UPROSZCZONA METODA KOAGULOPIELOLITOTOMII (DONIESIENIE WSTĘPNE)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/1.

Powodzenie leczenia operacyjnego kamicy nerkowej zależy w znacz­nej mierze od doszczętnego usunięcia złogów, co Jest szczególnie trudne w obecności licznych drobnych kamieni w układzie kielichowo miednicz­kowym.

Postępem była metoda operacji opracowana i opisania przez Deesa w 1943 r. Zastosował on połączenie fibrynogenu z trombiną dla uzyska­nia mieszaniny zatapiającej kamienie i zastygającej w formie odlewu układu kielichowo-miedniczkowego, który następnie usuwano przez na­cięcie miedniczki (3).

Ze względu na trudną technikę otrzymywania potrzebnych prepara­tów krwiopochodnych metodę zarzucono na 30 lat. Zastosował ją ponow­nie Patel w 1973 r. (6). Od tego czasu szereg autorów posługuje się me­todą koagulopielolithotomii modyfikując skład mieszaniny (1, 2 tabela I).

Kalash i współpracownicy przedstawili w 1982 roku metodę koa-gulopielolitotomii z użyciem krioprecypitatu w połączeniu z 10,0%) chlor­kiem wapnia. W oparciu o przeprowadzone doświadczenie stwierdzili, że taka mieszanina zastyga w warunkach in vitro w ciągu 15 minut, nato­miast in vivo dzięki obecności tromboplastyny tkankowej, skrzep for­muje sdę w przeciągu 5 minut (5).

Technika operacji: Odsłonięcie tylnej ściany miedniczki nerkowej i wypreparowanie moczowodu. Zamknięcie światła moczowodu miękkim, gumowym drenem. Opróżnienie miedniczki nerkowej moczu poprzez wkłucie igły ? motylka nr 19 z krótkim drenem w ścianę miedniczki. Zmierzenie ilości zalegającego moczu. Ogrzanie krioprecypitatu w łaźni wodnej w temperaturze 37°C przez 30 minut. Nabranie krioprecy-pitatu do strzykawki, najlepiej o pojemności 20?30 ml (w zależności od ilości zalegającego moczu) oraz 10,00/o chlorku wapnia zachowując pro­porcje: na 10 ml krioprecypitatu 1 ml chlorku wapnia. Dokładne wymie-szanie składników przez potrząsanie.

Następnie usuwa sdę igłę ze ściany miedniczki nerkowej i po osadze­niu na strzykawce wypełnia uprzednio nabraną mieszaniną tak, by usu­nąć z zestawu powietrze. Ponowne wkłucie igły w powstały już otwór w ścianie miedniczki nerkowej i powolne wstrzyknięcie mieszaniny do miedniczki i kielichów, aż do momentu, gdy widoczne będzie przecieka­nie wokół igły.

Po 5 minutach usuwa się igłę-motylka, nacina miedniczkę nerkową i usuwa uformowany odlew wraz z wtopionymi kamieniami. Uzyskany skrzep jest na tyle sprężysty i odporny na rozciąganie, że można go w całości usunąć kleszczykami okienkowymi lub kleszczykami do kamieni. Nie należy rozdymać miedniczki nerkowej, jak to polecają niektórzy autorzy, gdyż może to prowadzić do rozerwania Sklepień kielichów i za­toru płucnego (5).

Ze względu na przekonywującą łatwość i skuteczność metody zade­cydowano się ją zastosować w przypadku mnogiej kamicy nerkowej, pod­czas gdy konwencjonalna metoda operacyjna nie zapewnia usunięcia wszystkich kamieni bez pomocy zdjęć rentgenowskich śródoperacyjnych.

