english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Rak stercza należy do nowotworów poddających się leczeniu z pełnym powodzeniem jeżeli wykryje się go wcześnie, wdroży odpowiednie lecze­nie i chory pozostanie w stałej, okresowej kontroli urologa.

1. 0. Uwagi ogólne. Rak stercza (RS) jest częstą chorobą mężczyzn po 50 roku życia. Występuje na trzecim lub czwartym miejscu wśród nowotworów u mężczyzn po raku płuc i żołądka. Różnice te pojawiają się nie tylko w różnych regionach świata, lecz także w różnych regionach kraju (11, 18, 56).

Rak stercza stanowi około 85,0% nowotworów męskich narządów płciowych, a w wielu regionach osiąga 5,0% wszystkich zarejestrowanych chorych na nowotwory złośliwe (9, 11, 18). W dużych statystykach RS występuje u 20 na 100 000 mężczyzn do 50 roku życia i u 800 na 100 000 około 80 roku życia (56).

Etiologia RS nie jest znana, jakkolwiek wymienia się jako czynniki etiologiczne zaburzenia metabolizmu, genetyczne zmiany w hormonach płciowych, wpływ odżywiania na produkcję hormonów płciowych i prze­byte zakażenia wirusowe układu narządów płciowych. W ostatnich latach wymienia się również narażenia zawodowe (guma i jej pochodne, kadm ? 29,. 56).

Wyniki leczenia RS w Polsce są gorsze, niż w ośrodkach zagranicz­nych. Rozpoznanie RS stawia się zbyt często bez koniecznych badań i co gorsze bez weryfikacji mikroskopowej. W 1980 roku odsetek roz-poznań histopatologicznych RS wyniósł w Krakowie 44,2°/c, a na pod­krakowskiej wsi tylko 4,4% z tym, że dla ogółu chorych na nowotwory złośliwe wskaźniki te wynosiły odpowiednio 59,4% i 41,4%. Niestety, wielu urologów prowadzi leczenie chorych na RS jedynie w oparciu o badanie przez odbytnicę, bez weryfikacji mikroskopowej i bez określe­nia grupy zaawansowania klinicznego, co jest podstawą zastosowania od­powiedniego leczenia.

Podobnie wygląda zagadnienie leczenia. Prawie 35,0% chorych na RS nie otrzymuje leczenia przeciwnowotworowego, a do telegammaterapii trafiają tylko pojedynczy chorzy, mimo że stanowi ona podstawową metodę leczenia chorych o lokoregionalnym zaawansowaniu RS.

Nieprawidłowa i zbyt późna diagnostyka oraz nieodpowiednie me­tody leczenia powodują, że w regionie krakowskim przeżywa 5 lat tylko 25,0% chorych na RS, podczas gdy w krajach skandynawskich ponad 40,0%, a w USA aż 63,0%.

1. 1. Rak stercza rozwija się z reguły w strefie zewnętrznej stercza (strefa obwodowa) i to z zasady jako pojedyncze ognisko po stronie grzbietowej gruczołu. Najczęstszą postacią jest rak gruczołowy (adeno­carcinoma), stanowiący około 80,0% wszystkich RS. Rzadziej występuje rak z nabłonka przejściowego (ca uroepitheliale) oraz rak łuskowaty (ca sąuamosum) i rak galaretowaty (ca gelatinosum). Szerzy się przez roz­rost, naciekanie, naczyniami krwionośnymi lub chłonnymi. Zajmuje re­gionalne węzły chłonne, a więc węzły w obszarze miednicy mniejszej poniżej rozgałęzienia tętnicy biodrowej wspólnej u około 20,0% chorych grupy klinicznej B i u około 50,0% chorych grupy klinicznej C. Zajęcie węzłów chłonnych pachwinowych, biodrowych wspólnych i okołoaortal­nych traktuje sdę jako przerzuty odległe i wtedy zalicza się chorego do grupy klinicznej D. RS daje przerzuty do kości miednicy, kręgów, żeber, górnych nasad kości udowych, rzadko do płuc i wątroby, a wy­jątkowo do mózgu, ciał jamistych prącia (53), jądra (7) lub najądrza (55).

1.2. Rak stercza występuje w postaci skrytej (ca ocultum), utajonej (ca latens) i jawnej. Pierwszym typowym objawem u około 50,0% cho­ rych z postacią skrytą są typowe przerzuty do kości. Postać utajoną można rozpoznać badaniem histopatologicznym po adenomektomii, po elektroresekcji przezcewkowej stercza względnie podczas sekcji. Tej po­ staci RS nie można rozpoznać badaniem przez odbytnicę.

2.0. Rozpoznanie. Chory na RS zgłasza sdę do lekarza, z reguły do lekarza pierwszego kontaktu, a więc lekarza ogólnego, darniowego lub zakładowego ze skargami na częstomocz całodobowy, dysurię, bóle w kroczu i poza spojeniem łonowym przy- i po oddaniu moczu, cienki i słaby strumień moczu oraz okresowy, krótko trwający krwiomocz.

Oczywiście, że skargi te nie muszą wystąpić wszystkie razem i naraz oraz ich nasilenie może być różne i okresowe. W zaawansowanym sta­ dium choroby może pojawić sdę całkowite lub częściowe zatrzymanie moczu i bóle kostne w okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz w kościach miednicy co jest już symptomem przerzutów do kości. Objawy te po­ winny nasunąć podejrzenie choroby stercza nawet lekarzowi ogólnemu, co nakłada na niego obowiązek skierowania chorego do badania urolo-

gicznego.

W tym miejscu należy wspomnieć, że każdy lekarz, do którego zgłasza się mężczyzna po 50 roku życia, powinien go zbadać przez odbytnicę bez względu na rodzaj podawanych skarg i w razie stwierdzenia w ster­czu zmian typowych dla raka (pojedyncze lub liczne guzki, powiększony lub normalnej wielkości guzowaty, nierówny lub deskowato twardy stercz) Skierować chorego do urologa (38). Takie postępowanie pozwoli­łoby wykryć wcześnie zmiany nowotworowe w sterczu. Trzeba bowiem pamiętać, że RS przebiega u około 50,0% chorych początkowo bezobja­wowo, mimo że w gruczole istnieją już dostępne badaniu typowe zmiany, a ponad 65,0% chorych zgłasza się do leczenia w zaawansowanym sta­dium choroby, a więc w grupie klinicznej C lub D.

Rozpoznanie RS opiera się o szereg badań klinicznych, urologicznych, histopatologicznych, laboratoryjnych i biochemicznych (62, 63, 64, 67, 71).

2. 1. Przy zbieraniu wywiadu ocenia się podane przez chorego do­legliwości, czas ich trwania i nasilenie. Badanie chorego rozpoczyna się od badania przez odbytnicę. U większości chorych można wykryć typowe zmiany w sterczu, ale ich brak nie może być podstawą do zaniechania. badań przy uzasadnionym podejrzeniu o istnienie RS. Zwraca się uwagę na dostępne badaniu węzły chłonne, nawet szyjne i bolesność uciskową żeber, kręgów i kości miednicy. Skargi chorego na bóle w okolicy lędź­wiowo-krzyżowej, promieniujące do nogi, nasilające się przy ruchach i chodzeniu mogą nasuwać podejrzenie istnienia przerzutów do kości miednicy i kręgosłupa lędźwiowego.

2. 2. Badania laboratoryjne wykonuje się przed badaniami radiogra­ficznymi.

Fosfataza kwaśna. Rakowo zmienione komórki stercza, z wyjątkiem raków anaplastycznych, zachowują zdolność wyjątkowo wysokiej produk­cji fosfatazy kwaśnej, jaką cechuje się zdrowy stercz; aktywność tkan­kowa kształtuje się około 1.000 IU/g tkanki. Wysoką produkcję zachowują również przerzuty RS bez względu na ich lokalizację. Wzrost aktywności fosfatazy kwaśnej w osoczu chorych na RS jest wypadkową wielu czyn­ników. Zasadnicza rola przypada zmianie warunków miejscowych w ster­czu oraz produkcji enzymu przez przerzuty. Wzrost aktywności pojawia się u 5,0 do 25,0% chorych z rakiem niezaawansowanym, a odsetek wzrasta w miarę zaawansowania procesu, dochodząc do 98,0% chorych w stadium D. W materiałach różnych autorów odsetki chorych z pod­wyższoną fosfatazą kwaśną różnią się znacznie. Oznaczanie fosfatazy kwaśnej w osoczu należy do zasadniczych badań w RS.

