Konferencję przeprowadzono metodą ?Okrągłego stołu". Jeden z urologów włoskich był moderatorem w każdym temacie, a wśród 4?6 oponentów byli zaproszeni urolodzy z USA, Włoch, RFN, Austrii, Belgii i Szwajcarii. Dopuszczono krótkie referaty, przedstawiające własny material kliniczny. Do dyskusji zakwalifikowano zagadnienia, które w codziennej pracy stwarzają wiele rozbieżności i różnic w postępowaniu.
I temat. TUR, czy otwarta chirurgia? Moderator prof. Pansadoro
(Rzym), oponentami: prof. Persky (Cleveland), prof. Di Silverio (Rzym) i prof. Zingg (Berno).
Dyskutowano leczenie stwardnienia szyi pęcherza i gruczolaka stercza. Po długiej i ostrej dyskusji moderator podał pewne zalecenia:
? TUR należy stosować jako postępowanie pierwotne u chorych z
małym włóknistym gruczolakiem i stwardnieniem szyi pęcherza, z wy jątkiem chorych z dużym zaleganiem moczu, z rozstrzenią pęcherza i z niepoddającym się leczeniu zakażeniem dróg moczowych,
? TUR jest metodą z wyboru u wszystkich chorych z niedomogą
nerek i niedomogą krążenia, których stan wyklucza operację otwartą.
Można wtedy traktować TUR jako operację paliatywną, przywracającą
choremu tylko komfort oddawania moczu,
? u chorych z dużym gruczolakiem należy wykonać adenomekto
mię.
II temat. Chirurgiczne leczenie impotencji i nietrzymania moczu u
mężczyzn. Moderator prof. Marteli (Bolonia), oponenci: prof. Jonas (Lei- dem), prof. Schulman (Bruksela) i prof. Rossi (Rzym).
Dyskusja skupiła się na problemie doboru metody operacyjnej. Stwierdzono, że nie ma metod złych i dobrych są tylko metody dobrze przez operatora opanowane i zabezpieczone odpowiednim wyposażeniem technicznym. Odnosi się to szczególnie do chirurgii dróg nasiennych przy bezpłodności. Przed każdą operacją trzeba stwierdzić czy jest spermatogeneza i jaki jest stan plemników. Jeżeli ich nie ma lub są one martwe operacja mija się z celem. U chorych z impotentio, coeundi metodą sprawdzoną jest wszczepienie płytek z tworzyw sztucznych do ciał jamistych prącia, szczególnie u chorego z prawidłową produkcją plemników.
Leczenie pooperacyjnego nietrzymania moczu u mężczyzn jest spra-wą kłopotliwą. Przede wszystkim należy wykonywać adenomektomię i TUR tak, aby nie doprowadzić do tego powikłania. A jeżeli już wystąpi to jedynym wyjściem jest operacja. Zgodzono się, że najlepsze wyniki daje operacja Puigverft-Kaufmanma i Millina. Niepowodzenie operacyjne zmusza czasami do ponad pęcherzowego odprowadzenia moczu.
III temat. Kontrowersje w urologii pediatrycznej. Moderator prof.
Passerini (Padwa), oponenci prof. Bono (Varese), prof. Jacobi (Madnz), prof. Muecke (Nowy Jork) i prof. Schulman (Bruksela).
Pierwszym zagadnieniem było leczenie odpływu pęcherzowo-moczowodowego w następstwie wrodzonych zmian ujścia pęcherzowego moczowodu i zmian wywołanych narastającym zaleganiem moczu w pęcherzu. Po burzliwej dyskusji ustalono:
odpływ wywołany tzw. przeszkodą niską, a więc z reguły w szyi pęcherza należy qperować i nie dawać zbyt wiele wiary w samoistne cofanie się zmian w górnych drogach moczowych wywołanych odpły wem. Jednocześnie powinno sdę wykonać plastykę jednego lub obu ujść moczowodowych jedną z metod zabezpieczających mechanizm antyrefluk sowy, wymagają również plastyka ujścia moczowodowe z wadą wrodzoną, należy operować możliwie wcześnie, zanim dojdzie do zmian w nerkach. Dlatego też dziecko z utrzymującym się ropomoczem lub dy surią i częstomoczem wymaga wykonania urografii z Cystografią mik cyjną. Inne badania można wdrażać w miarę realnej konieczności, po operacjach plastycznych konieczne jest długotrwałe leczenie farmakologiczne, aż do chwili uzyskania pełnej jałowości moczu.