Tą metodą operowano dziewczynkę lat 2,5 (nr hist. chor. 05013/83), którą przy­jęto do Oddziału Urologicznego Centrum Zdrowia Dziecka z powodu licznych, drob­nych złogów lewej miedniczki nerkowej. Od roku występował krwiomocz. Na wy­konanych wówczas urogramach stwierdzono w rzucie lewej nerki obecność drob­nych kamieni i miernego stopnia lewostronne wodonercze (ryc. 1).

Usunięty odlew układu kielichowo-miedniczkowego zawierał 5 kamieni wielkości ziarna pieprzu, barwy szaro-białej (ryc. 2). Skontrolowano również w czasie opera­cji drożność moczowodu. Cewnik moczowodowy Nr 7 Charr, przeszedł dopiero po dokładnym uwolnieniu moczowodu ze zrostów. Kontrola rtg nie wykazała obec­ności złogów. W przebiegu pooperacyjnym utrzymywało się wyciekanie moczu przez ranę, które ustąpiło samoistnie po 5 dniach. Posiewy moczu po operacji jałowe.

OMÓWIENIE

Usuwaliśmy parokrotnie kamienie z układu kielichowo-miedniczko­wego metodą Patela. Stwierdzono, że jedynie fibrynogen firmy Behrdng-

werke umożliwia uzyskanie zwartego odlewu, natomiast fibrynogen np. firmy Cuitter nie spełnia warunków technicznych dając kruchy odlew (4, 9). Ponadto konieczność użycia trombiny zmusza do zmieszania i wstrzyknięcia mieszaniny w ciągu 30 sekund, ponieważ proces krzepnię­cia rozpoczyna się już w tym czasie. Stosowanie trombiny może prowa­dzić do tworzenia skrzepów w naczyniach żylnych nerki co stwarza nie­bezpieczeństwo powstawania zakrzepów w dużych naczyniach.

W przedstawionej metodzie Kalasha stosuje się krioprecypitat ruty­nowo przygotowany przez stację krwiodawstwa, który należy zamówić w przeddzień operacji.

Jeśli mieszaninę krioprecypitatu z 10,0% chlorkiem wapnia przecho­wuje się w strzykawce w łaźni wodnej w temperaturze 37°C formowa­nie się odlewu rozpoczyna się po 15 minutach. Natomiast proces krzep­nięcia w miedniczce nerkowej zachodzi już po 5 minutach ze względu na obecność tromboplastyny tkankowej.

Uzyskany odlew posiada odpowiednią konsystencję i sprężystość, umożliwiając tym samym usunięcie go w całości wraz z wtopionymi ka­mieniami.

W naszej ocenie ta metoda leczenia operacyjnego mnogiej kamicy ner­kowej, przy odpowiednim doborze chorych, wydaje się zapewniać sku­teczne i łatwe usunięcie wszystkich kamieni, których niejednokrotnie jest więcej niż można się spodziewać na podstawie zdjęć rentgenowskich i które mogą nastręczać trudności w wydobyciu z układu kielichowo--miedniczkowego.

1. 1. Broecker B., Hackler R.: Simplified Coagulum pyelolithotomy using cryopre-cipitate. Urology, 1979, 14, 2, 143. ? 2. Burns J., Birdwell F.: Coagulum pyelolitho­tomy: tensile stregth of coagula as a function of variables. Urology, 1982, 19, 4, 381. ? 3. Dees J.: Coagulum pyelolithotomy. J. Urol., 1955, 78, 3, 445. ? 4. Frysz­man A.: Wyniki chirurgicznego leczenia kamicy układu moczowego u czterdzieś-ciorga dzieci i próba oceny badań fizykochemicznych kamieni moczowych. Prob­lemy medycyny wieku rozwojowego, 1980, 10, 131. ? 5. Kalash S. Young J., Har-ne G.: Modyfication of cryoprecipitate Coagulum pyelolithotomy techniąue. Urology, 1082, 19, 5, 467. ? 6. Patel V. J.: The Coagulum pyelolithotomy. Brit. J. Surg., 1973, 60, 3, 230.