Badanie to, ze świadomością ograniczonego znaczenia w diagnostyce wczesnej, posiada zastosowanie w ocenie stopnia zaawansowania, a w nie­których klasyfikacjach traktuje się je jako jeden z elementów zaszere­gowania. Badanie posiada duże znaczenie w kontroli leczenia. Na fosfa­tazę kwaśną osocza składa się szereg izoenzymów, w tym fosfataza kwaś­na sterczowa (PAP), która stanowi u zdrowego mężczyzny około 50,0% całkowitej; u chorego na RS odsetek ten wzrasta. Postępu diagnostycz­nego RS upatruje się m. in. w podniesieniu wydolności metod oznaczania PAP. Istnieją metody, w których stosuje się substraty wybiórczo hamu­jące ten izoenzym. Wykazanie właściwości immunogennych fosfatazy sterczowej pozwoliło na Wprowadzenie do jej oznaczania metod immu-nodyfuzji oraz immunoelektroforezy w tym również przeciwbieżnej (CIEP), a w ostatnim dziesięcioleciu opracowano do tego celu metodę radioimmunologiczną (RIA) oraz enzymoimmunologiczną (EIA). Z meto­dami tymi łączy się duże nadzieje na polepszenie wczesnej diagnosty­ki RS.

Badania porównawcze, prowadzone już na dużą skalę, wykazują zgod­ność na ogół opinii o wyższości RIA nad badaniami aktywności enzy­matycznej, włączając do nich wybiórcze hamowanie. Odsetek chorych z dodatnim wynikiem (tzn. znamiennym wzrostem) PAP wzrasta w miarę zaawansowania procesu nowotworowego. W tabeli I przedstawiono wy­niki własne i innych ośrodków. Niestety metoda ta nie nadaje się do wykrywania RS w populacji (28, 44, 46, 48, 70).

Oceniając wydolność diagnostyczną oznaczania fosfatazy kwaśnej u chorych na RS, w tym stosunkowo niski odsetek dodatnich wyników w stadiach wczesnych, dyskutuje się złożoność warunków w RS dla wzmożonego przechodzenia fosfatazy kwaśnej do krwioobiegu. Zjawisko to obserwuje się przede wszystkim przy przejściu nowotworu poza torebkę stercza i w obecności przerzutów. Przyjmuje się obecnie, że w RS dochodzi do zaburzenia istniejących w normalnych warunkach połączeń z przewodami gruczołowymi narządu. Naciekający nawet ma­łych rozmiarów nowotwór, wydziela enzym do podścieliska stercza, skąd może przedostać się do krwioobiegu. Tłumaczyłoby to wzrost stężenia nawet w raku nie przechodzącym poza torebkę stercza.

Należy podkreślić, że prawidłowe wartości fosfatazy kwaśnej nie mogą świadczyć przeciw rozpoznaniu raka stercza i nie pozwalają rów­nież wykluczyć przerzutów.

Receptory. RS zalicza się do nowotworów hormonozależnych. Hor­mony sterydowe przejawiają swój wpływ na komórkę docelową za po­średnictwem swoistego chwytnika białkowego (receptora) zlokalizowanego wewnątrzkomórkowo. Na podstawie analogii do tkanek prawidłowych można sądzić, że hormony będą wywierać wpływ tylko na te nowotwory, w których znajduje się swoisty receptor. Pomiar receptorów steroidowych. może stanowić pomoc w ocenie przypuszczalnej hormonoreaktywności nowotworu, a zatem być wskazówką doboru chorych do hormonoterapii. Taką korelację wykazano w odniesieniu do raka sutka. Oznaczenia re­ceptorów androgenowych głównie receptora androstanolonu (DHT-R) w tkance raka stercza zlokalizowanych w cytosolu i jąderkaeh, wykonuje się w niektórych ośrodkach. Oznacza się ponadto receptory progeste-ronowe, estrogenowe oraz glukokortykoidowe a także globulinę wiążącą hormony płciowe (SHBG). Badania jak dotąd nie pozwalają na jedno­znaczną ocenę wartości oznaczeń receptorów w kwalifikacji chorych na RS do leczenia hormonalnego. Uzyskanie opinii odnośnie wartości ozna­czeń receptorów wymaga jeszcze wielu badań. Podkreślić należy, że badania wymagają nakładu kosztów i odpowiedniego wyposażenia labora-toriów (20, 50).

Określenie stężenia w osoczu mocznika i kreatyniny oraz oznaczenie klirensu kreatyniny poszerza wiadomości o stanie czynnościowym nerek. Badania te obowiązują również w kontroli leczenia. Oznaczenie w osoczu stężenia białka całkowitego i jego frakcji elektroforetycznych, podsta­wowych elektrolitów, zbadanie składu morfotycznego krwi obwodowej, dają dodatkowy element dla oceny stanu ogólnego chorego. Pewne zna­czenie posiadają również badania aktywności szeregu enzymów, pomocne przy określaniu zaawansowania procesu nowotworowego, istnienia prze­rzutów i uszkodzenia narządów miąższowych. Należy tutaj przede wszyst­kim fosfataza zasadowa, dehydrogenaza mleczanowa, aminotransferazy, aldolaza i gamma-glutamylotranspeptydaza. Oznaczenia te mogą być rów­nież pomocne w kontroli leczenia i jego efektywności, a także jako wykładniki ubocznego działania leku w trakcie chemioterapii (np. wzrost aktywności 7-GTP).

Wykonuje się badanie ogólne i bakteriologiczne moczu.

Przywiązuje sdę wagę do oznaczenia poziomu testosteronu w osoczu krwi, którego spadek jest wskaźnikiem efektywności leczenia antyan-drogenowego (50).

Wielu badaczy wiąże nadzieje wczesnego rozpoznania RS i możliwości monitorowania leczenia z oznaczeniem markerów nowotworowych (20, 28, 44, 46, 48, 70), a także oznaczeniem podstawowych kationów i pierwiast­ków śladowych w tkance stercza (47).

2. 3. Badanie radiograficzne rozpoczyna się od urografii. Jeżeli u chorego stwierdzimy najmniejsze cechy uszkodzenia czynności nerek wykonuje się urografię kroplową (infuzyjną). Liczbę zdjęć wykonanych po podaniu środka cieniującego można powiększyć, o ile stwierdzi się niedostateczne wydalanie środka cieniującego. Zawsze na zakończenie urografii wykonuje się zdjęcie pęcherza po oddaniu moczu. Pozwala to określić wielkość zalegania moczu wg wzoru.

Wykonuje się zdjęcie rtg płuc i kręgosłupa na którym można stwier­dzić ewentualne zmiany w kręgach, żebrach i w kościach miednicy. Ideałem byłoby scyntygraficzne badanie kośćca, a także Ultrasonografia i tomografia komputerowa miednicy mniejszej. Niestety w nielicznych ośrodkach znajduje się aparatura i odpowiednio przygotowana kadra, gwarantująca prawidłowy odczyt uzyskanych wyników. Stan węzłów chłonnych można z dużym prawdopodobieństwem określić za pomocą limfografia odstopowej.

2. 4. U każdego chorego z podejrzeniem o RS wykonuje się cysto­skopię, a jeszcze lepiej chromocystoskopię, która daje dodatkowy para­metr oceny wydolności nerek bez obciążenia chorego. Celem cystoskopii jest stwierdzenie stanu pęcherza i wykluczenie zmian, które świadczy-łyby o nacieku w okolicy szyi i trójkąta pęcherza, a więc przejściu nowotworu na pęcherz. Również przy wprowadzaniu cystoskopu można

250 J. Leńko Nr 4 ocenić stan cewki (sztywność, zwężenie). Stwierdzenie takich zmian świadczy również o przejściu nacieku poza torebkę stercza i jest pod­stawą do zakwalifikowania chorego do grupy klinicznej C.

2. 5. Metody rozpoznania mikroskopowego. Pewne i udokumento-wane rozpoznanie można postawić tylko w oparciu o identyfikację mi­kroskopową. Materiał do badania cytologicznego uzyskuje się drogą cien-koigłowego, przezodbytniczego nakłucia stercza igłą Franzena (PCI), na­tomiast do badania histopatologicznego drogą biopsji kroczowej (igłą Sil-vermana, Veenemy lub Tru-Cut), biopsji kroczowej otwartej, gruboigło­wej biopsji przezodbytniczej stercza i przezcewkowej elektroresekcji stercza (TUR).

Metoda poszukiwania komórek nowotworowych w wydzielinie stercza uzyskanej po masażu traci swych zwolenników. Komórki takie wykrywa się bardzo rzadko, a zawsze istnieje niebezpieczeństwo przedostania się ich do obiegu krwi nawet podczas delikatnie wykonanego masażu.

