne­rek. U większości oznaczano poziom antygenu karcinoembrionalnego (CEA) oraz ?-fetoprotein (AFP) przed operacją i w dalszej kontroli po­operacyjnej. Ocenę zmian w węzłach chłonnych opierano na limfografii odstopowej, bądź scyntygrafii bleomycynowej oraz u 4 chorych na to­mografii komputerowej i ultrasonografii.

Spośród 29 chorych leczono 21 od początku choroby w Klinice Uro­logii, 8 zaś przyjęto do Kliniki po usunięciu jądra w innym ośrodku. Chorym z guzem jądra wykonywano w pierwszym etapie wysoką orchi­dektomię. W czasie oczekiwania na wynik badania mikroskopowego wy­konywano badania radiologiczne i biochemiczne, celem ustalenia rozleg­łości procesu. Następnie usuwano pozaotrzewnowe węzły chłonne, jeśli ustalona poprzednio rozległość choroby na to pozwalała. Węzły usuwano obustronnie, pozaotrzewnowo wg techniki Pattona i Mellisa, stwarzają­cej dobry wgląd w pole operacyjne (3, 5, 10, 18). Z cięcia pośrodkowego, z ominięciem pępka, od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego otwierano jamę otrzewnej. Po nacięciu tylnej blaszki otrzewnej usu­wano węzły chłonne wraz z naczyniami chłonnymi oraz tkanką tłusz­czową zlokalizowaną wzdłuż aorty, poczynając od odejścia tętnicy ner­kowej lewej, węzły przedaortalne między aortą i żyłą główną dolną oraz bocznie od niej. Górną granicę stanowiły tętnice nerkowe, od dołu tęt­nice biodrowe wewnętrzne. Po stronie zmienionego chorobowo jądra prze­cinano i usuwano wraz z węzłami żyły nasienne. Drenażu przestrzeni po­zaotrzewnowej nie wykonywano. Wyrostek robaczkowy usuwano u każ­dego chorego. Usunięte węzły chłonne wraz z załączonym schematem rysunkowym, oznaczającym dokładną lokalizację węzłów zgodnie ze sta­nem śródoperacyjnym, przesyłano do badania histologicznego. Podczas zabiegu jeden raz doszło do niezamierzonego oderwania tętnicy krez­kowej dolnej, której z reguły staraliśmy się nie przecinać. W przebiegu pooperacyjnym nie obserwowano ani razu istotnych powikłań poza prze­mijającym wzdęciem oraz gorszym gojeniem się rany u 2 chorych. Po operacji oznaczano okresowo poziom antygenu karcinoembrionalnego i ot-fetoproteiny w surowicy krwi. Dalsze leczenie uzależniano od zmian histopatologicznych w węzłach chłonnych. Uzupełniające leczenie che­miczne stosowano w Oddziale Chemioterapii Ośrodka Onkologicznego, a leczenie energią promienistą w Oddziale Radioterapii.

Wszyscy chorzy po opuszczeniu Kliniki pozostają w kontroli Poradni Urologii Onkologicznej. W obserwacji ambulatoryjnej, oprócz oceny sta­nu klinicznego wykonuje się jako badania kontrolne: zdjęcie klatki pier­siowej, OB oraz oznaczanie znaczników guzowych CEA i AFP przecięt­nie co 3 miesiące. Schemat leczonych chorych przedstawiono, uwzględ­niając stopień zaawansowania choroby, badanie limfograficzne, scynty­grafię bleomycynową, tomografię komputerową, ultrasonografię, ocenę histopatologiczną usuniętego jądra i węzłów chłonnych, stosowane le­czenie oraz kontrolne wyniki odległe w tabeli I.