IV temat. Zachowawcze i operacyjne leczenie nadciśnienia nerkopo-
chodnego. Moderator prof. Cinotti (Rzym), oponenci: prof. Donohue (In- dianopoliis), prof. Dornfeld (Los Angeles) i prof. Rossi (Rzym).
Każdy chory z nadciśnieniem nerkopochodnym wymaga diagnostyki angiograficznej celem ustalenia ewentualnych, zwężeń w naczyniach nerkowych, w tętnicy nerkowej lub przepływów tętniczo-żylnych. Ważną rolę gra również diagnostyka laboratoryjna. Jeżeli nie ma wskazań do operacji, leczenia zachowawcze prowadzi nefrolog wraz z urologiem, nigdy sam urolog. Rozpoznanie zmian naczyniowych (np. zwężenie tętnicy nerkowej) wymaga operacji. Trzeba pamiętać, że naczynia mogą być dotknięte zmianami toczącymi sdę w warstwie włóknistej i mięśniowej (tzw. fibromuscular disease) i wtedy leczenie zachowawcze jest mało skuteczne, a chirurgiczne trudne i wątpliwe. Zawsze należy za wszelką cenę dążyć do zachowania nerki.
V temat. Rak pęcherza moczowego. Moderator prof. Macaluso (Par-
ma), oponenci: prof. Gittes (Boston), prof. Jacobi (Meinz), prof. Olsson (Nowy Jork) i prof. Zingg (Berno).
W badaniach diagnostycznych należy zawsze brać pod uwagę realne koszty tych badań. Trzeba też rozważyć, czy badany był narażony na działanie związków kancerogennych. Konieczna jest informacja o mikroskopowym utkaniu guza i tkanki około guza, gdyż bardzo często guz w obrazie cystoskopowym ma wygląd dobrotliwy (brodawczak), a histologicznie jest już złośliwy. Przed rozpoczęciem leczenia musi się ustalić stadium kliniczne i Stopień złośliwości. Dużą pomocą może być cyto-diagnostyka w 1 i 3 dniu po TUR.
Ciekawą informację podał Gittes. W Mayo-Clinic wykonuje się badanie cytologiczne moczu u każdego chorego jeżeli ma jakiekolwiek dolegliwości pęcherzowe. W diagnostyce należy szerzej wprowadzić techniki immunologiczne (Zingg, Jacobi, Olsson).
Ideałem byłaby wczesna diagnostyka, a więc wykrycie nowotworu in situ, gdyż wtedy właśnie celowe jest leczenie operacyjne (Jacobi). 91e w takiej sytuacji nie można wykonać biopsji, gdyż zmiana jest niewidoczna w obrazie cystoskopowym. Corrado (Bolonia) widzi możliwości wczesnej diagnostyki guza pęcherza in situ w oznaczaniu przeciwciał monoklonalnych i markerów nowotworowych.
Jeżeli podejmie się leczenie zachowawcze ? instalacje dopęcherzowe dowolnych leków ? należy je prowadzić nawet do 3 lat.
Leczenie operacyjne stanowi wbrew pozorom problem bardzo trudny. W stadium T1 i T2 należy rozważyć cystektomię totalną lub resekcję częściową pęcherza. Natomiast w stadium T3 należy raczej preferować TUR. Przy resekcji częściowej obowiązuje wycięcie zmiany pęcherza z 2-centymatrowym marginesem niezmienionej tkanki (Zingg, Jates).
Wszyscy dyskutanci byli zdecydowanie przeciwni przedoperacyjnemu napromienianiu pęcherza. Odległe wyniki są identyczne u napromienionych z tym, że u tych pierwszych warunki operacyjne są znacznie trudniejsze i powikłania pooperacyjnie częstsze.