Cienkoigłowe, przezodbytnicze nakłucia stercza zyskuje coraz więcej zwolenników, ponieważ daje do 80,0% pewnych ? pozytywnych lub ne­gatywnych wyników ? już przy pierwszym pobraniu materiału. Oczy­wiście, że taki wysoki odsetek pewnych wyników można uzyskać tylko wtedy, kiedy urolog pobierający materiał i anatomopatolog dokonujący oceny posiadają odpowiednie przygotowanie techniczne i duże doświad­czenie (6, 10). Zaletą PCI jest fakt, że nie ma konieczności przygotowa­nia chorego do badania, można je wykonać nawet w warunkach ambu­latoryjnych (25), pozwala precyzyjnie dotrzeć do pojedynczego miejsca w sterczu i daje znikomy odsetek niegroźnych powikłań. Badanie można wielokrotnie powtarzać, jeżeli nie uzyska się od razu potwierdzenia lub wykluczenia obecności zmiany nowotworowej w sterczu (15, 43, 52).

Drugim powszechnie przyjętym sposobem uzyskiwania materiału, ale już do badania histopatologicznego, jest przezcewkowa elektroresekcja stercza (TUR). Metody tej nie stosuje się jako pierwszej i tylko w celu diagnostycznym. TUR wykonuje się, czasem jednocześnie z PCI, u cho­rego z całkowitym lub częściowym, znacznego stopnia zatrzymaniem mo­czu, z nasiloną dysurią lub całodobowym częstomoczem uniemożliwia­jącym prowadzenie w miarę normalnego życia. Wskazaniem do TUR może być również dwu- lub trzykrotnie negatywny wynik PCI, o ile objawy chorobowe i cechy stercza przy badaniu przez odbytnicę pozwa­lają rozpoznać klinicznie RS. TUR należy więc traktować jako zabieg diagnostyczno-leczniczy (19, 49, 51).

Konieczne jest potwierdzenie istnienia RS badaniem cytologicznym lub anatomopatologicznym przed rozpoczęciem leczenia, ponieważ 10,0? 15,0% RS nie różni się przy badaniu przez odbytnicę od gruczolaka, nie wykazując typowej twardości i guzowatości gruczołu, a choroby takie jak kamica, przewlekła gruźlica i przewlekłe zapalenie nieswoiste Ster­cza mogą imitować zmiany nowotworowe i prowadzić do mylnego rozpoznania RS. Wdrożenie leczenia chorego na RS w oczekiwaniu na wynik badania mikroskopowego dopuszczalne jest tylko wtedy, kiedy doświadczony urolog stwierdzi w sterczu typowe zmiany (stercz guzo­waty, nierówny, twardy) przy jednocześnie zwiększonej aktywności kwaśnej fosfatazy sterczowej w surowicy krwi. Oczywiście stwierdzenie naciekania miednicy mniejszej, trójkąta i szyi pęcherza lub przerzutów kostnych o typowym umiejscowieniu rozstrzyga wszelkie wątpliwości.

Pobranie wycinka jest również konieczne dla określenia tzw. gradingu (G) czyli stopnia zróżnicowania tkanki nowotworowej (17, 41). Rak stercza nie jest na ogól nowotworem jednolicie zróżnicowanym, wskutek czego w określeniu stopnia G anatomopatolog opiera sdę o ogniska naj­niższego zróżnicowania. Stopnie zróżnicowania są następujące:

G I ? rak wysokozróżnicowany,

G II ? rak Średniozróżnicowany,

G III ? rak niskozróżnicowany,

G IV ? rak anaplastyczny.

Stopień zróżnicowania, którego określenie wymaga dużej biegłości i doświadczenia, i co wykonują tylko nieliczne pracownie anatomopato-logiczne w Kraju, ma duże znaczenie w prognozowaniu i doborze me­tody leczenia.

Materiał do badania histopatologicznego można pobrać również grubo-igłowym nakłuciem stercza przez odbytnicę lub przez krocze, albo me­todą otwartą przez krocze, ale są to sposoby inwazyjne, obciążone du­żym odsetkiem błędu i częstymi, niebezpiecznymi powikłaniami.

2. 6. Badanie ultrasonograficzne (USG) stercza zyskuje coraz więcej zwolenników, a szczególnie wewnątrzodbytniczą metodą badania (13, 57). Można wykryć nawet drobne i pojedyncze ogniska nowotworowe w gru­czole, określić stopień naciekania torebki stercza i tkanek oraz narządów otaczających stercz. Aparatura do USG znacznie ułatwia pobieranie ma­teriału z ognisk podejrzanych o zmianę nowotworową i badanie to po­winno się w miarę możliwości szerzej stosować. Ale rozpoczęcie leczenia tylko w oparciu o rozpoznanie ultrasonograficzne bez potwierdzenia mi­kroskopowego jest niedopuszczalne.

2. 7. Tomografia komputerowa (TK), wymagająca kosztownej apa­ratury, a przede wszystkim doświadczonego w interpretacji uzyskanych obrazów radiologa, ma ograniczone zastosowanie w diagnostyce RS, cho­ciaż może ułatwić określenie stopnia zaawansowania guza i jego przej­ścia poza torebkę stercza i stan regionalnych węzłów chłonnych (24, 30).

2. 8. Limfografia odstopowa, wykonywana w wielu ośrodkach za­granicznych rutynowo, może dać informacje o regionalnych i odległych węzłach chłonnych. Niestety wykładnia zdjęć jest trudna i mało precy­zyjna i według piśmiennictwa interpretacja uzyskanych obrazów jest w 30,0?40,0% błędna (36, 58).

2. 9. Dla stwierdzenia ewentualnych przerzutów w kościach wy­konuje się u chorego z potwierdzonym mikroskopowo rozpoznaniem RS badanie izotopowe (scyntygrafia) lub rentgenowskie kośćca (35). Scyn­tygrafia pozwala wcześniej i dokładniej wykryć przerzuty nowotworowe niż radiografia konwencjonalna, niestety dostępna jest, jak dotąd, w nie­licznych ośrodkach w Kraju.

3.10. Dodatkowe, ciekawe dane o stanie ogólnym chorych na RS mogą dostarczyć badania immunologiczne (59).

4.0. Kliniczna kwalifikacja chorego. W oparciu o stan kliniczny, badanie przez odbytnicę, urografię, cystografię, cystoskopię, wyniki badań laboratoryjnych i biochemicznych, radio- lub scyntygrafię kośćca i ba­ danie mikroskopowe wycinków ze stercza, zalicza sdę chorego do jednej z grup klinicznych zaawansowania nowotworu. Jest to podstawą do wdrożenia optymalnej metody leczenia. Istnieje wiele systemów kwali­ fikacji, ale wszystkie opierają się zasadniczo o te same parametry oceny.

Najprostszą i najwygodniejszą dla klinicysty jest klasyfikacja Whitmore'a, przyjęta przez większość ośrodków zajmujących się rakiem stercza. Po­ nieważ jednak w użyciu są również inne systemy kwalifikacji, zestawiono w tabeli II najczęściej używane w porównaniu z grupami klinicz-nymi Whitmore'a.

Kwalifikacja chorego do jednej z czterech grup klinicznych w oparciu o osiągalne w każdym oddziale urologicznym kryteria całkowicie wy­starcza do podjęcia odpowiedniego leczenia.

W tabeli świadomie pominięto przy symbolach B, C i D oznaczenia ?1" i ,,2", występujące w niektórych klasyfikacjach, gdyż wymagają one wprowadzenia dodatkowych parametrów, których uzyskanie w na­szych warunkach jest trudne (np. limfografia odstopowa, Ultrasonografia przezodbytnicza stercza, badanie izotopowe kośćca, czy histopatologiczne oznaczenie stopnia zróżnicowania nowotworu).

3. 1. Plan leczenia podejmuje się w zespole urolog ? onkolog, którzy stale ze sobą współpracują (8, 34, 39, 69, 73). Uwzględniając omówione powyżej kryteria kwalifikacji do jednej z grup zaawansowania nowo-tworu należy zawsze brać pod uwagę indywidualne cechy chorego (wiek, stan psychiczny i fizyczny, warunki życiowe itp.).

3. 2. Metody leczenia.

3. 2. 0. Chemioterapia zyskuje coraz więcej zwolenników, gdyż wielu autorów i własne obserwacje wskazują na jej efektywność. Chemiotera­pia nowotworów datuje się od 1945 roku, kiedy to wprowadzono do le-czenia nowotworów układu limfatycznego nitrogranulogen (74).

