ZMIANY ANATOMICZNE DRÓG MOCZOWYCH STWIERDZONE PODCZAS OPERACJI NAWROTOWEJ KAMICY NERKOWO-MOCZOWODOWEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/1.

Wśród przyczyn nawrotów pooperacyjnych kamicy nerkowo-moczo-wodowej, wady anatomiczne spowodowane operacją rzadko analizuje się i dlatego zajęliśmy się tym zagadnieniem (2).

MATERIAŁ I METODA

Spośród 137 kolejnych chorych operowanych w latach 1963?1978 w I Klinice Urologii Śl. AM w Katowicach z powodu nawrotów kamie­ni kielichowych, miedniczkowych i moczowodowych stu nadawało się do analizy. Wyłączono chorych z metaboliczną przyczyną kamicy, z nerką podkowiastą i dystapią nerki.

Stan anatomiczny układu narządów moczowych ustalono na podstawie urografii oraz opisów obrazu śródoperacyjnego. Powyższe dane wraz z wynikami badań laboratoryjnych, bakteriologicznych, jak również in­formacje uzyskane od chorych i z historii chorób zebrano w ankiecie indywidualnej chorego.

WYNIKI

Kamica nawrotowa wystąpiła do roku u 25 chorych, po upływie 2? 3 lat u 22,4?5 lat u 23, 6?8 lat u 19,9?10 lat u 5,11?15 lat u 3 i 15-20 lat u 3.

Nawrotowy kamień miedniczkowy stwierdzono u 78 chorych, w tym wrastający do kielicha górnego u 6, a do dolnego u 34 chorych. Ponadto nawrót kamicy w kielichu dolnym obserwowano u 6 chorych, w górnym odcinku moczowodu u 11, a w dolnym u 5 chorych. U 9 chorych współistniała niewydolność nerek, u 28 roponercze, a u 5 afunkcja urograficzna nerki. Jeden chory wydalał drobne złogi moczowe w okresie międzyoperacyjnym. U 1 chorego stwierdzono przetokę moczową po reakcji dol­nego bieguna nerki i u 1 ropień okołonerkowy.

W pierwotnej operacji nacięto miedniczkę u 85 chorych, moczowód u 13, a miąższ nerkowy u 3 chorych. Dwukrotnie wycięto dolny biegun nerki.

Przeanalizowano opisy wtórnych operacja śledząc za zaburzeniami w odpływie moczu, wynikającymi z nie usuniętych wad wrodzonych lub z następstw poprzedniej operacji. Stwierdzono zrost dolnego bieguna ner­ki z moczowodem u 75 chorych, zwężenie podmiedniczkowe moczowodu u 28, lite zrosty okołonerkowe u 21, zrost moczowodu z otrzewną u 18, zrosty okołomoczowodowe u 16, zwężenie połączenia miedniczkowo-mo­czowodowego z pierścieniowatym zrostem pooperacyjnym u 9, mied­niczkę śródnerkową u 9, wąskie szyjki kielichów u 4, taśmę łącznotkan­kową lub naczynie biegunowe nerki u 4, przetokę moczowodową po re­sekcji dolnego bieguna nerki u 1 moczowód rozdwojony u 1 chorego.

Jak widać z zestawienia u wielu chorych stwierdzano kilka rozmai­tych zmian anatomicznych. U tych chorych wykonano następujące ope­racje wtórne: wyjęcie złogu przez nacięcie miedniczki u 72 chorych, w tym z przedłużeniem nacięcia na miąższ nerkowy u 5 lub z nacięciem cedowanym miąższu nerkowego u 25 chorych. Złogi moczowodowe usu­nięto przez nacięcie moczowodu u 16 chorych. Rozcięcie zwężonego mo­czowodu z jego szynowaniem sposobem Davisa wykonano u 23 chorych. Podwiązanie i przecięcie pęczka naczyń dodatkowych, biegnących do dol­nego bieguna, połączone z operacją wytwórczą połączenia miedniczkowo--moczowodowego sposobem Hynes-Andersona wykonano u 2 chorych, ze­spolenie moczowodowo-moczowodowe u 1 chorego. Wycięcie dolnego bie­guna nerki wykonano 5-krotnie, raz z wycięciem przetoki moczowej. Ner­kę wycięto u 6 chorych.

Przetokę nerkową wytworzono u 5, a miedniczkową u 27 chorych. U jednego chorego podwieszono nerkę. U wszystkich chorych uwolniono moczowód ze zrostów (ureterolysis).