Przy cystektomii totalnej, którą zawsze należy łączyć z adenomektomią, wyłania się zagadnienie ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Każda z używanych metod ma swoje dobre i złe Strony. Ustalono, że ideałem byłby pęcherz z jelita grubego (kątnica lub okrężnica) do-szyty do cewki powyżej zwieracza. Wtedy chory utrzymuje mocz i oddaje go przez cewkę, co zdecydowanie wpływa dodatnio na jego stan psychiczny i daje mu maksymalny komfort życiowy. Wykonuje się jednak na ogół sigmoidokonduit i ileokonduit. Zespolenie moczowodowo-- jelitowe powoduje poważne zaburzenia biochemiczne i raczej należy tej operacji unikać (Gittes, Olsson, Alcini).
VI temat. Rak stercza. Moderator prof. Di Silverio (Rzym), oponenci: prof. Donohue (Indianapolis), prof. Jacobi (Mainz), prof. Olsson (Nowy Jork) i prof. Persky (Cleveland).
Przyszłość wczesnej diagnostyki to oznaczanie kwaśnej fosfatazy sterczowej (PAP) w surowicy krwi metodą radioimmunologiczną (RIA) lub enzymoimmunologiczną (EIA). Persky i Olsson uważają, że oznaczenie PAP-RIA należy wykonywać u każdego mężczyzny po 50 roku życia, który zgłasza się do urologa. Metody RIA i EIA są znacznie dokładniejsze i bardziej czułe niż tradycyjne metody oznaczania aktywności kwaśnej fosfatazy (spektrofotometria). Podkreślono wagę oznaczania aktywności fosfatazy zasadowej, której wzrost jest z reguły wczesną oznaką przerzutów kostnych. Olsson podał, że u 91,1% chorych na raka stercza uzyskuje się dodatni wynik PAP-RIA.
Następny problem to mikroskopowa identyfikacja nowotworu i oznaczenie stopnia złośliwości (grading). Jest to podstawowym elementem klasyfikacji klinicznej i wdrożenia leczenia. System TNM jest dobry, ale niepraktyczny dla klinicysty, gdyż kiedy rozpoczyna leczenie nie wie nic konkretnego o węzłach chłonnych, a przerzuty mogą już być ale trudno je zidentyfikować. Dlatego klinicyści wolą czterostopniowy podział Whitmore'a. Dyskutanci zgodzili się, że najprostsze i najmniej obciążające chorego jest badanie cytologiczne materiału pobranego ze stercza przezodbytniczym nakłuciem cienkoigłowym (Donohue, Persky, Olsson),
Wielu urologów kładzie nacisk na oznaczenie poziomu testosteronu w surowicy krwi. Jest to dobry test skuteczności leczenia hormonalnego, ale nie ma większego znaczenia we wczesnej diagnostyce.
Następny problem to usuwanie regionalnych i odległych węzłów chłonnych. Decyzję opiera się o odstopową limfografię. Niestety zbyt wielki jest odsetek wyników pozytywnie i negatywnie fałszywych. Usuwanie węzłów ma sens, jeżeli są w nich zmiany nowotworowe (Olsson).
Jacobi stoi ma stanowisku, że w raku stercza należałaby wprowadzić system TMN w miejsce TNM i na tym opierać klasyfikację, dobór metody leczenia i prognozowanie. Informacja o stanie węzłów limfatycz-nych jest niepewna, późna i kłopotliwa.