Wszystkie cytostatyki, z wyjątkiem 1-asparaginy, hamującej wybiór­czo niektóre szczepy komórek białaczkowych, działają nieswoiście, szcze­gólnie na układ krwiotwórczy i nabłonek jelitowy, a więc mogą zadziałać toksycznie na tkanki poza strefą nowotworu. Wrażliwość tkanek na cy-tostatyki jest wprost proporcjonalna do jej aktywności proliferacyjnej. Komórka posiada następujące okresy proliferacji:

okres aktywnego podziału (faza M),

okres międzypodziałowy (faza G1, S, G2),

okres spoczynkowy (faza Go).

Symbol M oznacza fazę mitotyozną, symbol G1 fazę pomitotyczną,. symbol S fazę syntezy DNA, a symbol G2 fazę przedmitotyczną.

Planując chemioterapię należy zawsze rozważyć wstępne leczenie Ope­racyjne i napromienianie, gdyż bezpośrednia skuteczność jednorazowej dawki leku jest odwrotnie proporcjonalna do masy nowotworu. Celowe jest więc zmniejszenie masy guza. Ważnym elementem leczenia jest dobór odpowiedniego leku w zależności od fazy cyklu życiowego ko­mórki nowotworowej, gdyż tym sposobem można osiągnąć maksymalne działanie leku i minimalną toksyczność.

Cytostatyki dzieli się na pięć grup, opierając podział przede wszyst­kim o ich budowę chemiczną.

1.Wieloczynnościowe związki alkilujące. Zalicza się tutaj cytosta­ tyki z grupy nitrogranulogenu (allkeran ? MPL, chlorambucil ? CHL, cyklofosfamid ? CTX), estry kwasu sulfonowego (busulfan albo myle- ran ? BUS), etyloaminy (trójetylenomelamina ? TEM, trójetylonotio- fosforamid ? Thio-TEPA, TSPA) oraz związki alkilujące, pochodne ni- tromocznika.

2.Antymetabolity należą do różnych grup związków chemicznych.

Najczęściej stosuje się antagonistyczne związki kwasu foliowego (metho- trexat ? MTX), antagonistyczne związki puryn i piramidyn (5-fluroro- uracyl 5-FU, 6-merkaptopuryna 6-MP, 5-tioguanina 6-TG) i atrabinozyd cytozyny (aracytyna ? ARAC).

3.Antybiotyki, spośród których stosuje sdę najczęściej aktynomycy- nę D (daktynomycyna ? ACD), daunorubidomycynę (daunomycyna ? DRB, rubidomycyna ? DRB), adriamycynę (ADM), mifcomycynę C (MTC) i bleomycynę (BLM).

4.Grupa alkaloidów pochodzenia roślinnego do której należą związki uzyskane z barwnika (Vincea rosea) takie, jak winblastyna i vellban (VBL) oraz winkrystyna lub oncovin (VCR).

5.Do grupy ?Inne cytostatyki" należy prokarbazyna (natulan ? N), pochodne mocznika (hydroxyurea ? HU, karmustyna ? BCNU, lomu- styna ? CCNU, semustyna ? MCCNU), związki platyny (cisplatyna ? DDP) i dekarbazyna (DTIC).

Cytostatyki działają albo na wszystkie fazy cyklu podziału komórki (cyklospecyficzne) i należą tu przykładowo 5-FU, ACT, CTX, BCNU, MOL, albo na jedną tylko fazę podziału (fazospecyficzne) np. większość cytostatyków, szczególnie antymetabolity (ARAC, HU, MTX, MP) na fazę S, alkaloidy barwinka (VBL, VBR) na fazę M i ACT na fazę G1, lub też na wszystkie fazy podziału (G1, S, G2, M) i na komórki w fazie spoczynkowej (Go). Te ostatnie cytostatyki nazywamy cykloniespecyficz-nymi lub radioamimetycznyrni, gdyż działają podobnie jak promieniowa­nie jonizujące. Przykładem takiego leku może być nitrogranulogen (HN-2).

Cytostatyki z grupy alkilującej działają przez blokowanie grup che­micznych podatnych na alkilację dzięki ujemnemu ładunkowi elektrycz­nemu. W RS używa sdę je rzadko (np. CTX). Antymetabolity są toksycz­ne dla komórki w fazie aktywnej syntezy DNA (faza S). Działa tak, uży­wany w leczeniu RS, 5-FU i MTX. Antybiotyki przeciwnowotworowe blokują działanie kwasu nukleinowego i w RS nie znajdują szerszego zastosowania. Środki pochodzenia roślinnego są truciznami okresu wrze­ciona, zakłócając przebieg podziału. W RS stosuje się VBL i VCR. Dzia­łanie związków z grupy ?Inne cytostatyki" jest mało poznane, a w RS stosuje się czasem HU i BNCU.

Chorym na RS podaje się najczęściej 5-FU (grupa antymetabolitów, działa na fazę G1, S, G2, M) w dawce 500 lub 750 mg przez 5 dni, VBR (alkaloid, trucizna mitotyczna w fazie G1, S, M) w dawce 1 mg dożylnie 2 razy w tygodniu, MTX (antymetabolit, działa w fazie G1, S) po 25 mg 2 razy w tygodniu i CTX (środek alkilujący, działa w fazie M i blokuje fazę G2) w dawce 400 mg 1 raz w tygodniu.

Monochemioterapia. Podaje się rutynowo 5-fluorouracyl (5-FU) przez 5 kolejnych dni w dawce 500 lub 750 mg dziennie w zależności od wieku i stanu ogólnego chorego. Leczenie powtarza się co 4?8 tygodni o czym decyduje stan chorego, grupa klinicznego zaawansowania no-wotworu i uzyskiwany wynik leczenia oraz wyniki badań kontrolnych. Do monochemioterapii kwalifikuje sdę zasadniczo chorych powyżej 60 roku życia, chorych którzy źle znoszą polichemioterapię oraz w złym stanie ogólnym.

Polichemioterapię wdraża się u chorych w dobrym stanie ogólnym, poniżej 60 roku życia, z zachowaną pełną wydolnością nerek. Istnieją różne programy leczenia (41, 60). Klinika przyjęła program ?Westmin-ster" (tabela III).

Cykl leczenia jest 5-dndowy. Podaje się codziennie 5-FU w dawce 500 mg, endoxan, (CTX) w 1 i 5 dniu po 400 mg, methotrexat (MTX) w 1 i 4 dniu po 25 mg dożylnie i vinkrystnę (VCR) w 2 i 5 dniu po 1 mg. Cykl leczenia powtarza się co 4?8 tygodni, kierując się stanem chorego i wynikami badań kontrolnych.

U chorych zaplanowanych do teleradioterapii, stosuje się jeden lub dwa cykle chemioterapii, celem zmniejszenia masy guza. Istnieją jednak przeciwnicy takiego postępowania (8, 26, 63, 64, 69).

Nie ma ustalonego terminu zakończenia chemioterapii względnie ustalenia liczby cykli. Kierujemy sdę stanem chorego, cechami stercza, wynikami kontrolnej cystoskopii i urografii, wynikami badań analitycz­nych i biochemicznych, a przede wszystkim znikaniem lub nasilaniem się dolegliwości. Podczas prowadzenia leczenia chemicznego obowiązuje wykonanie prób wątrobowych, w tym badań enzymatycznych (AspAT, ALAT, LDH-1 i gamma-GTP). Po każdej serii chemioterapii bada sdę liczbę płytek i leukocytów w krwi. Spadek liczby płytek do około 100 000 i leukocytozy poniżej 3000 zmusza do przerwania leczenia do chwili powrotu tych wskaźników do normy.

3. 2. 1. Inne leki. U chorych w grupie klinicznej D, a czasami też w grupie C, gdy cytostatyki nie dają widocznego efektu stosuje się estracyt. Jest to związek sterydowy o działaniu alkilującym połączony z estrogenem. Wywiera działanie cytostatyczne na komórkę nowotwo­rową. Leczenie prowadzi się przez 10 lub 20 dni, podając codziennie 300 mg leku dożylnie. Cykle leczenia powtarza się, a w przerwach można podawać lek doustnie jako dawkę podtrzymującą (8, 31, 33).