Po wtórnej operacji nie stwierdzono ponownego nawrotu kamicy w okresie 1?14 lat u 70 chorych. U tych samych chorych stwierdzono po­prawę odpływu moczu w porównaniu ze stanem przedoperacyjnym. Dwóch chorych zmarło z przyczyny nieurologicznej. U 5 chorych stwier­dzono nawrót kamicy rzekomy, a u 23 prawdziwy.

OMÓWIENIE

Zakażenie dróg moczowych, współistniejące z zastojem moczu w na- stępstwie przeszkody anatomicznej, stwierdziliśmy u wszystkich chorych.

Wymienia się je jako główną przyczynę nawrotów. Leki odkażające dają tylko przemijającą poprawę, o ile nie usunięto przeszkody w odpływie moczu (2, 3, 7).

Najczęstszą przeszkodą anatomiczną był zrost moczowodu z dolnym biegunem nerki. Znajdowaliśmy też dość często lite zrosty okołonerkowe, unieruchamiające nerkę oraz górny odcinek moczowodu. W zbitą tkan­kę nierzadko zostaje wciągnięta otrzewna oraz szypuła naczyniowa,.

Zniekształcenia te mogą powstać w następstwie nadmiernej trauma-tyzacji tkanek, opadania nerki po jej wyłonieniu, nadmiernego urucho­miania i pociągania moczowodu lub w następstwie uciskania go drena­mi, niedokładnego zeszycia otwartych dróg moczowych, niesprawnego

Nr 1 Zmiany anatomiczne dróg moczowych 31

drenażu, przedwczesnego wypadnięcia drenów z przetoki, zacieku moczo­wego Lub wchłaniania krwiaka i zacieku moczowego z okolicy nerki.

Kamica u chorych z miedniczką śródnerkową lub długimi,' wąskimi kielichami nasuwa szczególne trudności techniczne i wykazuje skłonność do nawrotów. Próba usuwania kamieni kielichowych od strony miednicz­ki może spowodować pęknięcie szyjki i krwotok (2, 4, 6, 7, 8).

Próby wyjęcia dużych kamieni przez małe, a tym bardziej podłużne nacięcie miedniczki, może prowadzić do pękania połączenia, a w następ­stwie do jego zbliznowacenia i zwężenia (1, 2).

Zniekształcenia, stanowiące przeszkodę podmiedniczkową, wymagają najczęściej przecięcia pierścieniowatego zrostu, pęczka naczyń dodatko-wych lub przemieszczenia moczowodu poza naczynia (2, 5).

WNIOSKI

1. Podczas wtórnych operacji kamicy nerkowej stwierdza się nabyte i wrodzone nieprawidłowości anatomiczne, które mogą mieć wpływ na powstanie nawrotów i powinno Się je usunąć.

2.Istotnym elementem wtórnej operacji jest uwolnienie z blizn i rozprostowanie górnego odcinka moczowodu.

3.Miedniczkę należy otwierać poprzecznie i dostatecznie szeroko, aby nie doszło do jej pękania w kierunku połączenia i aby bez trudu można ją było szczelnie zeszyć.

Niezbędne jest dokładne zatamowanie krwawienia i skuteczne sącz­kowanie rany.

1. 1. Adamkiewicz K.: Nacięcie miedniczki nerkowej w kształcie litery ?Y" w le­czeniu kamicy koralowatej. Urol. Pol., 1978, 31, 79. ? 2. Czopik J.: Wskazania, technika i wyniki zachowawczych operacji w nawrotowej kamicy nerek. Ref. Nauk. XV. Zjazdu P.T.U., Katowice, 1977, 13. ? 3. Grasset D.: Les recidives apres la chi­rurgie conservatrice au cas des calculs renals. Revue de 600 operations, J. d'Urol. Nephrol., 1977, 9, 647. ? 4. Janosz F., Zieliński J.: Die Resultate der Korallemstein-oiperationen. Acta Facuiltatis Med. Unwereitatis Briunensds 34 ? opus. urol., 1968, 105. ? 5. Krakowski J.: Kamica nawrotowa w przypadkach wodonercza wrodzo-nego: Ref. Nauk. XV. Zjazdu P.T.U., Katowice, 1977, 45. ? 6. Kossakowski J. S., Rachwał-Sochacka L.: Nefrektomia w leczeniu nawrotowej kamicy nerkowej. Ref. Nauk. XV. Zjazdu P.T.U., Katowice, 1977, 30. ? 7. Leisering W.: Unsere Erfahrun-gen bei der Behandlung von Re2idiViStein ? Patienten. Z. Urol. Nephrol., 1977, 70, 93. ? 8. Religa Z.: W sprawia pyelotomii przy miedniczce wewnątrznerkowej. Pol. Przegl. Chir., 1966, 38, 1248.