Spośród 29 leczonych chorych, u 2 stwierdzono stopień zaawansowa­nia T1NoMo, zaś u 12 ? T2N0M0. Wszystkim chorym z tej grupy wyko­nano wysokie odjęcie jądra oraz usunięcie pozaotrzewnowych węzłów chłonnych, u 3 chorych zastosowano dodatkowo kobaltoterapię ze wzglę­du na współistniejące komórki nasieniaka. Jeden chory otrzymał lecze­nie chemiczne nie wyrażając pierwotnie zgody na usunięcie węzłów chłonnych. W stadium T3N1M1 leczono chirurgicznie 4 chorych. Ze wzglę­du na stwierdzone zmiany przerzutowe w usuniętych węzłach chłonnych stosowano uzupełniające leczenie chemiczne. Stopień zaawansowania T3N2M0 stwierdzono u 3 chorych, których leczono chirurgicznie, u 1 do­datkowo ze względu na współistniejące komórki nasieniakowate zastoso­wano kobaltoterapię. W stadium T4N2M0 leczono 8 chorych. Po leczeniu chirurgicznym u 7 stosowano uzupełniającą chemioterapię, u 1 chorego ze względu na złą tolerancję leków cytostatycznych zastosowano kobal­toterapię. Czas obserwacji omawianych chorych podano w tabeli I. Spo­śród 29 przedstawionych chorych, u 27 nie stwierdzono dotychczas żad­nych objawów klinicznych i radiologicznych oraz zmian w badaniach bio­chemicznych wskazujących na wznowę procesu nowotworowego. Na uwa­gę zasługuje duża zgodność oceny limfograficzne] zmian w węzłach chłonnych zaotrzewnowych z oceną histologiczną usuniętych operacyjnie węzłów. Na 25 limfografii odstopowych u 21 chorych uzyskano zgodność oceny obrazu radiologicznego, ze zmianami histologicznymi w węzłach chłonnych. Spostrzeżenia nasze są zgodne z doniesieniami wielu autorów, którzy uważają limfografię za ważną metodę w ocenie układu limfa­tycznego, która nie straciła nic ze swej wartości, mimo wprowadzenia do diagnostyki ultrasonografii i tomografii komputerowej (4, 16).

Omówienia wymaga 2 chorych. Chory G. W., 1. 16 (Nr hist. choroby 28135/81) w stadium T3NiM0. Badanie limfograficzne sugerowało istnienie przerzutów w węz­łach okołoaortalnych. Badanie histologiczne wszystkich usuniętych węzłów wyka­zało jedynie zmiany o charakterze lymphadenitis reactiva. CEA i AFP nie pod­wyższone. Chory po wypisaniu ,z Kliniki zaprzestał kontroli ambulatoryjnej. Zgło­sił się dopiero po 17 miesiącach z powodu ogólnego osłabienia, utraty ciężaru ciała oraz kaszlu. Zdjęcie klatki piersiowej wykazało istnienie masywnych przerzutów w obrębie wnęki lewej. Ponadto stwierdzono wysoki poziom CEA ? 23 ng/ml w surowicy. Chorego zakwalifikowano do leczenia chemicznego. Otrzymał trójleko­wą kombinację cisplatyny, vinblastyny i bleomycyny wg schematu Einhorna. Po zastosowaniu dwóch cykli, chory nie zgłosił się na dalsze leczenie. Aktualny stan zdrowia chorego nieznany.

Chory O. I., 1. 26 (Nr historii choroby 17404/79) w stadium T4N2M0, po leczeniu chirurgicznym kontrolował się systematycznie. Przez 18 miesięcy nie stwierdzono żadnych odchyleń w badaniach klinicznych i laboratoryjnych. W 19 miesięcy po operacji pojawiły się zmiany w płucach podejrzane o przerzuty. Poziomy wyznaczni­ków nowotworowych CEA i AFP nie uległy podwyższeniu. Zakwalifikowany do leczenia chemicznego, które otrzymał wg schematu Einhorna. Aktualnie chory w dobrym stanie ogólnym pozostaje na przedłużanej manoterapii cyklofosfamidem.

Zbyt mała liczba leczonych chorych nie upoważnia nas do wysnu­wania wiążących wniosków, jednakże w oparciu o własne spostrzeżenia uważamy:

1.pozaotrzewnowe usunięcie węzłów chłonnych jest dobrym sposo­ bem leczenia nienasieniakowatych guzów jądra, zwiększa pooperacyjne przeżycie chorych, a nawet może doprowadzić do całkowitego wylecze­ nia we wczesnym okresie choroby.