3. 2. 2. Hormonoterapia ma na celu eliminację działania testosteronu, gdyż RS jest nowotworem hormonozależnym (1, 27, 68, 72). Panuje obec­nie pogląd, że hormonterapia może być uzasadniona u chorych na RS w grupie klinicznej A i B i u chorych grupy C i D opornych na inne metody leczenia (4). Jeżeli w czasie podawania leków hormonalnych wystąpi pogorszenie wtedy należy przejść na chemio- lub teleradiote-rapię. Nie stosuje się obecnie tzw. ?leczenia uderzeniowego", a więc podania w krótkim okresie dużych dawek estrogenów. Nie utrzymał sdę pogląd o bardzo dobrym działaniu dwufosforanu stilbestrolu (honvan, fostrolin). Wielu autorów uważa, że leczenie hormonalne należy łączyć z podawaniem bromokryptyny (efekt antyprolaktynowy ? 32, 49). Do­brym i wygodnym preparatem jest estradurin (polimer estru kwasu fosforowego połączony z estradiolem), którego działanie utrzymuje się przez 3?4 tygodnie. Działa on hamująco na czynność przysadki. Lek podaje sdę pierwsze dwa razy po 80 mg, a następnie co 4 tygodnie po 40 mg. Ponieważ często łączy się chemioterapię z podawaniem leków hormonalnych, koreluje się estradurin z cyklami chemioterapii. Zesta­wienie najczęściej stosowanych preparatów oraz ich działanie, dawki i wskazania zebrano w tabeli IV. Należy również wspomnieć o zwolen­nikach usuwania lub blokowania nadnerczy i przysadki mózgowej (12, 45.)

3. 2. 3. Teleradioterapia. Skuteczne leczenie raka stercza energią promienną łączy się z wprowadzeniem jako źródła promieniowania tele­gammaterapii i przyspieszaczy liniowych, a ostatnio terapii neutrono- wej (2, 14, 16, 37, 54, 61).

Można zastosować leczenie radykalne lub Paliatywne. Leczenie ra­dykalne prowadzi się u chorego z RS ograniczonym do przestrzeni miednicy mniejszej, a więc u chorych grupy A i B, wyjątkowo C, gdy nie ma rozległego nacieku cewki, pęcherzyków nasiennych, pęche­rza lub odbytnicy, w wieku do 70 lat, w dobrym stanie ogólnym, z wy­dolnymi nerkami. Wielkość pola napromieniania określa sdę przy pomocy symulatora z kontrastem jodowym w pęcherzu i papką barytową w1 odbytnicy (symulacja rentgenowska z podwójnym kontrastem). Te­rapię megawoltową stosuje się z czterech pól wlotowych ? dwóch przeciwstawnych przednich i tylnych. Wielkość pól zależy od zasięgu nowotworu. Górna granica pól winna przechodzić przez przestrzeń mię-dzykręgową L4?L5, a dolna przez dolną powierzchnię guzów kulszo­wych (66). Dawka promieniowania wynosi 5000 radów (50 Gy) w 25 frakcjach w ciągu 5 tygodni (TD = 5000/25/5). Następnie napromienia sdę dodatkowo sam stercz i węzły chłonne biodrowe, szczególnie gdy znajdują się w nich przerzuty, dawką 2000 radów (20 Gy) w 10 frak­cjach w ciągu 2 tygodni (TD = 2000/10/2).

Leczenie Paliatywne miejscowe. Chorzy otrzymują terapię megawol­tową z dwóch przeciwstawnych pól przednich i tylnych, obejmujących obszar stwierdzonego nacieku nowotworowego, ograniczonego do mied­nicy mniejszej. Do leczenia paliatywnego kwalifikuje się chorych w gor­szym stanie ogólnym, powyżej 70 roku życia, ale z wydolnymi nerkami. Dawka promieniowania wynosi 2000 radów (20 Gy) w 5 frakcjach w ciągu 5 kolejnych dni (TD = 2000/5/5). Jeżeli wystąpi poprawa le­czenie można powtórzyć po 4?6 tygodniach, stosując te same wa­runki. Można również zastosować leczenie Paliatywne pojedynczych przerzutów kostnych, które grożą samoistnym złamaniem kości podporo­wych lub powodują uporczywe bóle. Dawka jest wtedy jednorazowa i wynosi 1400?1600 radów (14?16 Gy). Wielu autorów uważa, że tera­pię paliatywną należy łączyć z chemio- i hormonoterapią (22, 66).

Stopień zróżnicowania tkanki nowotworowej ma wpływ na dobór me­tody leczenia, gdyż rak niskozróźnicowany (G III i G IV) jest promie-niowrażliwy i kwalifikuje się do telegammaterapii.

Napromieniowanie tzw. od wewnątrz chorego na RS można przepro­wadzić izotopem złota Au-198 lub jodu 1-125. Okres połowicznego roz­padu 1-125 wynosi 60 dni i daje promieniowanie gamma o małej ener­gii. Dlatego do tego sposobu leczenia kwalifikuje się chorych grupy kli­nicznej B, bez zmian w regionalnych węzłach chłonnych i bez przerzu­tów w węzłach odległych. Igły, zawierające izotop wkłuwa się do stercza odsłoniętego z dostępu pozałonowego, podobnie jak w adenomektomii metodą Millina (21, 65).

Teleradioterapia kryje w sobie niebezpieczeństwo uszkodzenia pę-cherza i odbytnicy.

3. 2. 4. Leczenie operacyjne. Zasadą radykalnego leczenia operacyj­nego jest usunięcie pierwotnego ogniska nowotworowego i regionalnych węzłów chłonnych. U chorego na RS należałoby więc usunąć stercz wraz z torebką oraz pęcherzyki nasienne i lokoregionane węzły chłonne (5, 23). Do prostatektomii kwalifikują się zasadniczo chorzy grupy B, o ile nie zgłoszą się zbyt późno, gdyż wtedy pod znakiem zapytania stoi radykal­ność, bądź co bądź bardzo ciężkiej operacji, obarczonej dużym odsetkiem powikłań praktycznie nieuleczalnych, takich jak nietrzymanie moczu, zwężenie cewki i przetoki moczowe. Biorąc pod uwagę realną możliwość uzyskania całkowitej poprawy u chorych tej grupy po prawidłowej i odpowiednio długiej teleradioterapii i chemioterapii, wskazania do ra­dykalnej prostatektomii stawia się obecnie bardzo ostrożnie i po głę­bokiej analizie stanu chorego i wyników wszystkich uzyskanych badań.

Stercz można usunąć w całości drogą kroczową (prostatectomia totalis perinealis) lub drogą załonową (prostatectomia totalis retropubica). Po­nieważ założeniem radykalności jest również usunięcie węzłów chłonnych, przynajmniej w obszarze miednicy mniejszej, a więc poniżej rozwidlenia tętnicy biodrowej wspólnej, dostęp załonowy jest bardziej uzasadniony. Operując z dostępu kroczowego musi się usuwać węzły chłonne z do­datkowego cięcia brzusznego. I jeżeli znajdzie się w nich przerzuty to wtedy wcześniej wykonana prostatektomia kroczowa traci sens, gdyż nie ma już mowy o radykalności operacji.

Paliatywnym leczeniem chorych na RS jest przezcewkowa resekcja stercza (3). Pierwszym, podstawowym wskazaniem jest konieczność usu­nięcia przeszkody w oddawaniu moczu u chorego z całkowitym lub czę­ściowym zatrzymaniem moczu i z uporczywym, całodobowym częstomo-czem. Drugim wskazaniem będzie konieczność pobrania do badania hi­stopatologicznego wycinków ze stercza, kiedy powtarzane badania cyto­logiczne nie pozwalają na postawienie pewnego rozpoznania. Łączenie obu tych metod podnosi efektywność rozpoznania mikroskopowego do około 85,0% u chorych w grupie klinicznej C i do 100,0% w grupie kli­nicznej D (40). Wreszcie trzecim wskazaniem będzie zmniejszenie masy guza przed planowanym rozpoczęciem chemioterapii lub teleradioterapii.

Kriochirurgia stercza datuje się na początek lat siedemdziesiątych (Cooper ? 1961 i Soanesy-Gondewy ? 1964). Celem jej jest jak najszer­sze zniszczenie tkanki nowotworowej przez oziębienie jej ciekłym azo-tem do temperatury pomiędzy ? 160°C a ? 190°C przez około 5 minut. Zamrożenie stercza można dokonać albo metodą przezcewkową, wpro-wadzając do cewki sterczowej specjalny metalowy zgłębnik, ograniczający działanie ciekłego azotu i zamrożenie tylko otoczenia cewki sterczowej,, a więc poniżej zwieracza zewnętrznego, albo tzw. metodą otwartą po odsłonięciu przez krocze tylnej powierzchni stercza i wkłucie do tkanki stercza sondy zamrażającej. Metoda otwarta jest bardziej precyzyjna i bezpieczniejsza gdyż zabieg wykonuje się pod kontrolą wzroku. Po ope­racji pozostawia się w pęcherzu cewnik na stałe przez około 14 dni.