Rozbieżność zdań wystąpiła przy problemie wykrywania przerzutów kostnych. Persky i Olsson preferowali tradycyjną metodę radiogra-ficzną, natomiast Jacobi i Di Silverio scyntygrafię całego kośćca. Do długiej i ostrej dyskusji na temat leczenia włączył się prof. Giuliani (Genua) i prof. Dornfeld (Nowy Jork). Moderator podał w konkluzji, że:
prostatektomię radykalną można wykonać tylko w stadium kli nicznym B, wyjątkowo C, węzły chłonne usuwać tylko wtedy, kiedy są z całą pewnością zajęte. Można to określić z ograniczonym prawdopodobieństwem przed operacyjnie w oparciu o limfogramy, a z całą pewnością o pobrane śród operacyjnie wycinki, rozległe usuwanie węzłów grozi zawsze powikłaniami (np. obrzęk narządów płciowych, obrzęk kończyn dolnych), nie można u chorego nieoperowanego prowadzić tylko hormono- terapię. godnym polecenia jest leczenie miejscowe izotopem złota (Au ? 198), gdyż podaje się w tej grupie chorych aż 90% pięcioletniego prze życia, chorych grupy A (ca latens) należy napromieniać jeżeli są poje dyncze lub mnogie ogniska o G = l?4, a podać dwie serie polichemio terapii i obserwować gdy ogniska są pojedyncze o G = 0, podczas leczenia hormonalnego (estrogeny) konieczna jest kontro la poziomu testosteronu w osoczu. Jeżeli poziom nie spada hormonote rapia jest nieefektywna i należy ją zaprzestać ewentualnie podać inne preparaty, chorych grupy B i C, niezależnie od chemioterapii, należy napro mieniać, kastrację można wykonać u chorych grupy C i D, jeżeli efekty chemio- i hormonoterapii są niedostateczne, a w surowicy krwi utrzy muje się wysoki poziom testosteronu (Olsson), dobre wyniki telegammaterapii uzyskuje się też w guzach ana plastycznych, długotrwała hormonoterapia powoduje zaburzenia w gospodarce lipidowe] i wywołuje retencję sodu. Daje też powikłania np. gyneko- mastię, obrzęki, zmiany psychosomatyczne (Persky), schematy polichemioterapii należy zmieniać, gdyż wprowadza się w ten sposób nowe leki (Jacobi, Olsson),
TUR należy traktować nie tylko jako metodę uzyskania materia
łu do badania histopatologicznego i zniesienia zastoju moczu, lecz także jako sposób zmniejszenia masy guza, co jest jednym z podstawowych warunków działania telegammaterapii i chemioterapii (Giuliani, Olssen).
VII temat. Guzy jądra. Moderator prof. Pizzocaro (Mediolan), oponenci: prof. Donohue (Indianapolis), prof. Oliver (Londyn), prof. Pagano (Padwa) i prof. Zingg (Berno).
Dyskusję ograniczono do leczenia raka jądra. Podstawą jest chemioterapia wg jednego z przyjętych schematów, oczywiście po usunięciu jądra i zmienionych węzłów chłonnych. Naganne jest pobieranie wycinków z jądra, szczególnie biqpsją aspiracyjną przed operacją.
Pagano (Padwa) zaproponował schemat leczenia cyklofosfamidem (CPA, CTX). aktynomycyną D (ACTD, DACT), wincrystyną (VLB), bleomycyną (BLM) i cisplatyną (PDD, CPDD). Cykle leczenia należy powta-rzać co 28 dni. Donohue preferuje schemat Einhorna: cisplatyna (PDD, CPDD), vinblastyna (VLB) i bleomycyna (BLM). Cykle powtarzać co 21 dni.
VIII temat. Guzy nerki. Moderator prof. Rocca Rosetti (Turyn), opo
nenci: prof. Di Silverio (Rzym), prof. Gittes (Boston), prof. Olsson (Nowy Jork), prof. M. Marberger (Wiedeń) i prof. Muecke (Nowy Jork).
Podstawowe zagadnienie to diagnostyka guzów nerki. Badaniem wstępnym jest urografia. Doświadczony urolog, a nie radiolog, może na podstawie urogramów rozróżnić guz od torbieli nerki. W ostatnich latach narasta liczba badań diagnostycznych, które nie są konieczne tym bardziej, że nie zleca je urolog i urologowi są one najczęściej niepotrzebne. Gittes podał ich kaszt w dolarach USA: urografia 175, Ultrasonografia 140, scyntygrafia 440, tomografia komputerowa 380, badanie naczyniowe 1725. Do rozpoznania i wyboru rodzaju operacji wystarcza w zupełności urografia i badanie naczyniowe ? arteriografia nerkowa i kawografia. Koszt nefrektomii kształtuje się na około 3000 dolarów. Jest to oczywiście koszt własny szpitala. Ważnym elementem badania naczyniowego jest kawografia, gdyż u ponad 50,0% operowanych guz wzrasta do żyły głównej dolnej. Stanowi to trudny problem operacyjny (Muecke).