2.pozaotrzewnowe usunięcie węzłów chłonnych oprócz bezspornych korzyści leczniczych nienasieniakowatych guzów jądra ma również dużą wartość diagnostyczną, pozwalającą ustalić dokładnie stopień zaawanso­ wania choroby oraz dokładne rozpoznanie histopatologiczne,

3.limfografia odstopowa ma dużą wartość w diagnostyce węzłów chłonnych pozaotrzewnowych zarówno przed, jak i w kontroli po lecze­ niu operacyjnym i winno się ją nadal stosować.

1. 1. Adamkiewicz K.: Klasyfikacja i zasady leczenia nowotworów jąder z pier­
2. wotnej komórki płciowej. Urol. Pol., 1982, 35, 125. ? 2. Carter S. K., Wasserman
3. T. H.: The chemotherapy of urologie cancer. Cancer, 1975, 36, 729. ? 3. Chauvin
4. H. F., Bricot R., Guerinel G.: La lymphadenectomie dans les tumeurs du testicule
5. type dysmemlbrome. J. d Urol, 1967, 73, 336. ? 4. Freitag J., Freitag G., Milller W.,
6. Buhtz C, Buhtz P.: Ergebnisse computertomographischer und lymphograpischer
7. Diagnostik bei malignen Hodentumoren. Z. Urol. Nephrol., 1982, 75, 829. ? 5. Kuła-
8. kowski A., Kołodziejski T., Dziadek T., Kukawski P.: Usunięcie zaotrzewnowych
9. węzłów chłonnych drogą brzuszną (lymphangectomia retroperitonealis transabdo-
10. minalis) w leczeniu złośliwych zarodkowych nowotworów jądra. Nowotwory, 1978,
11. 4, 421. ? 6. Madej G.: Klasyfikacje histopatologiczne i stopnie zaawansowania kli­
12. nicznego złośliwych nowotworów jąder. Pol. Tyg. Lek., 1982, 37, 701. ? 7. Madej G.:
13. Program kompleksowego leczenia chorych na złośliwie nowotwory jąder inne niż
14. nasieniaki (non-seminoma). Pol. Tyg. Lek., 1982, 37, 705. ? 8. Madej G. J., Zbo-
15. rzil J.: Ocena wyników leczenia chemicznego chorych na złośliwe nowotwory jąder
16. w Instytucie Onkologii w Warszawie w latach 1970?76. Pol. Tyg. Lek., 1978, 19,
17. 76. ? 9. Maier J. G., Mittemeyer B.: Carcinoma of the testis. Cancer, 1977, 39,
18. 981. ? 10. Mallis N., Patton J. F.: Transperitoneal bilateral lymphadenectomy in
19. testis tumor. J. Urol., 1958, 80, 501.
20. 11. Mostofi E. K.: Histological typing of testis tumors. WHO, Genewa, 1977. ?
21. 12. Puchalska B., Nowak G.: Retrospektywna ocena wyników leczenia zarodkowych
22. guzów jądra innych niż czyste nasieniaki. Nowotwory, 1978, 4, 413. ? 13. Skinner
23. D. G.: Non ? seminomatous testis tumors: a plan management based on 96 pa­
24. tients to improve survival in all stages by combinated therapeutic modalities. J.
25. Urol., 1976, 115, 65. ? 14. Vahlensieck W., Weissbach L.: Hodentumoren ? Wissen-
26. scheftliche Information Fraseniismus ? Śtiftung ? Aktuale Nephrologie, 1974, 1,
27. 10. ? 15. Vahlensieck W., Weissbach L., Hertlapp J.: Therapie von Hodentumoren.
28. Urologe (B), 1980, 20, 113. ? 16. Vogler H., Altmann R., Schmidt V., Kumm K. P.,
29. Seeger W.: Stellenwert der Lymphographie, Karyiographie, Scnagnajphiie und Com-
30. putertomogTaphie bei der Stadieneinteiłung und Verlaufskontrolle germinaler Ho­
31. dentumoren. Z. Urol. Nephrol., 1982, 75, 723. ? 17. Vogler H., Schónberger B.: Anti-
32. neoplasmiatische Chemioterapie in BehandlungSiplan germimaler Hodentumoren. Z.
33. Urol. Nephrol., 1982, 75, 307. ? 18. Whitmore W. F.: Some expeniences with retro­
34. peritoneal lymphnode dissection and chemotherapy in the management of testis
35. neoplasm. Brit. J. Urol., 1962, 34, 437.