Coraz częściej podkreśla się, że kriochirurgia stercza nie tylko niszczy na dużej przestrzeni tkankę nowotworową, lecz także wpływa na wzrost immunoreaktywności ustroju w stosunku do tkanki nowotworowej ster­cza. U chorego z zatrzymaniem moczu lub utrudnieniem oddawania mo­czu powraca swobodne oddawanie moczu {8, 9, 19, 26, 63, 64).

Odrębnym zagadnieniem chirurgii RS jest konieczność odprowadze­nia moczu u chorego, u którego z powodu nacieku nowotworowego szyi i trójkąta pęcherza oraz ujść moczowodów rozwija sdę zastój w górnych drogach moczowych. Są to z reguły chorzy grupy klinicznej D, rzadziej grupy C. U chorego narastają objawy mocznicy. Musi się wtedy podjąć decyzję operowania, gdyż chory na RS nie może zginąć z powodu bez­moczu mechanicznego. Jeżeli jest to tylko możliwe ? zdrowa ściana pęcherza, brak objawów utrudnionego oddawania moczu, objęcie nacie­kiem tylko ujść moczowodowych ? można ograniczyć się do przeszcze­pienia moczowodów do górno-bocznej ściany pęcherza (ureteroneocysto-stomia). Można też jednocześnie wykonać przezcewkową elektroresekcję stercza, ażeby poprawić oddawanie moczu (49).

Czasami jednak zachodzi konieczność ponadpęcherzowego odprowa­dzenia moczu przez przetokę moczowodowo-skórną lub przetokę nerkową (nephrostomia circularis), gdyż zespolenie moczowodowe-jelitowe nie wchodzi w rachubę.

Bardzo trudnym i kontrowersyjnym zagadnieniem jest wytrzebienie. Zapatrywania się skrajnie rozbieżne i zasadniczo należałoby operować chorych grupy klinicznej D, szczególnie gdy planuje się długotrwałą hormonoterapię, a podawanie bromokryptyny nie powoduje znacznego obni­żenia stężenia testosteronu w surowicy krwi. Biorąc pod uwagę niezgod­ność poglądów podajemy postępowanie wdrożone w naszej Klinice i uzgodnione z Instytutem Onkologii.

Wytrzebienie wykonujemy u chorych poniżej 55?60 lat o ile tele-radioterapia, chemioterapia i hormonoterapia nie dały wymaganego efektu leczniczego. Odnosi się to do chorych w grupie klinicznego za­awansowania A, B i C. U chorych w grupie klinicznej D, u których chemioterapia i hormonoterapia jest nieskuteczna, dopuszczamy wytrze­bienie poniżej podanej granicy wieku.

Nigdy nie rozpoczynamy leczenia od wytrzebienia i traktujemy je jako czynnik wspomagający inne metody, szczególnie gdy są one mało skuteczne. Okres obserwacji chorego i wyczekiwania na decyzję opero­wania jest tym krótszy im wyższy jest stopień zaawansowania klinicz­nego nowotworu. U wszystkich chorych, u których wykonaliśmy wytrze­bienie stwierdzano badaniem histopatologicznym usuniętego miąższu cał­kowity zanik elementów hormonotwórczych jądra, co uzasadnia również nasze ostrożne podejście do wczesnego, a nawet wstępnego wytrzebienia. Wytrzebienie wykonujemy zawsze metodą podtorebkową. Chorzy, szcze­gólnie w wieku poniżej 60 lat, bardzo niechętnie wyrażają zgodę na wytrzebienie. Jednym z argumentów lekarza winien być fakt, że wy­trzebienie nie zawsze prowadzi do impotencji, ale efektywna hormonote­rapia, ograniczająca się praktyczne do estrogenoterapii połączonej często z podawaniem bromokryptyny (inhibitor prolaktyny), zawsze powoduje impotencję. Miernikiem skuteczności wytrzebienia będzie poprawa odda­wania moczu, ustąpienie dysurii, zmniejszenie się zalegania moczu i za­stoju w górnych drogach moczowych, cofanie się typowych zmian w ster-czu, zmniejszenie się stercza, o ile był powiększony, złagodzenie dolegli­wości spowodowanych przerzutem, spadek aktywności fosfatazy kwaśnej i zasadowej, przyrost masy ciała i poprawa stanu ogólnego chorego.

4. 0. Schemat leczenia chorych w poszczególnych grupach zaawanso­wania klinicznego. Podane zasady leczenia chorych na RS wypracowano w Klinice Urologii, która od 5 lat prowadzi badania nad optymalizacją wczesnego rozpoznania i leczenia chorych na RS w ramach programu rządowego PR-6. Analizowano wszystkie podawane w piśmiennictwie systemy z uwzględnieniem zastosowania najskuteczniejszych metod roz­poznawania i leczenia dostępnych w warunkach polskich. Doświadczenie własne oparto o grupę, liczącą ponad 200 chorych na RS. Część chorych stanowiło grupę pilotową i obecnie w stałej kontroli i leczeniu pozostaje 140 chorych.

Grupa A. W postępowaniu z chorymi tej grupy istnieje bardzo duża rozbieżność. Część urologów uważa, że chorych tych należy obserwować, w stałych określonych terminach badań i nie leczyć. Inni stoją jednak na stanowisku, że takie postępowanie jest nieuzasadnione, że naraża cho­rego na niebezpieczeństwo nagłego uaktywnienia się nieleczonej zmiany nowotworowej i że tych chorych należy jednak leczyć. Takie zapatry­wanie uważamy za słuszne i naszym chorym, z reguły po adenomekto­mii i wyjątkowo po TUR, podajemy jedną lub dwie serie mono- lub polichemioterapii skojarzoną z hormonoterapią. Przy dwóch seriach che­mioterapii, prowadzonych w odstępie 4 tygodni, podaje się po 80 mg estradurin, a następnie już po 40 mg również co 4 tygodnie.

Niektórych chorych kwalifikuje się od razu do teleradioterapii. Są to chorzy, u których badanie histopatologiczne wykazało wieloogniskowy wzrost nowotworu lub niski stopień zróżnicowania (G III i G IV). Na­promieniani chorzy otrzymują również co 4 tygodnie 40 mg estradurin. Gdy zgłaszają się do zastrzyku bada się ich przez odbytnicę, a co 6 mie­sięcy przechodzą pełny cykl badania kontrolnego.

Grupa B. Zdecydowana większość tych chorych nie kwalifkuje się do radykalnej prostatektomii, kwalifikuje sdę natomiast do radykalnej teleradioterapii (TD = 5000/25/5). Po jej zakończeniu rozpoczyna się dłu­gotrwałą chemioterapię skojarzoną z hormonoterapią (estradurin). Cykle chemioterapii powtarza się co 4?8 tygodni, natomiast estradurin podaje się zawsze w dawce 40 mg, poczynając od trzeciego cyklu, co 4 tygodnie. Chorych hospitalizuje się do każdego cyklu chemioterapii i wykonuje wtedy pełny zakres badań kontrolnych, o które opiera się ocenę stanu ogólnego i miejscowego chorego. To z kolei decyduje o dalszym postę­powaniu leczniczym.

Grupa C. U chorych tej grupy zachodzi bardzo często konieczność wykonania TUR. Wskazaniem jest całkowite lub częściowe, znacznego stopnia zatrzymanie moczu, nasilona dysuria i męczący, całodobowy czę­stomocz. TUR uwalnia więc chorego od dotkliwych i niebezpiecznych dolegliwości. Rozpoczyna się chemio- i hormonoterapią według ustalo­nego schematu w cyklach 4-tygodniowych. W ten sposób kojarzy się w czasie chemioterapię z hormonoterapią.

U chorych grupy klinicznej C stosuje się również teleradioterapię pa­liatywną (TD = 2000/5/5), ale po dwóch lub trzech cyklach chemioterapii indukującej. Teleradioterapię można w wyjątkowych sytuacjach powtó­rzyć. Po zakończeniu napromieniania nadal prowadzi się chemioterapię skojarzoną z podawaniem estradurin w cyklach 4 tygodniowych. Badania kontrolne powtarza się co 8?12 tygodni.

U chorych tej grupy może już wyłonić się zagadnienie wskazań do wytrzebienia lub do zastosowania hormonoterapii wraz z podaniem bro­mokryptyny. Wytrzebienie jest dla chorego mniejszym złem, gdyż estro-genoterapia uszkadza wątrobę, daje efekt feminizacji i zespół ?bolesnych sutków", zwiększa niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań ze strony układu krążenia i zawsze może spowodować rozwój raka sutka.