Drugim zagadnieniem były wytyczne doboru metody nefrektomii oaz postępowania w nowotworze jedynej nerki.
Nerkę należy usuwać wraz z tkanką okołonerkową i węzłami chłonnymi (tzw. nefrektomia radykalna) szczególnie wtedy, kiedy nerka jest zdeformowana, a więc guz dochodzi do tej torebki włóknistej lub ją przekracza (Olsson, Merberger). W guzie jedynej nerki obowiązuje jak najdalej posunięta zachowawczość, a więc resekcja części nerki zajętej przez guz. Gdy guz zajmuje całą nerkę, lub możliwa do pozostawienia część jest tak mała, że nie zabezpieczy chorego, nerkę należy usunąć i włączyć chorego do programu przewlekłej dializy i przeszczepienia.
Odrębnym zagadnieniem jest zajęcie żyły głównej dolnej. Można ją naciąć i wyjąć czop nowotworowy, lepiej jednak żyłę wyciąć aż pod przeponę i zastosować wstawkę (Muecke, Di Silverio).
IX temat. Zachowawcze i operacyjne leczenie kamieni nerkowych.
Moderator prof. Martelli (Bolonia), oponenci: prof. Chaussy (Monachium),
prof. Dornfeld (Los Angeles), prof. Gittes (Boston), prof. Giuliani (Ge nua), prof. Jacobi (Mainz), prof. M. Marberger (Wiedeń), prof. Pansado ro (Rzym) i prof. Wickham (Londyn).
Pansadoro przedstawił przyczyny kamicy moczowej. Kamicę metaboliczną, najczęściej tzw. hypercalcemią nerkową, należy leczyć w ścisłej współpracy z nefrologiem. Przyczyny urologiczne można właściwie sprowadzić do zastoju moczu i zakażenia dróg moczowych.
Rozpoznanie od którego zależy wybór metody leczenia, opiera się o radiografię. Zdjęć nie może oceniać tylko radiolog, ponieważ nie ma on znajomości kliniki i stanu chorego. Musi to robić urolog, gdyż radiolog odpowiada za poziom zdjęć natomiast urolog za chorego. Dlatego dobór metod badania leży wyłącznie w rękach urologa. Ideałem byłoby, ażeby pełnokwalifikowany radiolog pracował stale i tylko w jednostce urologicznej, nabywając znajomości urologii (Pansadoro, Gittes, Jacobi).
Pansadoro stanął na stanowisku, że najlepszym dostępem do nerki u chorego na kamicę jest dostęp przykręgowy, znany jako dostęp Lurza. Dochodzi sdę do nerki bez naruszenia mięśni i to od razu na tylną powierzchnię miedniczki, co umożliwia wyjęcie kamienia bez kolizji z naczyniami nerkowymi. Przedstawił ciekawe zestawienie. Z tego dostępu operował pierwszy raz Simon w 1870 roku i od tęgo czasu do 1983 roku ogłoszono dziewięć razy ten dostęp jako oryginalny i własny.
Przeciw pieloplastyce w wypadku istnienia dużych naczyń biegunowych wystąpił zdecydowanie Gittes. Uważa, że lepsze jest przecięcie i zespolenie naczyń, gdyż pieloplastyka przejścia miedniczkowo>-(moczo-wodowego to nowe zwężenie przejścia.
Kamienie odlewowe należy usuwać przez nacięcie miąższu. Obecnie wykonuje się nefrotomie ekstrakorporalne i po dokładnym usunięciu najmniejszych złogów wszczepia nerkę w jej łożysko.
Zagadnienie gruczolaka przytarczyc w etiologia kamicy moczowej uznano za ?chorobę przeszłości". Może dowodzić tego zestawienie Gittesa, z którego wynikało, że przed 40 laty znajdywano gruczolak przytarczyc u około 80,0% chorych na kamicę wapniową. Odsetek ten co kilka lat spadał, a w roku 1983 wyniósł już tylko około 4,0°/o.