Grupa D. Prawie u wszystkich chorych tej grupy wykonuje się TUR z powodu zatrzymania lub znacznego zalegania moczu. Odzyskanie moż­liwości swobodnego oddawania moczu co 3?4 godziny poprawia zdecy­dowanie stan psychiczny chorego, który odzyskuje wiarę w skuteczność leczenia i może prowadzić w miarę normalne życie z możliwością przy­najmniej 4 godzinnego, spokojnego snu. Podstawą leczenia jest mono- lub poiichemioterapia skojarzona z hormonoterapią. Teleradioterapię stosuje się tylko na przerzuty kostne (TD = 1400?1600/1/1). Wskazaniem do napromieniania są uporczywe bóle kostne, bóle nerwopochodne z powodu ucisku przerzutów na nerwy lub groźba patologicznego złamania kości podporowych. Po teleradioterapii bóle często ustępują, a przerzut może przejść w stan latencji.

U chorych grupy D najczęściej stosuje sdę wytrzebienie, estrogenote-rapię z jednoczesnym podaniem bromokryptyny, albo długotrwałe lecze­nie estracytem. Kiedy naciek nowotworowy obejmie ujścia moczowodów trzeba u tych chorych zastosować Ponadpęcherzowe odprowadzenie mo­czu.

1. 1. Altwein J. E., Jacobi G. H.: Hormonotherapie des Prostatakarcinoms, Der
2. Urologe ?A", 1980, 19, 6, 350. ? 2. Ammon J., Karstens J. H., Rathert P.: Urolo­
3. gische Onkologie. Raddologische Diagnostik und Strahlentherapie. Springer, Berlin,
4. Heidelberg, New-York, 1981, 1933. ? 3. Bartsch G., Hohlbrugger G., Mikuz G., Mar­
5. berger H.: Transurethral resection in prostatic carcinoma. A cause of accellerated
6. metastatic growth. Urology, 1983, 1, 1, 36. ? 4. Benson R. C, Wear J. B., Gill G. M.:
7. Treatment of stage D hormone ? resistant carcinoma of prostate with estra-
8. mustine phosphate. J. Urol., 1979, 121, 4, 451. ? 5. Bhatti R., Ray P., Ablin R.,
9. Shaw M., Ordonez C, Talluri K., Guinam P.: Effect of radical prostatectomy of
10. cell mediatet immunity in prostate cancer. XIXe Congres de la Societe Inter­
11. nationale d'Urologie. Procedings, Grou-Radenez-Joly, Paris, 1984, 144. ? 6. Bialik
12. W. W., Lewicki E. O.: Cytologia diagnostis of prostatic cancer. Woprosy Onkologii,
13. 1978, 24, 86. ? 7. Blacklock A. R. E.: Testicular metastasis from carcinoma of the
14. prostate. Br. J. Urol., 1984, 56, 2. ? 8. Boon A. V.: Protocollo di trattamento per
15. il carcinoma prostatico, Urologia, 1977, XLIV, VI, 762. ? 9. Brosig B.: Prostata-
16. karcinoma, Editorial. Der Urologe ?A", 1980, 19, 6, 323. ? 10. Catalona W. J.: Yield
17. from routine prostatic needle biopsy in patients more than 50 years old referred
18. for urologic evaluation: Preliminary report. J. Urol., 1980, 124, 6, 844.
19. 11. Catalona W. J., Scott W. W.: Carcinoma of the prostate: A review. J. Urol.,
20. 1978, 119, 1, 1. ? 12. Chazanow W. G.: Gipofizektamija w kompleksnom leczenije
21. raka predstatielnoj żełezy. Urol. Nefroł., 1981, 4, 68. ? 13. Cohen J. M., Resnick
22. M. L: The use of transrectal ultrasonography in the diagnosis of stage A pro­
23. static cancer. Urology, 1983, 1, 1, 8. ? 14. Cupps R. E., Utz D. C, Fleming T. R.,
24. Carson C. C, Zincke H., Mayers R. P.: Definitive radiation therapy for prostatic
25. carcinoma: Mayo clinic experience. J. Urol., 1980, 124, 6, 855. ? 15. Durkee Ch. T.:
26. Clostridda sepsis following transperineal needle biopsy of the prostate. J. Urol.,
27. 1981, 125, 5, 752. ? 16. Epstein L. M., Steward B. H., Antunez A. R., Hewitt C. B.,
28. Straffon R. A., Montague D. K., Dhaliwal R. S., Jelden G.: Half and total body
29. radiation for carcinoma of the prostate. J. Urol., 1979, 122, 3, 330. ? 17. Fair W. R.,
30. Kadmon D.: Carcinoma of prostate: Diagnosis and staging. Current status and fu­
31. ture prospects. Urology, 1983, 1, 1, 3. ? 18. Fergusson J. D.: Cancer of the pro­
32. state. Brit. med. J., 1970, 4, 475. ? 19. Feustel A.: Moderne Entwickelungen auf
33. dem Gebiet der Diagnostik und Therapie der Prostatakarzinoms. Z. Urol. Nephrol.,
34. 1981, 74, 7, 549. ? 20. Fischer D. R., Gevers W., Bressel M.: Mdglichkeiten fur
35. die Rezeptorenbestimmung beim Adenom- und Carcinoma der Prostata. Der Uro­
36. loge ?A", 1980, 16, 6, 326.
37. 21. Fowler E.Jr., Berzell W., Hilaris B. S., Whitmore W.F.Jr.: Complications of 125Iodine implantation and pelvic lymphadenectomy in treatment of prostatic cancer. J. Urol., 121, 4, 447. ? 22. Franke H. D., Hess A., Langendorff G., Bor-chers H. D.: Die kombinierte Bechandlung der Prostata-Carcinoms in Stadium C mit Megavoltstrahlung und schnellen Neutronem (DT, 14 MeV). Der Urologe ?A" 1980, 19, 6, 341. ? 23. Freiha F. S., Pistenma D. A., Bagshaw M. A.: Pelvic lympha­denectomy for staging prostatic carcinoma: Is it always necessery? J. Urol., 1979, 122, 2, 176. ? 24. Gabunija R. I., Molczanow G. W., Merkle K.: Kompiuternaja to-mografija w diagnostikie opuchołej predstatielnoj żełezy. Uroł. Nefroł., 1981, 3, 6. ?
38. 25.Gojchberg M. I., Klimienko I. A.: Diesiatiletruij opyt transrektalnoj punkcjonnoj
39. błopsii predstatielnoj żełezy w ambulatornych usłowijach. Urol., Nefroł., 1981, 2, 42. ?
40. 26.Gorski J.: Bericht uber das ?First International Symposiutm on Prostatic Cancer".
41. Z. Urol. Nephrol., 1981, 74, 1, 69. ? 27. Górski J., Bohm W. D.: Kelly L. U.: Aspekte
42. zur Hormonotherapde des Prostatakarcinoms. Z. Urol. Nephrol., 1981, 74, 9, 635. ?
43. 28. Hali R. R.: Carcinoembryonic antigen and urological carcinoma (CEA). Br. J.
44. Urol., 1980, 52, 2, 166. ? 29. Hafez E. S. E., Spring-Mills E.: Prostatic carcinoma,
45. biology and diagnosis, Martinus Nijhoff, Hague, Boston, London, 1981. ? 30. Ha-
46. rada T.: Computed tomography and ułtrasonograiphy In prostatic cancer. XIXe
47. Congres de la Societe Internationale d'Urologie. Proceedings. Grou-Radenez-Joly,
48. Paris, 1984, 153.
49. 31. Hofmann W.: Grundlagen der Konservativ-medikamentosen Behandlung der Prostatakarzinoms. Z. Urol. Nephrol., 1981, 74, 9, 697. ? 32. Jacob G. H., Sinter-hauf K., Kurth K. H., Altwein J. E.: Bromocriptine and prostatic carcinoma: Plasma kineties production and tissue uptake of 3H tastosterone in vivo J. Urol., 1978, 119, 2, 240. ? 33. Jones M. A., Williams G.: The non-hormone chemotherapy of prostatic cancer. Br. J. Urol., 1980, 52, 2, 127. ? 34. Kan D. W., Dunajewski Ja. L.: Leczenije bolnych rakom predstatielnoj żełezy. Uroł. Nefroł., 1981, 4, 29. ? 35. Ka-
50. 262 J. Leńko Nr 4