Zagadnienie otwartych operacji kamicy miedniczkowej i moczowodowej przestaje już istnieć. W 1956 roku operowano w USA 80,0% chorych na kamicę, a w 1983 tylko 9,0%. M. Marberger podał, że on operuje 16,0%, a u 84,0% chorych usuwa kamienie optyczną, przezskórną litotrypsją. Podał następnie bardzo dokładnie technikę wszystkich typów tej operacji w kamicy nerkowej i moczowodowej. Zasadą jest uży-cie ultrakrótkiej fali do rozbicia kamienia w nerce lub moczowodzie pod kontrolą wzroku i przy stałym płukaniu. Używa cewnika pętlowego Zeissa do ustalenia kamienia w moczowodzie podczas kraszenia. Tylko 13,0% chorych wymagało dwu- lub trzykrotnego kruszenia. Przeciwskazaniem zastosowania tej metody są bardzo twarde, odlewowe kamienie zajmujące cały system kielichowo-miedniczkowy. Przyrząd do kruszenia kamieni nerkowych ma kaliber 10 skali Charr. Operację wykonuje się w ciągu 2?3 dni, a średni pobyt chorego w szpitalu wynosi około 5 dni.
Chaussy padał, że w jego oddziale chory leży średnio po pielotomii 12 dni (najdłużej 26 dni) i po nefrotomii 18 dni (najdłużej 32 dni).
Giuliani twierdził, że w urologii musi powstać nowa specjalność ? endoskopista ? który przejmie operacje wykonywane pod kontrolą wzroku, bez naruszenia powłok. Uważał, że przy przeskórnej, optycznej litotrypsji kamienia nerkowego może przyjść do hemolizy wskutek stałego płukania miedniczki nerkowej.
Drugą, konkurencyjną metodą kruszenia kamieni bez Otwarcia powłok przy pomocy tzw. fali wstrząsowej (shock-waves) przedstawił Jabo-bi. Konieczna jest bardzo droga i skomplikowana aparatura, specjalne pomieszczenia oraz zespół kilkunastu odpowiednio przygotowanych lekarzy, techników i pielęgniarek. Fale działają przez powłoki, chorego zanurza się w kąpieli, a działanie fal na kamień obserwuje się na monitorze. Operacja trwa 2?3 godziny. Około 5,0% chorych wymaga powtórnego seansu. Pobyt w szpitalu trwa średnio 4?6 dni.
Moderator w podsumowaniu stwierdził, że obie te metody stanowią rewolucję w leczeniu kamicy nerkowej i moczowodowej są dostatecznie sprawdzone i ze społecznego punktu widzenia jak najbardziej wskazane (krótki okres zdrowienia, krótki okres hospitalizacji). Należy możliwie szybko odejść od tradycyjnych metod operacyjnych.
W czasie trwania Konferencji wyświetlono szereg doskonałych technicznie i szkoleniowo filmów:
Adenomektomia pozałonową (Kaufman),
Zwężenie tętnicy nerkowej (Kaufman),
Odpływ pęcherzowo-moczowodowy (Selvaggi),
Cystektomia totalna (Giuliani),
Prostatektomia radykalna metodą Walsha (Acconcia),
Limfadenektomia radykalna pozaotrzewnowa (Skinner),
Limfadenektomia pozaotrzewnowa (Martelli),
Operacja karatom odlewowych nerki (Hohenfellner),
Przezskórna chirurgia nerek (Frank),
Renoskopia przezmoczowodowa (Frank),
Przezskórna, optyczna litotrypsja nerkowa (Marberger),
? Litotrypsja przezskórna (Chaussy).
W Konferencji wzięło udział około 700 uczestników z Włoch, Stanów Zjednoczonych AP, Belgii, Holandii, RFN, Austrii, Francji, Węgier, Monaco, Szwajcarii i jeden uczestnik z Polski.
Konferencja była bardzo dobrze zorganizowana i pozwoliła poznać współczesne metody postępowania w omawianych jednostkach chorobowych. Poza obu sposobami przezskórnej litotrypsji kamieni nerkowych i moczowodowych nie odbiegamy zbytnio od metod stosowanych w urologii światowej.