51. wamura T., Yokoyama M.\ Serial bonę scintigraiphy in metastatic cancer of pro­state. XIXe Congres de la Soci&te Internationale d'Urologie. Proceediings, Grou-Ra-denes-Joly, Paris, 1984, 151. ? 36. Khan O., Pearse E., Bowley N., Williams G., Kraun T.: Combined bipedał lymphoangiography. CT scanniing and tranisabdaminal lymphonode aspiration cytology for node staging in carcinoma of the prostate. Br. J. Urol, 1983, 55, 5, 538. ? 37. Kiesling V. J., Mc Aninch J. W., Goebel J. L., Agee R. E.: External beam radiotheiraipy for adenocarcinoma of prostate: Clinical fellowup. J. Urol., 1980, 124, 6, 851. ? 38. Kisbenedeg L., Pajor L., Balogh F.: Wlentigkeit des rektalen Testbefundes bei der Diagnostik des Prostatacarcinomis. Der Urologe ?A", 1980, 19, 6, 324. ? 39. Klosterhalfen H., Altenar E., Frankę D. H.: Das Pro-statakareiinom. Patbologie, Diagnostik, Therapie, Thieme, Stuttgart, New York.
52. 1982. ? 40. Kooper B., Dhom G., Konrad G., Schweiger R., Mast G., Alloussi Sch.,
53. Ziegler M.: Staging of incidental carcinoma of the prostate by diagnostic secondary
54. transurethral resection. XIXe Congres de la Societe Internationale d'Utrologie. Pro-
55. ceedings, Grou-Radenez-Joly, Paris, 1984, 144.
56. 41. Kramer S. A., Spahr J., Brender Ch. B., Glenn J. E., Paulson D. E.: Experience with Gleason's histopathological grading in prostatic cancer. J. Urol., 1980, 124, 2, 233. ? 42. Lachand A. T., Garcia-Girald E., Auvert J., Juraschek F., Mennecier D., Pallangie T., Moustafa T.: Seąuential polychemotherapy for advanced prostatic car­cinoma. A preliminary cooperative study on 30 patients. Europ. Urol., 1979, 5, 4, 250. ? 43. Leńko J., Bugajski A., Augustyn M.: Przezodbytniczą biopsja ciehkoigło-wa w diagnostyce raka stercza. Urol. Pol., 1983, XXXVI, 4, 269. ? 44. Leńko J., Kulpa J., Stefański W., Marczyńska A.: Serum carcinoembryonic antigen (CEA) and prostatic phosphatase by radioimmunoassay (P.A.P-RIA) in patients with pro­static cancer. Urolośki Archiv, 1983, 21, Jui., 27. ? 45. Łopatkin N. A., Chasanow W. G.: Protonnoje obłuczenije gipofiza w komipleksnom leozenije bolnych ratkom predstatielnoj żełezy. Urol. Nefroł., 1984, 2, 3. ? 46. Marczyńska A., Kulpa J., Adam-czyk B., Leńko J.: Fosfataiza kwaśna surowicy krwi oznaczana metodą radioimmu-nochemiczną (P.A.P. ? RIA); ocena wartości diagnostycznej u chorych na raka stercza. Przeg. Lek., 1982, 39, 8, 573. ? 47. Marczyńska A., Kulpa J., Leńko J-: The concentration of zinc in relation to fundamental elernents in diiseased human prostates. Intern. Urol. Nephrol., 1983, XV, 3, 257. ? 48. Marczyńska A., Kulpa X, Leńko J., Stefański W.: Antygen karcinoembrionalny (CEA) osocza w konfrontacji z kwaśną fosfatazą sterczową (P. A. P. ? RIA) u chorych na nowotwory stercza. Urol. Pol., 1983, XXXVI, 3, 195. ? 49. Mazurek L.: Nowotwory złośliwe stercza, w książce: J. Zieliński ? Onkologia kliniczna, PZWL, Warszawa, 1980, 197. ? 50. Murphy G. P., Sandberg A. A.: Prostate cancer and hormone receptors, Alan R. Liss, New York, 1979.
57. 51. 0'Donoghue E. P. N., Pugh R. C. B.: Early diagnosis of prostatic carcinoma: The role of transurethral resection. Br. J. Urol., 1977, 49, 705. ? 52. Olszewski W., Woyke H., Musialowicz B., Mazurek R., Zajączkowski T.: Cytodiagnostyika aspira­cyjna rak stercza. Urol. Pol., 1980, 33, 3, 195. ? 53. Piasecki Z., Chlap Z.: Prostata-karzinommetastasierung zum Penis. Urologia, 1983, III, 640. ? 54. Pilepich M. V., Perez C. A., Bauer W.: Prognostic parameters in radiotheraipeutic management of localized carcinoma of the prostata. J. Urol., 1980, 124, 4, 485. ? 55. Puigvert A.: Metastases of the prostatic cancer in the epididymis. Europ. Urol, 1978, 4, 3, 220. ? 56. Regato del J. A., Spjut H. J.: Cancer, C. V. Mosby, St. Luis, 1977, 653. ? 57. Resnick M. I., Willard J. W., Boyce W. H.: Transrectal ultarasonography in the evaluation of patients with prostatic cancer. J. Urol., 1980, 124, 4, 482. ? 58. Roefc-stroh H., Hasselbacher K.: Symposium iiber ?Diagnostik und Therapie des Prostata-karzinoms". Z. Urol. Nephrol., 1979, 72, 3, 212. ? 59. Romics J., Teher J., Hor-vath J.: Immunological studies of patients with tumor of the prostate and bladder. Int. Urol. Nephrol, 1983, 15, 4, 334. ? 60. Schmidt J. D., Scott W. W., Gibbons R. P., Johnson D. E., Prout G. R. Jr., Loening S. A., Solovay M. S., Kerdion J., Pontes J. E., Slach H. H., Murphy G. P.: Chemotherapy programs of the National Pro­static Cancer Project (NPCP). Cancea:, 1980, 45, Suppl, 7, 1937.
58. 61. Schnorr D., Kelly L. M., Guddat H. M., Schuber J., Górski J? Short J., Man S., Wehnert J.: Hochvolttherapie des Prastatakarzinams. Z. Urol. Nephrol,
59. 1983, 76, 12, 753. ? 62. Schubert J., Górski J.: Zum Komplex der individualisierten
60. Prostatakarzinomdiagnostik und Therapie. Z. Urol. Nephrol, 1981, 74, 6, 437. ?
61. 27.Seminars in Urology, Prostate cancer: current concepts and controversies.
62. Part I. Editor: Darracott Vaughan E. Jr., Grune-Stratton, New-York, 1983, I. 3. ?
63. 28.Seminars in Urology, Prostate cancer: current concepts and controversies.
64. Paitr. II. Editor: Darracott Vaughan E. Jr., Grune-Stratton, New-York, 1983, I, 4. ?
65. 29.Shipley W. U., Kopelson G., Novach D. H., Ling C. C, Dretler S. P., Prout G. R. Jr.-. Preoperative irradiation, lymphodenectomy and 12Modine implant for pa­tients with localized prostatic carcinoma: A correlation of implant dosimetry with clinical results. J. Urol., 1980, 124, 5, 639. ? 66. Skołyszewski J.: Radioterapia uro­logiczna ? status praesens i perspektywy rozwoju. Urol. Pol., 1984, XXXVII, 2, 77. ? 67. Smedley H. M., Sinnott M., Freedmen L. S., Macaskill P., Naylor C. P. E., Pillers E. M. K.: Age and survival in prostatic carcinoma. Br. J. Urol., 1983, 55, 5, 529. ? 68. Steg A., Benoit G.: Etude comperative de fortes doses d'oestra-diol 17B adminlistrees par voie percutanee et d'orchidectomie bilateral dans le traitement du cancer de la prostate. XIXe Congres de la Societe Internationale d'Urologie. Proceedings, Grou-Radenez-Joly, Paris, 1984, 148. ? 69. Swiridowa T. W., Dunczik W. N., Mardynckij Ja. S., Kodikowa Ł. B.: Kornpleksnoje leozenije bolnych rakom predstatielnij żełezy. Urol. Nefroł., 1984, 2, 9. ? 70. Tsann Ming Chu: Anti­gen markers in diagnosis of prostate cancer. Prostatic Cancer Newsletter, 1981, 8, 3, 3.
66. 71. Turowska B., Leńko J., Turowski G.: Blood groups serum, proteins and enzymes in patients with carcinoma of the prostate. Acta Med. Pol., 1982, 23, 1?2, 105. ? 72. Wenderoth V. K., Jacobi G. H.: Gonadotropin-releasing hormone analo-gues for palliation of carcinoma of the prostate. A new approach to the clinical concept. Urology, 1983, 1, 1, 40. ? 73. Whitehead E. D.: Management of prostate car­cinoma, N. Y. State J. Med., 1981, 81, 1485, 85. ? 74. Jahoda A.: Chemotherapy of renal, urothelial tract and prostatic cancer, w książce Greenspan E. M.: Clinical Interpretation and Practice of Cancer Chemotherapy, Raven Press, New York, 1982, 301.